EBMT和EHA联合起草的CAR-T临床实践建议(2021)丨全文翻译 收藏！

目前全球已经有数个 CAR-T细胞产品获批上市，其治疗复发/难治血液肿瘤的疗效得到了深度认可，但CAR-T疗法也存在潜在危及生命的免疫毒性风险，因此对参与CAR-T输送的人员（包括ICU和神经科专家）进行全面培训非常重要，此外，对于血液学家、肿瘤学家、护理、药师甚至是卫生部门来说，关于CAR-T的实践指南尚比较缺乏。

因此，欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）、EBMT 和ISCT联合认证委员会（JACIE）和欧洲血液学协会（EHA）组织了36位医学、护理和药学/实验室方面的专家，基于当前的文献数据，更新了关于成人/儿童CAR-T的临床最佳实践建议（2021版），内容包括从患者筛选到长期随访、给药后安全检测和监管全流程，期望支持医疗人员在这一快速发展的领域提供一致、高质量的治疗。

患者筛选

应由包括细胞治疗和血液学/肿瘤学疾病专家的CAR-T中心多学科团队评估患者是否合适，应考虑病史、体能状态和CAR-T产品的耐受性，具体见表1。

实验室检查和影像学筛查

为确保患者合格和适合，应考虑表2中的筛选检查。该列表并不详尽，如果参加临床试验应遵循试验方案。

白细胞分离（LEUKAPHERESIS）需要的检查

表3和表4列出了白细胞分离前检查表和白细胞分离前洗脱期的建议

执行白细胞单采

CAR-T产品处方/医嘱和非动员白细胞分离的安排/运输应与CAR-T生产机构进行协调（通常通过专有的基于网络的平台）。大多数生产商规定在运输前将新鲜白细胞分离储存在2-8 ℃下，而诺华还接受当地冻存的起始物料（30个月内）。

认可的、经验证的白细胞分离检测方法应符合生产商的要求和授权，通常推荐的绝对淋巴细胞计数(ALC)阈值为0.2 x 109/L，但新出现的证据支持在ALC较低的儿童和成人患者中进行CAR-T白细胞单采。

必须在白细胞分离术后30天内使用外周血(PB)检测感染性疾病标志物（运送当天应有结果）。微生物污染罕见，生产商可接受存在白血病原始细胞。

基于观察，T细胞可能遭受化疗损伤，目前正在探索在高风险患者中抢先进行白细胞单采的可行性，但这有可能显著影响监管、基础设施和成本。

桥接治疗

在白细胞分离术和CAR-T入院之间的4-6周内给予“桥接”治疗，旨在减轻疾病负荷并降低CAR-T免疫毒性。

患者个性化的桥接方案应由多学科团队在评估既往治疗反应、总体肿瘤负荷和疾病解剖部位后提出。如果CAR-T“静脉到静脉”时间短、疾病负荷低，可以省略桥接。另外，桥接大致分为：(a)大剂量化疗；(b)低剂量化疗；(c)放疗；和(d)新型药物/方法。放射治疗可能是一种有效的桥接，但如果在白细胞分离术前开始放疗，应考虑对循环淋巴细胞的影响。

桥接可以在CAR-T中心或转诊中心进行，前提是关于所选桥接策略、并发症管理和CAR-T入院相关桥接安排有明确的沟通，并严格遵守推荐的洗脱期（表5）

住院

建议患者在输注后住院至少14天（表6）。

清淋（LD）预处理

LD可以通过调节细胞因子和免疫途径来增强CAR-T增殖，氟达拉滨和环磷酰胺(FC)是广泛使用的LD方案。氟达拉滨给药方案与产品和适应症之间一致（25-30 mg/m2/天x3天），而环磷酰胺的给药方案不同。苯达莫司汀（+/-氟达拉滨）已在霍奇金淋巴瘤CD30 CAR-T中作为FC的替代方案得以检验。

在CAR-T产品放行后、CAR-T输注前一周给予LD，并至少休息两天。如果CAR-T输注延迟≥4周，建议重复LD，同时需要考虑患者的健康状况、血细胞计数和既往氟达拉滨暴露量。

