「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」，旨在促进国内恶性黑色素瘤病理诊断的规范化、增强相关分子检测意识，提高恶黑精准诊断水平。
「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」第十一场直播
中南大学湘雅医院周建华教授的分享主题是《黑色素瘤疑难病例诊断思路》，范青松教授和黄三钱医师的分享主题为《黑色素瘤的病例分享》。衡道病理特邀中南大学湘雅医院
刘雀屏
老师根据三位老师的分享主题梳理配套学习笔记。以下内容整理自周建华教授的讲课“《黑色素瘤病理诊断临床实践》指南解读”
恶性黑色素瘤，又名黑素瘤，是一种起源于皮肤、黏膜和一些体内器官（如消化道、中枢神经系统等）局部黑素细胞的恶性肿瘤，占皮肤癌死亡率的绝大部分。
黑素细胞呈paget样播散（黑素细胞呈单个散在分布，尤其在表皮的上层)；真表皮交界处黑色素细胞分布不规则：细胞巢大小、形状不一，分布不规则，细胞巢融合性的增殖，黑素细胞排列松散。缺乏成熟现象（黑素细胞/巢从病变的顶部到底部没有变小)黑色素瘤细胞可以是上皮样细胞、梭形细胞、透明细胞、横纹样细胞等，并且可以排列成多种结构生长模式（如嵌套状、小梁状、腺状、片状和乳头状）；此外，黑色素瘤可以出现异源性分化，如软骨性、骨样、横纹样、成纤维细胞和肌成纤维细胞。核具有多形性（核增大>1.5倍基底角质形成细胞，核深染，染色质粗糙不规则、块状，显著的嗜酸性核仁，粉尘状细胞质）。间质改变：
不同程度炎症细胞浸润，真皮纤维化，色素分布不规则。浅表播散型黑色素瘤(SSM)
：最常见的类型，具有异型性的黑素细胞不对称增殖，细胞呈显著的paget样播散（面积>0.5mm²），BRAF V600E突变。恶性雀斑型黑色素瘤(LMM)
：慢性晒伤皮肤的老年患者多见，黑素细胞沿真皮表皮连接处融合形成小巢，细胞巢水平排列，大小、形状不一，可延伸到毛囊，显著的日光性弹力纤维变性，非典型黑素细胞侵入真皮，可有BRAF非V600E、NRAS或KIT突变。肢端雀斑型黑色素瘤（ALM）
：我国最常见的皮肤黑素瘤组织学类型，位于肢端（手掌、脚掌和甲下)，具有异型性的黑素细胞非对称雀斑样增生>7mm，常累及外分泌腺的导管，可有KIT突变。结节性黑色素瘤（NM）
：无ABCDE规则的临床特征，无水平生长期，真皮内非典型黑素细胞结节状增生。促结缔组织增生性黑素瘤(DM)
：多见于慢性晒伤皮肤的老年患者，病变界限不清，瘤细胞呈梭形，量少，伴显著间质纤维化及胶原纤维形成，约50%出现交界处非典型雀斑样黑素细胞增生，血管周围淋巴细胞聚集，有亲神经现象。MelanA、酪氨酸酶、HMB45阴性，~50%出现NF1、TP53突变。痣样黑素瘤
：疣状或穹窿型，轻微不对称，无水平生长阶段，外生结节表面常被变薄的表皮所覆盖，黑素细胞被长，薄，相互连接的表皮分隔，有假成熟现象，有丝分裂像多见。起源于蓝痣的黑色素瘤
：周围有预先存在的蓝痣，细胞密度高无间质，有坏死，BAP1核染色丢失，GNAQ，GNA11，CYSLTR2，EIF1AX突变，可以出现BAP1、SF3B1突变。除此之外，还存在气球细胞样、印戒细胞、小细胞黑色素瘤等特殊类型。癌症基因组图谱网络（Cancer Genome Atlas Network）最近提供了一种基于基因改变的皮肤恶性黑色素瘤分类方案：BRAF，RAS, NF-1，Triple WT，未来基因组分类可能会取代目前的病理亚型。
【参考文献】cutaneous melanoma-A review in detection, staging, and management. Hematol Oncol Clin North Am, 2019.
