分裂情感性障碍和精神分裂症有哪些不同？

2021 年 11 月 27 日，在沈阳召开的「精」英论道精神医学青年医师研讨会上，中国医科大学附属第一医院汤艳清教授和朱刚教授共同担任会议主席，国内诸多精神医学大咖济济一堂，共话精神疾病诊疗进展和个体化治疗方向。

1933 年，Kasanin 首次提出 SAD 的概念。与精神分裂症患者相比，SAD 患者早期功能更好，症状更轻，预后更好。但 80 多年来，SAD 的诊断学地位一直被质疑，争论的焦点在于 SAD 与精神分裂症和双相情感障碍之间的联系及界限。复旦大学附属华山医院邵春红教授围绕 SAD 的诊断、鉴别诊断到治疗进行了全面的解读。

早在精神障碍诊断与统计手册（第 1 版）（DSM-I）和（第 2 版）（DSM-II）中，SAD 仅被归为精神分裂症的一部分而未单独列出。直到 DSM-III，SAD 才首次被归为一种独立的精神障碍并被保留下来。邵春红教授指出，一旦达到精神分裂症 A 阈值和心境发作阈值的标准，且两组症状有足够时间的同时出现，就可以诊断 SAD。然而研究表明，SAD 的诊断存在较高的不稳定性，可转换为精神分裂症等诊断。那么，SAD 的诊断在临床上是否有用？首先，SAD 的诊断可以提示医生需要重新核查诊断，明确是否存在诊断为精分或双相的可能性；其次诊断为 SAD 并只接受过抗精神病药物治疗的患者，可以试用情感稳定剂进行治疗。

症状表现的差异性（发作时间和相对严重程度），是 SAD 与精神分裂症和双相情感障碍鉴别的主要切入点。确诊后，SAD 患者的起始治疗策略是单药治疗方案，即在充分考虑不良反应等个人风险因素后，选用一种对情感症状有作用的抗精神病药物；控制不佳者联用情绪调节药物或抗抑郁药物。维持治疗期，奥氮平、锂盐和卡马西平等单药治疗显示有效。

1911 年布鲁勒提出｢精神分裂｣的概念。20 世纪 90 年代，精神分裂症的认知损害开始被关注，如今认知损害已被认为是精神分裂症独立存在的核心症状之一。来自北京大学第六医院的石川教授从精神分裂症与认知的发展历程出发，阐述了精神分裂症认识损害的识别与干预方法。

研究显示，至少 85% 的精神分裂症患者存在认知功能受损，且伴随精神分裂症整个病程，治疗效果也不理想，严重影响患者职业功能和社会功能恢复，降低生活质量。与健康人相比，精神分裂症患者在七个认知领域都表现出认知损害。反应慢、犹豫不决、视觉学习受损是常见的认知损害的症状表现。值得之注意的是，信息处理速度和注意力是中国首发精神分裂症患者受损最严重的认知领域。

精神分裂症认知功能成套测验（MCCB）、精神分裂症简明认知评估工具（B-CATS）等精神科常用的认知评估工具耗时长，是基于国外人群开发的，且要求操作人员专业度高。可喜的是，中国简版神经认知成套测验（C-BCT）信效度研究及常模建立项目已经取得较好的结果，可快速准确评估精神分裂症患者的认知功能。

石川教授表示，目前第二代抗精神病药物对精神分裂症认知功能有不同程度改善作用，单药治疗较联合治疗能更好改善注意和信息处理速度。另外，心身治疗、有氧锻炼和瑜伽、使用神经保护剂、减轻体重、降压调脂等也有改善认知功能的作用，但总体疗效不佳，有待进一步研发和探讨。

精神分裂症具有阳性症状、阴性症状、认知症状、情感症状和攻击性症状五个维度的症状。这些症状与多巴胺受体、5-羟色胺受体等受体密切相关。浙江大学医学院附属第一医院胡少华教授深入阐述了新型抗精神病药物的结构基础及其精准设计。