LD的潜在并发症包括全血细胞减少、免疫抑制、感染、神经毒性、出血性膀胱炎、心包炎和继发性恶性肿瘤，肾损害或肝损害患者应及时适当调整剂量。LD前的注意事项见表7

CAR-T产品签收

对这一过程的监督和责任因国家而异，因此国家特定指南不在本文件范围内，但研究中心应获得监管机构对转基因生物(GMO)储存的批准。

制造商网站上的运输跟踪可以提前知道产品运输的日期和时间。接收时，检查应包括：(1)检查干燥运输箱密封件是否存在缺口；(2)审查整个运输过程中的温度日志；(3)检查产品完整性；(4)在填写接收表之前检查CAR-T标识标签。如果不符合要求，则对细胞进行隔离，并立即通知医院代表和生产商。有时可使用备用袋替代缺陷产品。

超标(Out-of-specification,OOS)的CAR-T细胞仍然可以使用（微生物/有害污染除外），但前提是放行证书列出了OOS详细信息，生产商提供了书面协议（生产商和医生均接受责任），并且患者提供书面同意。

解冻和输注

解冻和输注前，对患者进行医学评估以确保其适合继续输注(表8），此外要确认身份并同意；审核处方，并在床旁检查生命体征和IV通路（中心静脉导管或新插入并预先测试的外周插管）。建议使用扑热息痛和抗组胺药（非皮质类固醇）进行前驱用药，并且CAR-T输注期间不应给予合并用药。

产品解冻应在药房洁净室、细胞治疗装置或患者床旁进行，双层包裹于防水塑料袋中，根据生产商说明和当地法规使用解冻装置（自动解冻装置、37±2 ℃水浴或冻融法）。解冻后CAR-T在室温下可稳定30-90分钟。

CAR-T细胞应在解冻后由有能力的医疗或护理人员在工作时间内快速给药，并在输注前、输注期间和输注后评估并记录生命体征。应使用无菌非接触技术(ANTT)，将小瓶中的细胞抽入注射器中，缓慢推注给药;CAR-T输液袋通过非过滤输液器输注。CAR-T输注不应使用带有亚微米细菌过滤器的液体输液器和带有白细胞去除过滤器的输血器。

输注反应罕见，但应对症治疗。应避免使用皮质类固醇，除非患者出现严重不适。

输注后，小瓶/输液袋和输液器应按照机构政策和国家特定法规作为GMO生物危害品处理。

早期并发症：入院-D+28

肿瘤溶解综合征：TLS可在清淋/CAR-T后发生，应按照当地标准方案进行预防和治疗。

感染：应在开始清淋(LD)前控制活动性感染。LD后，所有患者均可出现中性粒细胞减少，发热应及时给予经验性抗菌治疗（基于机构方案）并进行血培养和尿培养检查；必要时进行胸部x线检查和/或高分辨率胸部CT检查；呼吸道病毒筛查包括COVID-19和其他检查，如甲型流感PCR检测；巨细胞病毒(CMV)和eb病毒(EBV)核酸检测(NAT)，以及特定患者需腰椎穿刺和脑部MRI。患者如果存在特定风险特征（中性粒细胞减少的持续时间、既往allo-HCT、既往感染和局部抗生素耐药）则可指示诊断检查和抗菌药物的选择。

细胞因子释放综合征(CRS)：CRS可累及30-100%的所有患者，其中10-30%的患者报告了≥3级CRS 。CRS的发生率取决于使用的CAR-T产品、疾病特征和CRS分级系统，通常在CAR-T输注后1-14天发病，持续时间通常为1-10天，但也有罕见的延迟病例报告。

CRS的特征为发热≥38 ℃、血流动力学不稳定和低氧血症。严重程度是根据ASTCT共识标准（图1）进行分级，CRS的鉴别诊断还应包括中性粒细胞减少性败血症。此外应给予经验性广谱IV代抗生素治疗。

CAR-T激活导致效应细胞因子 (IFN-γ、TNF-α、IL-2) 释放，从而触发促炎细胞因子释放（IL-1、IL-6、IFN-γ、IL-10和MCP1），伴CRP升高和高铁蛋白血症。高级别CRS的风险因素包括肿瘤负荷、并发感染、CAR-T剂量和产品以及清淋预处理强度等。

CRS的管理包括对症治疗（退热、液体管理）与托珠单抗（IL6受体拮抗剂）+/-皮质类固醇相结合。如果两次托珠单抗(8 mg/kg)给药未能控制CRS时，应给予地塞米松。托珠单抗应在老年、合并症患者中早期使用。CRS中给予早期/预防性托珠单抗已有研究，但迄今为止尚无足够数据支持该策略的正式建议。

