右美托咪定在行唇腭裂修复术儿童中的疗效：一项系统综述和meta分析

研究选择

共确定了63项潜在的相关研究，在排除50项研究后，最终被纳入13项研究,包括1040名3个月至12岁的儿童。文献检索策略的流程图如图1所示。

研究描述

纳入研究的时间从2012年到2020年,在四个不同的国家进行：埃及（三个）、日本（一个）、印度（一个）、中国（八个）。七项研究用英文发表，其他六项研究用中文出版。在所有纳入的研究中，右美托咪定的给药途径包括静脉注射、鼻内使用和神经周围注射。其中十一项研究比较了静脉注射右美托咪定与生理盐水的效果；一项研究比较了静脉注射右美托咪定与氯胺酮以及芬太尼的疗效；还有一项研究比较鼻内使用右美托咪定与生理盐水的效果。两项研究比较了神经周围使用右美托咪定与生理盐水的作用，还有一项研究比较了神经周围注射右美托咪定与地塞米松的使用效果。表1总结了所纳入研究的特征。

研究间偏倚风险

纳入研究的偏倚风险见表2、图2和在线补充文件2。九项研究采用了一种随机分配的方法，四项研究详细描述了分配的隐藏性，四项研究具体解释了他们的致盲方法。在一项研究中，随机分配方法的风险较高而且不清楚。还有三项研究分配隐藏的风险尚不清楚，且在其他研究中的致盲风险也较高。在八项研究中，没有选择性报告的风险很低，一项研究尚不清楚，其他研究风险较高。对于不完整的结果数据和没有其他偏倚风险，大多数试验被认为具有低偏倚风险。表2、图2和在线补充文件2总结了所纳入试验的质量。

纳入研究的质量

基于GRADE评估，术后需要抢救镇痛药、呼吸不良事件以及血管不良事件被判定为中级，EA和PONV是低级（表3）。

研究间出版偏差

漏斗图不对称性的检验不适合用于评估发表偏倚的风险，由于在Begg的测试中没有发现显著的不对称模式（在线补充文件3），我们得出结论没有显著的发表偏倚，而且由于研究数量较少，说服力较低。

术后躁动

8项试验（n=684）报告了EA的发生率。EA采用拉姆齐评分、行为评分、儿科麻醉出现精神失常量表或Aono4分量表进行评估。与生理盐水对照组相比，右美托咪定静脉注射组（RR：0.19；95%CI：0.10-0.36；P<0.00001；I²=56%)和鼻内注射组（RR：0.19；95%CI：0.10-0.38；P<0.00001；I²=62%)的EA均较低。我们发现，不同的右美托咪定给药方法会增加结果的异质性。静脉注射右美托咪定组与生理盐水组相比具有显著差异性（RR：0.24；95%CI：0.13-0.44；P<0.00001；I²=40%)，与其他对照组相比也有显著差异（RR：0.24；95%CI：0.14-0.41；P<0.00001；I²=29%)。然而，亚组分析显示，静脉注射右美托咪定组与芬太尼组（RR：0.14；95%CI：0.01-2.58；P= 0.19）和氯胺酮组（RR：0.14；95%CI：0.01-2.58；P=0.19）相比，均无差异（图3）

术后抢救性镇痛剂需要量

五项研究（n=293）发现右美托咪定组比生理盐水组具有更强的术后镇痛作用(RR：0.27；95%CI：0.10-0.73；P=0.01；I²=84%)。两项研究显示静脉注射右美托咪定组与生理盐水组相比，具有显著的镇痛作用(RR：0.26；95%CI：0.16-0.44；P<0.00001；I²=0%)。亚组分析显示，神经周围注射右美托咪定组与生理盐水组相比术后24小时需要抢救镇痛剂的使用率无差异（RR：0.16；95%CI：0.00-33.36；P=0.50）。

