肺肉瘤样癌治疗最新进展

       肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma，SC)是一类少见的恶性肿瘤，兼有上皮和间叶肿瘤的特征，可以发生在多种器官，比如皮肤、骨骼、甲状腺、乳腺和肺等。肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)罕见，占肺恶性肿瘤的0.1％。

肺肉瘤样癌治疗进展

PSC是一类罕见的肺恶性肿瘤的总称，属于非小细胞肺癌(NSCLC)范畴。此类肿瘤在1981年被称为“鳞状细胞癌的一种变体。1999年，更名为“癌含有多形细胞、肉瘤样或肉瘤成分；2004年，世界卫生组织(WHO)根据肺肿瘤病理形态学特征，规定其归属于肺恶性上皮细胞肿瘤，有了一个统一的名称，即“肺肉瘤样癌”。

肺肉瘤样癌（PSC）约占肺癌的0.1%-0.4% ,占非小细胞肺癌的1%。多发生于中老年吸烟男性，且呈年轻化趋势。在影像学上多变现为周围型肺癌，并且对放化疗不敏感，预后很差。

肺肉瘤样癌（PSC）目前为止，仍是一个临床难题，主要是因为其发病率低，病理类型罕见，容易被误诊；生长迅速、易发生远处转移和临床耐药；全身治疗效果差；难以早期诊断。

肺肉瘤样癌（PSC）无特异性临床表现。常见的临床症状包括：咳嗽、咳痰、痰中带血、胸背部疼痛；其他症状：体重减轻、呼吸困难；以及与远处转移灶相关症状：骨转移引起的疼痛，脑转移引起的剧烈头痛等。

PSC在CT影像上具有一定特点，表现为肿瘤体积巨大；直径多数＞3cm，有的可达到18 cm；多为单发，中心型或外周型，圆形，密度均匀，边缘光滑，可有毛刺或分叶，钙化少见；增强CT呈环形或斑片状强化；胸壁侵犯和(或)胸腔积液征象。

PSC从病理组织学形态上织学形态可分为

①巨细胞癌（GCC），几乎全部为巨细胞(包括多核巨细胞)构成；

②多形性癌（PC）：最多见的亚型，指鳞状细胞癌或腺癌或未分化的NSCLC中至少含有10％的梭形细胞和(或)巨细胞，或只含有梭形细胞或巨细胞的分化差的NSCLC；

③梭形细胞癌（SCC）：几乎全部为梭形细胞构成；

④癌肉瘤：NSCLC(主要为鳞癌和腺癌)和伴有异源性成分的肉瘤(如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤)构成的恶性混合型肿瘤；

⑤肺母细胞瘤：由原始上皮成分和间叶成分构成。

免疫组化特点：由于肺肉瘤样癌存在上皮和肉瘤两种成分区域，上皮标记物和间质标志物均可呈阳性表达。与上皮组织相关的标志物：CK、EMA、AE1/AE3、TTF-1；与间皮或者间充质相关的标记物：vimentin、esmin)。

PSC的治疗主要包括手术切除、放疗、化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗、免疫治疗及联合治疗等。

手术切除是早期PSC的首选治疗方式，也是综合治疗的基础。手术切除可以带来更好的生存获益。

对于放化疗的选择也有适用的人群。放疗适用于术后有残余病灶，有对侧病灶，胸外转移，脑转移。化疗适应于手术切除的辅助治疗；早期但不能手术切除的患者，序贯治疗和姑息治疗。

放疗似乎有效，但也有证据表明术后辅助放疗预后无明显获益，需要更多的研究进行支持。

同样，化疗在PSC治疗的作用也有一定争议。因此，对于化疗优势人群的选择，哪种化疗的方案更有效，化疗的最佳时机是什么，仍然值得进一步探讨。

2015版WHO肺癌分类中，建议含有腺癌成分的肉瘤样癌行基因检测，可以给一部分晚期PSC患者带来新的治疗机会 。PSC的主要的突变基因是KRAS、PIK3CA、EGFR、MET等。在PSC中EGFR突变率不一，治疗效果也不尽相同。由于TKI在PSC应用报道少，亦有学者认为单药使用TKI无效。

MET是另一个重要的驱动基因，几项大型的针对PSC患者全外显子基因测序结果显示，8%-31%的患者存在MET14外显子跳跃突变。来自不同研究的数据显示东西方PSC患者中MET基因突变的比例相似。有研究显示：对比驱动基因阴性患者，MET14外显子跳变阳性的晚期PSC患者疾病进展的速度更快。由于PSC的预后太差，MET-TKI的“三驾马车”，沃利替尼、Tepotinib、Capmatinib中只有沃利替尼入组了近40%的PSC患者，对于结果，拭目以待。

抗血管生成治疗或许会给PSC患者带来新的治疗机会，但需要更多临床数据支持，去优化治疗效果。

经过100多年的探索，免疫治疗已经开辟抗癌新天地，广泛用于临床实践。对于传统治疗方案收效甚微的PSC，新型治疗手段是否能够取得突破呢？

多项研究表明，PSC患者中PD-L1的阳性表达率约25%-90%，TMB也比较高。PD-L1表达水平与肿瘤反应及生存率呈正相关。有研究表明，使用PD-L1治疗的PSC患者中，约70%患者达到了PR或者CR，中位PFS为8个月，想对于化疗2-6个月的PFS，显示出一定的优越性。

该列患者TPS为90%，先接受2周期Durvalumab治疗，病情PD，随后给予Pembrolumab治疗（如上图），原发病灶缩小。

小结：PSC临床诊断困难，全身治疗效果差。因此，病灶的镜下改变和免疫组化检查至关重要。基因检测和PD-L1表达水平的检测，对于后续治疗提供了新的希望。对于PSC的治疗，手术切除仍是治疗的基石，放化疗是临床可选治疗策略。探索高效的联合治疗策略，刻不容缓。

资料内容来源于：2020CSCO会议