临床医生应警惕托珠单抗治疗后出现的隐匿性败血症。胃肠道穿孔也有报道；一旦CRS得到控制，皮质类固醇应快速减量。

如果CRS对托珠单抗/皮质类固醇无应答，替代治疗选择包括siltuximab和阿那白滞素，但可用的临床数据有限。此外，应高度怀疑潜在/并发的感染或巨噬细胞活化综合征(MAS)。建议的CRS治疗流程如图1所示。

巨噬细胞活化综合征(MAS)：

如果托珠单抗治疗后仍存在持续发热伴脏器肿大、血细胞减少（+/-骨髓噬血细胞）、高铁蛋白血症(> 10000 ng/mL)、肝功能障碍、凝血障碍（需要给予冷沉淀/纤维蛋白原浓缩物的低纤维蛋白原血症）和高甘油三酯血症，应考虑CRS/MAS重叠综合征而不是CRS。

应每日两次血液检查（WBC、肝功能、铁蛋白、CRP）予以监测，并给予阿那白滞素（一种重组人源化IL-1受体拮抗剂）联合皮质类固醇治疗（图2）。对于难治性CRS/MAS可以使用化疗，尽管缺乏数据且消融CAR-T的风险较高。如果存在神经系统受累，可以考虑鞘内化疗。

免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)：ICANS可发生于20-60%的CD19 CAR-T患者（≥3级有12-30%）。发病通常在CAR-T后3-5天，但可与CRS同时发生/CRS后不久发生，也有10%的患者在输注后超过3周发生“迟发性ICANS”。此外经典ICANS也有报道，程度较轻（CD22和BCMA靶向CAR-T）。在LCARB38M的CARTITUDE研究观察到一系列运动/神经认知障碍/神经麻痹/周围运动神经病变（12%），与CRS无时间相关性，其发生较晚（中位第27天），且需要较长时间才能消退（中位75天）。ICANS在实体瘤CAR-T研究中鲜有报道。

ICANS的病理生理学可能是由于炎性细胞因子增加血管通透性、内皮激活导致血脑屏障破坏、CSF细胞因子增加和在某些情况下导致脑水肿的组合作用。药代动力学表明，体内CAR-T扩增更强、更早与更高的ICANS风险相关。≥3级ICANS的风险因素包括CD28-CAR-T产品、较高的CAR-T剂量、高肿瘤负荷、既存神经系统疾病、低血小板计数和早期、重度CRS。CAR-T输注36小时内高热(≥38.9 ℃)和血流动力学不稳定可预测重度ICANS，灵敏度较高。

ICANS的症状包括震颤、意识模糊、激动和癫痫发作，言语障碍、言语犹豫不决和书写退化是突出症状，可进展为表达性和接受性失语症。ICANS可导致致死性脑水肿，而晚期精神病表现也有报道。除高危病例外，不推荐常规抗惊厥预防。

ICANS是一种临床诊断，但MRI脑和CSF检查可排除其他诊断，其脑电图(EEG)可为正常也可显示慢化和非惊厥性癫痫持续状态。ICANS的诊断检查应包括头部CT、凝血筛查/纤维蛋白原和EEG、MRI以及腰椎穿刺(重度ICANS或类固醇难治性患者)。

ICANS监测的持续时间和频率应根据产品标签/试验方案进行。成人的10分免疫效应细胞脑病(ICE)评分（表9）和儿童的CAPD评估（表10）通常为每天进行两次评估。ICANS分级已将ICE/CAPD评分整合到神经功能的总体评估中（图3）。

心血管毒性

约10-20%的CAR-T患者可出现心血管并发症，其中需要血管加压药支持的低血压是儿科CAR-T研究中观察到的主要心脏并发症，但心律失常、心肌损害、左心室收缩功能障碍(LVSD)、失代偿性心力衰竭和心血管死亡也有报道。