呼吸不良事件

八项研究（n=794）统计了呼吸不良事件的数量。我们发现静脉注射右美托咪定组与生理盐水组相比呼吸系统不良事件的发生率显著降低（RR：0.49；95%CI：0.31-0.78；P=0.003；I²=0%)。一项研究 (n=60)报道右美托咪定组咳嗽发生率显著低于生理盐水组(RR：，0.45；95%CI：0.25-0.82；P=0.009)。右美托咪定组与生理盐水组相比，屏气（RR：1.35；95%CI：0.31-5.92；P=0.69；I²=0%)、低血氧饱和度（RR：0.47；95%CI：0.17-1.29；P=0.14；I²=0%)以及气道痉挛（RR：0.33；95%CI：0.07-1.54；P=0.16；I²=0%)的发生率均没有差异。

心血管不良事件

三项研究包括880名儿科患者统计了心血管不良事件的数量。我们发现右美托咪定组与生理盐水组相比在低血压（RR：1.18；95%CI：0.61-2.28；P= 0.62）、心动过缓（RR：0.78；95%CI：0.30-2.07；P= 0.62）以及术后出血（RR：0.45；95%CI：0.17-1.15；P= 0.09；I²=0%)等方面的发生率均无差异。

术后恶心、呕吐

8次试验包括524例患者统计了PONV的发生率。与生理盐水组（RR：0.95；95%CI：0.41-2.19；P=0.91；I²=0%)及其他对照组（RR：0.96；95%CI：0.48-1.90；P=0.90；I²=0%)相比，右美托咪定组PONV的发生率没有统计学意义。亚组分析显示，神经周围注射右美托咪啶组的PONV发生率也无差异。此外，另一项亚组分析显示，静脉注射右美托咪定组PONV发生率与芬太尼组（RR：0.50；95%CI：0.06-4.15；P= 0.52）和氯胺酮组（RR：0.50；95%CI：0.06-4.15；P=0.52）相比没有差异，神经周围注射右美托咪定组与地塞米松组比较，PONV发生率无差异（RR：1.33；95%CI：0.31-5.65；P= 0.70）。

右美托咪定对呼吸有轻微影响。我们的meta分析显示，右美托咪定不影响屏气、低血氧饱和度和气道痉挛的发生率。相比之下，右美托咪定组的咳嗽发生率和总呼吸不良事件发生率降低，这是由于右美托咪定引起的残余镇静所致。由于在恢复期七氟醚的浓度迅速下降，快速觉醒的儿科患者处于高度敏感的状态。与其他镇静剂相比，右美托咪定的残余镇静作用对呼吸的影响很小，甚至可在注射右美托咪定期间拔管。然而，我们需要注意的是残余镇静作用与麻醉后早期恢复的苏醒时间相关。

右美托咪定作为一种选择性α2受体激动剂，作用于自主神经节，通过抑制交感神经活动和增强迷走神经活动发挥心血管作用；因此，低速输注可引起心动过缓和低血压，而高速输注可引起高血压，加重心动过缓。除剂量外，快速注射还可能导致较大的血流动力学改变，建议缓慢给予右美托咪定。纳入的13项研究中只有2项报道了心动过缓和低血压的发生率。一项研究右美托咪定负荷剂量输注超过10min，然后维持注射0.5pg/kg/h，直到最后缝合，另一项研究右美托咪定按0.5pg/kg/h持续输注，直至手术结束前20min，两项研究右美托咪定组与安慰剂组相比均无统计学差异。血流动力学的稳定与低剂量、缓慢注射和持续输液相关。

关于右美托咪定对PONV的影响的研究较少。在我们的meta分析中，右美托咪定不影响PONV的发生率，这与最近的一次系统综述相一致，该综述发现术中给予右美托咪定对患儿PONV没有影响，与但与另一项系统综述不一致，他们发现右美托咪定组优于安慰剂组，可减少行妇科手术后成年患者对止吐药的需求。另一项研究也表明，右美托咪定似乎可以预防行七氟烷麻醉下斜视手术的患儿的术后呕吐。在研究者看来，很难估计患儿恶心呕吐的真实发生率是右美托咪定对儿童和成人PONV影响不同的可能原因。

局限性

该META分析在方法上存在一些局限性。首先，大多数研究集中在发展中国家，这可能是因为CLP疾病在发展中国家很常见。而且只有一项研究的偏倚风险较低，其他研究都有中度偏倚风险，存在选择性偏倚、检测偏倚、性能偏倚等的可能性。其次，由于给药剂量和时间的差异，我们没有对给药剂量进行亚组分析，它在一定程度上影响了系统审查的强度。