阳性：
S100、Sox10、HMB45、Melan-A、MiTF1、Tyrosinase、PRAME、PNL2，KBA62、Ki67＞10%（良性黑素细胞痣一般＜2%）阴性：
p16（马赛克模式），Cytokeratin，CD34，CD45，CD68黑素瘤HE形态多变，鉴别诊断比较广泛，不同的组织学亚型有不同的疾病需要鉴别，侵袭性黑素瘤可能模拟任何未分化恶性肿瘤。发育不良痣：没有不对称，没有paget样蔓延，没有膨胀生长的细胞巢聚集，无表皮溃疡，真皮黑素细胞的细胞成熟。特殊部位黑素细胞痣: 位于头皮，耳朵，皮肤皱褶部位，乳房，生殖器的黑素细胞痣会具有不同程度的细胞和结构异型性。有丝分裂活跃痣(创伤后，活检后，妊娠期，晕痣)：没有细胞学的异型性，真皮黑素细胞成熟，无病理性核分裂像。Spitz肿瘤：年轻人，多见于四肢，一般<6mm，真皮内肿瘤细胞有丝分裂<1个/mm²，ALK, ROS1或pan-TRK+，可具有ALK, ROS1, NTRK1/3, BRAF或RET融合，一般没有基因畸变。BAP1失活黑素细胞瘤(BIMT)：没有肿瘤坏死，真皮有丝分裂<1个/mm²，上皮样成分中BAP1核染色丢失，BRAF突变和BAP1突变/丢失。细胞性蓝痣：没有核异型性，没有肿瘤坏死，没有重叠的核，有丝分裂< 1个 / mm²，GNAQ、GNA11或CYSLTR2突变。鲍文病（原位鳞状细胞癌）：上皮全层具有异型性，paget样细胞的黑色素细胞标记阴性。乳腺外Paget病（EMPD）：CK7+，CEA+，GCDFP-15+（原发性EMPD），CK20+。默克尔细胞癌：神经内分泌标记物(突触素，嗜铬粒素)+，CK20+。非典型纤维黄色瘤/多形性皮肤肉瘤：与表皮不相连，SMA+。透明细胞肉瘤：具有黑色素分化的软组织肿瘤，组织学和免疫表型类似于黑素瘤，但具有特异性EWSR-ATF1融合性基因。 病例分析1
女性，57岁，既往体健，体检发现右侧腋窝多个肿大淋巴结，较大者约3×3cm大小，伴压痛，形态欠规则，边界欠清，活动度欠佳。彩超：
（1）右侧腋窝多发混合性结节，性质待定：淋巴瘤？占位待删；（2）右乳多发无回声结节（BI-RADS 2类）。
HE形态总结：
淋巴结内见肿瘤细胞呈巢，细胞体积较大，胞浆透亮，核仁明显，核膜较厚，可见病理性核分裂像，无色素。
图4 淋巴结免疫组化
病理诊断：
（右腋窝淋巴结）气球细胞样黑色素瘤淋巴结转移。*如有原发灶，在进行前哨淋巴结有无转移的判断前，应当对原发灶切片进行详细审阅。气球细胞黑色素瘤(Balloon cell melanoma，BCM)：
是恶性黑色素瘤的一种罕见表现，为缺乏色素的、大的、具有泡沫状胞浆的肿瘤细胞，核仁可以比较明显。文献对76例BCM进行总结分析显示：BCM最常见于下肢，其次是上肢和躯干，68%的皮损大于1cm，73%皮损可见溃疡，原发性BCM中位Breslow厚度病例直径2.5 mm，53%为转移性，最常见于黑素瘤进展的晚期阶段。免疫组化：S100（73%），HMB45（52%）和MelanA（40%）。【参考文献】Balloon cell melanoma: a systematic review, Inter J Dermatol, 2021*黑色素瘤HE形态多样，病理诊断上具有一定的难度与挑战性，对于细胞形态特殊的肿瘤，要想到黑素瘤的一些特殊类型，除此之外，还存在印戒细胞样黑色素瘤，透明细胞型黑色素瘤，横纹肌样黑色素瘤，小细胞型黑色素瘤等特殊类型。女性 38岁，小肠肿块
图7 小肠肿瘤免疫组化
HE形态特点总结：