CAR-T心脏毒性的风险因素包括≥2级CRS，它更常见于高肿瘤负荷和既存心脏功能障碍且既往暴露于心脏毒素（包括蒽环类药物、放疗和酪氨酸激酶抑制剂）后的患者。

通过CAR-T前心血管评估、适当的监测和降低风险策略可减少CAR-T心血管并发症，基线血清心脏生物标志物（肌钙蛋白、N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)）升高可能是CAR-T心脏毒性风险升高的信号，而心电图(ECG)可排除潜在的心律失常和QT间期（作为心脏复极化异常的替代指标），经胸超声心动图(TTE)可定义基线左心室射血分数(LVEF)和舒张功能以识别预先存在的LVSD。在影像学质量较差的情况下可以考虑心脏磁共振(CMR)，包括对于PET下心包/心肌受累的患者CMR可评估淋巴瘤浸润情况。

入院时应记录基线“净重”和每日体重，其中作为液体超负荷替代指标的体重增加应提示重复进行心脏评估，手段包括血清生物标志物、ECG、TTE和心脏病专家审核。

托珠单抗还可快速改善心血管并发症。一项回顾性分析显示，从CRS发作开始，托珠单抗给药每延迟12小时，CAR-T心脏毒性的风险增加1.7倍。目前的经验表明，CAR-T心脏毒性是一种早期的、很大程度上是可逆的现象，超过6个月的LVSD较罕见，且1年时无远期心血管效应。

实验室检查：每日检查CRP、纤维蛋白原、肝功能和铁蛋白。但大多数中心不常规进行细胞因子检测。在CAR-T扩增高峰期，类似于白血病原始细胞的非典型淋巴细胞并非罕见。建议发热患者重复进行微生物学检测和影像学检查以排除感染。

中期并发症：D+28-D+100

延迟性TLS/CRS/ICANS：虽罕见但仍可能发生延迟事件，应根据标准方案进行治疗（图1、2和3）。表11列出了在此期间建议的检测，以监测相关并发症。

感染和抗菌药物预防：机会性感染很常见，因此需要预防直至免疫重建（表12），感染的风险因素包括既往自体/allo-HCT、桥接治疗和类固醇/托珠单抗治疗CRS/ICANS，此外长期中性粒细胞减少、CD4 T细胞淋巴细胞减少和B细胞再生障碍性贫血/低丙球蛋白血症（在D+90时高达46%）也有影响。超过 D+30和超过D+90的中性粒细胞减少分别达30%和10-20%，另外分别有65%和86%的长期CD4 T细胞淋巴细胞减少患者可在1年和2年时恢复至> 200/μL。

大多数早期感染（前30天）为细菌或呼吸道病毒感染，而侵袭性真菌感染罕见，风险因素包括既往接受过allo-HCT的B-ALL、既往真菌感染和既往长期/大剂量类固醇暴露。

到了D+30后，则是病毒感染占主导地位。在接受伐昔洛韦预防治疗的患者中，HSV和VZV再激活并不常见； CMV、EBV、腺病毒、HHV6、BK病毒和JC病毒再激活罕见，除高危患者（allo-HCT；大剂量/长期皮质类固醇）外不建议常规监测。此外COVID-19是CAR-T患者面临的巨大挑战，如何在疫情期间维持CAR-T交付的指南已可用。

有证据表明，CAR-T在HBV、HCV和HIV感染患者中生产是可行的，如果在单采前和开始清淋前检测不到病毒，则治疗是安全的。对于乙型肝炎感染患者（尤其是HBsAg+ 和HBV-DNA+），则建议长期使用恩替卡韦/替诺福韦/等效预防。

B细胞再生障碍性贫血和低丙球蛋白血症：CAR-T后的B细胞再生障碍性贫血与窦-肺部感染相关，因此应定期监测。此外，ELIANA研究中83%的儿童B-ALL患者在6个月时仍存在B细胞再生障碍性贫血，而在ZUMA-1研究应答者中，25%在12个月时仍存在B细胞再生障碍。

由于免疫不成熟，免疫球蛋白替代治疗是儿科CAR-T的常规治疗。而在成人中，CD19 CAR-T后的长寿浆细胞可能具有免疫保护作用，但对于伴有严重或复发性/慢性感染的低丙球蛋白血症(<4g/L)患者，常用免疫球蛋白替代。当然，免疫球蛋白替代治疗CAR-T的疗效数据有限，目前的建议主要是从原发性免疫缺陷（如Bruton无丙种球蛋白血症）外推得到，一项研究表明，CAR-T后血清IgG升高可导致窦肺感染显著减少。