D2 受体是精神分裂症阳性症状的核心受体，临床抗精神病药物剂量与 D2 受体阻断能力具有相关性；D3 受体则与认知功能息息相关，D3 受体拮抗剂可能通过增强前额叶皮层中乙酰胆碱的释放，解除对投射到伏隔阂或前额叶皮层的多巴胺神经元活动的抑制等来改善认知功能。

研究表明，5-羟色胺 1A (5-HT1A)受体-1019C/G 多态性通过调节副交感神经张力影响焦虑水平。在大脑中，5-HT1A 受体还参与介导经典抗抑郁药和 5-羟色胺选择性再摄取抑制剂的抗抑郁作用。另外，研究发现 5-HT6 受体拮抗剂和激动剂均可以改善认知功能，5-HT7 受体干预也可以产生类抗抑郁药效果，5-HT7 受体激动剂通过 G11/12 通路转导激活 Rho 酶和 MAP 激酶瀑布效应，积累 ERK 活性，促进神经分化、成熟及增殖，最终改善认知障碍；5-HT7 受体拮抗剂则可通过 Gs 通路转导改善工具性学习、空间记忆、情感记忆等。

胡少华教授指出，基于结构导向的药物设计具有方法合理、快速、低价的优势，成功率可达 5%~20%。针对受体结构研发的抗精神病药物，可使药物对受体有更高的亲和力。以第二代抗精神病药物鲁拉西酮为例，它作为拮抗剂对 D2 受体、血清素 5-HT2A 和 5-HT7 具有高亲和力，对于肾上腺素 α2c、肾上腺素 α2A、5-HT1A 和 D3 受体具有中到低的亲和力。

研究发现，SEBP 可能在 D2 受体结合能力中具有重要作用，而不同配体在 5-HT1A 受体中的结合姿态以及引起 ECL2 的构象变化，对于 5-HT1A 受体的亲和力具有重要作用。胡少华教授强调，通过探索多靶点的结构基础，将进一步优化抗精神病药物，不断推动精神分裂症诊疗的发展。

在抑郁症患者中，难治性抑郁障碍占抑郁症的 30%，58% 的抑郁患者存在自杀意念。自杀观念的产生发展与大脑的默认网络密不可分。伴有自杀观念的抑郁障碍患者出现多个脑区的白质体积减少，在前额叶背内侧皮质可见明显的区域体积减小。

抑郁症患者的治疗包括直接物理治疗、药物治疗和经颅磁刺激（TMS）治疗。其中 TMS 通过交变磁场，产生瞬时电场，引起脑神经元｢膜电位｣变化，诱导神经元功能及形态发生变化，引发神经重塑。2010 年斯洛特姆呼吁 TMS 治疗应成为主流而非辅助。

在进行 TMS 等神经调控治疗时，治疗区域的个体化显得尤为重要。通过植入性或非植入性技术、电或化学作用方式，对中枢神经系统、周围神经系统和自主神经系统邻近或远隔部位神经元或神经信号转导发挥兴奋、抑制或调节作用，从而达到改善患者生活质量、提高神经功能之目的，这种被称之为｢神经调控｣的技术，已成为精神科主要的物理治疗方法。

重复经颅磁刺激 (rTMS) 属于非侵入性的神经调控技术。研究表明，rTMS 对老年抑郁和轻度认知损害有效，能够改善精神分裂症患者的工作记忆功能，以及颅创伤患者抑郁和认知症状。rTMS 与脑电图、MRI 及 PET 的联合成为潜在的发展方向。经颅直流电刺激（tDCS）通过调节神经元兴奋性和大脑功能，抑制神经认知损害，改善局部血流和代谢，进而改善双相抑郁。多目标优化方法可实现 tDCS 同时刺激多个目标靶点的空间位置精确定位。

经颅调控治疗应结合多目标优化等仿真计算，提高刺激空间精度，同时通过采用慢波上升相位锁相刺激来提高时间精度。

总 结

来源：精神时间