肿瘤细胞呈巢状，圆形或椭圆形，大小形态比较一致，胞浆透亮。阴性：CD117（-），Dog-1（-），CD34（-），SMA（-），Des（-），Vimentin（+/-），CK（-），EMA（-），CgA（-），HMB45（-），MelanA（-），MPO（-），CD1a（-），Langerin（-），CD68（-），Myogenin（-）。阳性：S-100（+），SOX10（+），Syn（+，30%），CD56（+/-），Ki67（+，10%）。病理诊断：
（小肠）恶性胃肠道神经外胚层肿瘤（MGNET）。恶性胃肠道神经外胚层肿瘤（MGNET）：
是发生在胃肠道、形态学上与软组织透明细胞肉瘤、黑素瘤明显相似恶性肿瘤，免疫组化表达原始神经脊和神经内分泌标志物（CgA、Syn、CD56），一致性的表达S-100和SOX10，不表达黑色素细胞标志物（HMB45和MelanA），遗传学上具有EWSR1-CREB1或EWSR1-ATF1融合基因的过表达，无黑素生成。*当肿瘤细胞表达S-100，SOX10时，除了想到黑素瘤，还要与其他组织形态及免疫表型相似肿瘤，基因检测对鉴别诊断帮助很大。女性，54岁，发现胸部肿物3年，外院彩超提示“皮下囊肿”，未处理。
4个月前，来我院进行肿物手术切除送病检，皮损扩大切除术后3个月，PET-CT发现右腋窝糖代谢稍增高的增大淋巴结，活检。
图8. 胸部肿物肉眼观①及HE镜下图像②-⑥。肿瘤细胞排列呈巢状，伴炎症细胞浸润，皮肤基底层有肿瘤细胞佩吉特样浸润。肿瘤细胞表现为梭形，部分呈上皮样，高倍镜下见多核瘤巨细胞，异型性明显，但核分裂少见。
图9 胸部肿物免疫组化
免疫组化总结：
HMB45（二次均极少数+），Melan-A（+），P53（约70%+），S-100（++），SOX10（++），Vim（++），Ki67（约10%+），CD117（个别细胞+），P16（个别细胞+），CD68（-）、CD99（-）、CK（-）、Desmin（-）、MyoD1（-）、SMA（-）。基因检测：
C-KIT、BRAF-V600E、NRAS均为野生型；FISH检测：C-MYC（+），CCND1（+），CNKN2A/CEP9（+），P16基因纯合性缺失。
图10 皮损扩大切除术后3个月淋巴结活检HE图像及免疫组化：肿瘤细胞呈上皮样，胞浆丰富，异型性显著，无色素。病理诊断：
（右下腹部）恶性Spitz肿瘤，（右腋窝淋巴结）有肿瘤转移（2/21）。恶性Spitz肿瘤（malignant Spitz tumor，MST）：
ICD-O编码8770/3又名Spitz样黑色瘤，是一种少见的黑素瘤亚型，具有特征性的临床特征、组织病理学特征和遗传学改变。临床表现为结节状的黑素瘤，多发生与低程度的日光照射（low-CSD）部位。许多病例中，如果没有临床进展（具有明显的区域或远处转移）、死亡和独特的分子改变，其与具有不确定的恶性潜能的具有异型性的Spitz肿瘤的鉴别是很难的。
女性，34岁，发现右侧腹股沟肿块3个月，外院右侧腹股沟穿刺病检示：考虑恶性外周神经鞘膜瘤，不排恶性黑色素瘤、滑膜肉瘤、透明细胞软组织肉瘤。入院行化疗，化疗方案为异环磷酰胺+吡柔比星，并予以维莫非尼靶向治疗，并行手术。
MRI：
胸椎、胸骨、多处肋骨、左侧肱骨、腰椎多发骨质改变，考虑骨转移瘤可能。PET-CT：
多处颈腰椎、双侧肱骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、胸骨、多处肋骨及骨盆多发骨质改变。送检组织：