免疫球蛋白替代治疗旨在维持成人血清水平高于4g/L，并在儿童年龄校正后的正常范围内，以降低突破性感染的发生率。

建议静脉免疫球蛋白(IVIGs)(0.4 g/kg)和皮下(SCIGs)(0.1-0.15 g/kg)，它们分别是每周给药3-6次和每周给药1次，达到稳态后应每月检测3次免疫球蛋白。

应通过功能性B细胞的恢复情况来指导停止免疫球蛋白替代治疗，并且这也提供了功能性CAR-T细胞持续性的替代指标，可能有助于临床决策，尤其是对于B-ALL。

疫苗接种：通用指南见表13，适用于成人和儿童。免疫重建不全或持续免疫抑制导致较低疫苗应答（包括COVID-19）的可能性较高，但专家一致认为疫苗接种仍可降低感染率并改善临床结局。

接种建议和国家时间表的依从性需要根据感染史和细胞/体液免疫的实验室评估（如可用）进行个体化评估，且应尽可能评估对疫苗接种的特异性抗体应答。最近在CD19和BCMA CAR-T后的成人中进行的一项分析表明，尽管存在低丙球蛋白血症，但CD19-CAR-T患者产生的血清保护作用与一般人群相当（特定病原体除外，如肺炎球菌），但在BCMA CAR-T患者中检测到的病原体特异性抗体较少，这强调了在该高危人群中进行疫苗和免疫球蛋白替代研究的必要性。当然在该组中也需要进一步分析T细胞疫苗应答情况。

移植物抗宿主病(GvHD)： allo-HCT后CAR-T通常是安全的，不会增加高级别GvHD的风险，但最近发表的一篇文章中，4例Kymriah治疗后的儿科患者发生经组织学证实的GvHD。CAR-T后的GvHD应使用标准方案进行诊断和管理，并平衡全身免疫抑制的获益与对CAR-T活性的不良影响。

迟发性血细胞减少：CD19-CAR-T治疗后血液学毒性的累积1年发生率为58%，且通常会持续，并可以遵循双相时间过程：最初中性粒细胞恢复，然后是“第二次下降”。

其持续时间和严重程度因产品和适应症而异，但D+28后持续性≥3级中性粒细胞减少(30-38%)、血小板减少症(21-29%)和贫血(5-17%)的发生率较高，其风险因素包括基线血细胞减少、治疗前骨髓肿瘤负荷、炎症状态、既往1年内allo-HCT和重度CRS/ICANS。但在靶向BCMA和实体瘤的CAR-T中持续性血细胞减少不太明显。

迟发性血细胞减少的病理生理学仍知之甚少，可能存在产品内在和/或疾病特异性因素，还应考虑贫血、骨髓抑制药物（复方新诺明）和病毒感染（HHV6、细小病毒B19）的因素。骨髓活检可能在D28天后有价值，以排除复发性疾病、噬血细胞作用和罕见的骨髓增生异常。

CRS/ICANS消退后，可从D+14开始使用G-CSF治疗重度中性粒细胞减少(< 0.5 x 109/L)，最新数据发现，早期预防性G-CSF对免疫毒性、CAR-T扩增或预后无影响。

5-10%的患者存在持续≥30天的G-CSF难治性中性粒细胞减少(ANC < 100/μl)，他们有真菌感染的风险，如果干细胞可用则自体干细胞挽救是可选治疗方案，而allo-HCT后患者可考虑供体来源的、未预处理的CD34 +选择的“补充”细胞。抗炎治疗（地塞米松）和EPO/TPO激动剂也可能有作用，但Allo-HCT是难治性血细胞减少患者的最后手段。

长期随访：D+100之后

长期随访应由多学科团队（CAR-T医生、疾病相关专家、长期随访护理人员、数据管理员、临床试验工作人员）进行，以采集疾病状态和远期效应。

长期血细胞减少、低丙球蛋白血症和感染较为常见，神经系统并发症和肺毒性则增加了死亡风险，但继发性恶性肿瘤罕见：在生产工艺中转导白血病B细胞后复发有单个病例报告，以及ZUMA-1研究中报告了一例MDS，此外最近的一篇文章也报道了一例患者由于插入突变导致的基因组编辑CD19 CAR-T后发生CAR-T来源的恶性肿瘤。因此该方面需要持续监测。

表13和表14概述了建议的长期随访时间表和检查项目表