1. 右大腿皮瓣：大小约3×2×1.5cm，于皮肤表面可见不均匀分布的灰黑色区，其下切开成结节样生长，结节最大径约0.1-0.3cm，区域紧邻基底部；2. 右腹股沟肿块：见肿块1个，最大径约5cm，切面实性、灰黄、质软，区域成囊性改变，边界稍不清。
图11 皮肤肿物HE图像。①.肿瘤从表皮基底部移行至真皮及皮下组织；②.真皮组织中肿瘤细胞分布不均匀，有色素，整体细胞异型性小，没有明显的核分裂像；③-④.皮下肿瘤细胞呈结节样生长，无色素。
图12 腹股沟肿物HE图像。①.肿瘤具有实性片状生长致密细胞区域与疏松细胞区域，肿瘤细胞浸润到皮下脂肪；②-③.细胞密集区细胞异型性较大，核仁明显，核分裂像非常活跃，伴有坏死；④-⑤.细胞疏松区中区域呈囊性，血管增生较丰富，增生的血管区周围围绕大小形态比较一致的嗜酸性细胞；⑥-⑧.疏松区中还可见色素细胞丰富区（细胞穿插在纤维间质中，异型性较小）、横纹肌样细胞区、钙化区。
图13 腹股沟肿物免疫组化
阳性：
S-100、SOX-10、Ki-67（热点区约40％）、MDM2（部分＋）；阴性：
MelanA、HMB45、PNL2、CyclinD1、STAT6、CD34、CD31、 F8、Fli-1、Oct3/4、CDK4。*反复询问患者，诉于送检的右大腿病灶曾有皮肤溃疡史（右腹股沟肿块）伴有S-100及SOX-10阳性的恶性肿瘤，镜下形态多样，以梭形形态为主，区域显著异型性且伴有较多病理性核分裂像（>10/10HPF）,可见横纹肌样分化及骨样化生结构。（右大腿皮瓣）色素性病变，病变从表皮向皮下组织移行，细胞有分化成熟现象，形态学温和，结合临床有治疗过程，不排肿瘤治疗后退行性改变，皮瓣的基底部仍可见肿瘤细胞。二者综合分析有以下考虑：1.恶性黑色素瘤；2.恶性外周神经鞘膜瘤。该两种肿瘤均为神经嵴细胞起源，形态学及免疫组化表达有重叠，请结合临床手术所见，明确腹股沟肿块与皮瓣的关系，两者是否有移行，若有移行则更倾向恶性黑色素瘤，并请明确身体其他部位是否存在色素性病变，排除转移可能。恶性外周神经鞘膜瘤
（Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST）：
是一种起源于周围神经的梭形细胞肉瘤，可继发于神经纤维瘤病、放疗后；肿瘤通常位于椎旁软组织。MPNST是一种典型的单形梭形细胞恶性肿瘤，呈宽的、交叉的人字型束状排列。多细胞区和少细胞区互相融合，形成大理石样外观；核分裂高，常出现地图样坏死；肿瘤细胞常在血管周围环绕，常可以看到神经纤维瘤的转变；可有异源性分化，最常见的形式是横纹肌母细胞肉瘤(所谓的恶性Triton肿瘤)，其他异源性成分包括腺样分化、血管肉瘤、脂肪肉瘤和软骨肉瘤分化等。
图14 MPNST典型HE图像。肿瘤细胞疏密相间，呈大理石样①，肿瘤细胞常围绕血管排列②，常可以看到神经纤维瘤的转变③，S-100不同程度阳性④，可以出现横纹肌样分化和骨肉瘤样分化⑤-⑥。
1. 黑素瘤HE形态多样，病理诊断上具有一定的难度与挑战性，重视无色素或少量色素的恶性黑色素瘤的诊断与鉴别诊断，提高特殊类型黑素瘤的诊断意识，降低误诊的风险。2. 基因检测在疾病的诊断、治疗及预后评估中发挥越来越重要的作用，基于基因改变的分型正在越来越广泛应用于肿瘤分类，我们需重视基因检测的重要性。3. 加强多学科（如核医学、皮肤外科、放射、B超等）之间合作、沟通与交流，提高恶性黑色素瘤MDT团队规范化诊疗水平。
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