患者全病程管理系列专访（十三）|华中科技大学同济医学院附属同济医院：患者全病程管理的工作重心是强基础、优服务、促联动

一、认知定位：您认为患者全病程管理的理想状态应该是什么样的？贵医院对患者全病程管理的功能定位及实现目标是什么？

《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕29号）中，明确要求“为患者提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等连续服务”。因此，我理解的“全病程管理”不仅局限于患者围疾病期管理，而是在此基础上向前移、向后延伸，以人民健康为中心，以健康大数据为基础，以“互联网+”为手段，涵盖“大预防、大诊治、大康复”三位一体的健康全过程管理。

华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称“同济医院”）围绕以患者为中心的“互联网+”全病程管理的功能定位和目标：

一是强基础。积极发挥自身优势，提升诊治技术，发挥技术引领作用；

二是优服务。包括运用“互联网+”等先进技术在内的方式方法，改善患者就医体验，提高获得感，如运用互联网实现全人群、全流程、全周期的健康照护，打通线上与线下医疗流程，从患者入院前的检查准备、在院的医疗照护及出院后的随访追踪，建立一套系统性评估、照护、个案自我照顾能力提升的方案等；

三是促联动。按照分级诊疗的要求，积极加强医联体间的上下联动，在指导提升基层医疗服务能力的同时，更与基层医疗机构甚至社区联动为病人提供全病程健康管理，包括健康评估、监测，健康行为干预，连续性、一体化的诊疗服务，居家康复或社区康复指导、管理等。

图/华中科技大学同济医学院附属同济医院院长刘继红

二、建设实践：贵院围绕患者的全病程管理有哪些具体的举措和配套建设？

强基础方面。同济医院聚焦重大疾病和健康问题，围绕国家重大卫生战略和湖北省“323”攻坚行动重点目标，努力打造“肿瘤防治、器官移植、微创诊疗、高效急救、精准诊治”五大平台，持续加强人才培养和学科建设，持续推动科技创新和管理模式创新，持续开展技术和管理品牌双输出，引领区域医疗技术发展。

优服务方面。首先是诊前服务。开展健康管理服务，为患者提供健康自评服务，绘制健康画像，建立健康档案；对健康体检患者实行全程管理，组建常见病、慢性病服务团队，对体检结果异常患者，及时由专业团队提供咨询和诊疗服务。

其次是诊中服务。全面推进智慧医疗建设，主要开展智能导诊、智能问诊、预约挂号、检查预约、报告查询、电子发票、自助缴费、自助入院、院内导航等服务。做好线上诊疗与线下诊疗衔接，坚持推进线上线下诊疗一体化，如线上门诊提供处方开立、缴费预约、药品邮寄等，线下直接执行检验检查申请、入院收治等。

第三是诊后服务。1.慢病管理。借助互联网对于高血压、糖尿病等慢病患者和孕产妇、脑卒中康复患者提供健康监测和管理；借助互联网及可穿戴设备，如蓝牙血糖仪、蓝牙血压计、十二导联心贴、胎心设备等，开展远程监测服务，对慢病患者的心律、血氧等相关体征进行监测，为患者复诊提供基础数据分析，自动生成健康报告。2.健康宣教。借助互联网建立医院、医生和病人之间的连接，通过公众号、APP等渠道，定期为患者推送健康宣教知识如出院指导、饮食宣教等，同时提供医生科普直播、增强与患者的互动，不断增加患者的就医粘性，为患者提供可信的健康教育服务。3.智能随访。通过AI智能随访机器人智能交流并给予指导建议，若存在异常情况及时反馈给医生。节省医院人力资源并提升随访效率，确保及时了解患者诊后康复情况，

促联动方面。同济医院与医联体单位基本实现了患者诊疗服务全流程管理，一方面，我院将专家号源、床位预约、检验检查开单预约及结果查询等与基层单位等打通。另一方面，依托医联体单位，积极开展远程监测、远程诊断、远程会诊和远程MDT服务，为患者在基层医疗机构提供高质量的诊疗服务。

三、亮点特色：围绕患者全病程管理，贵院的工作亮点/创新点有哪些？

（一）线上线下一体化的互联网+医疗服务开辟了患者就医新路径。通过构建智慧门诊、线上门诊、线上药房三大模块，统一患者端入口，实现患者线上预约、咨询、开单、缴费、预约、报告查询、线下面诊、检验检查、入院治疗的全面互联互通；统一互联网医生站入口，打通院内HIS系统，医生利用碎片化时间给患者提供看诊服务，医生可自主排班，通过图文、视频对患者进行病情询问、医嘱开立、历史病历查看、病历书写等功能，让患者能在线上完成完整的诊疗流程，打造新的医疗闭环服务模式。2021年1—11月，互联网医院线上门诊服务量达859,445人次，占医院同期门急诊总量的14%。

（二）涵盖诊前诊中及诊后的全病程疾病管理理念构建了医疗服务新模式。通过构建健康管理、慢病管理及健康宣教模块，为健康人群提供健康档案建立、预警监测、诊疗干预及科普宣教，为慢性疾病患者提供涵盖“筛查、诊断、治疗、康复随访及健康促进”的全病程疾病管理服务，构建医疗服务新模式。2021年1—11月共开通10个慢性病全程管理项目，纳入管理患者10,805人；组建了心血管、呼吸、内分泌、消化、肿瘤等9个健康管理团队，服务健康体检结果异常者；积极开展健康宣教，基于抖音和小程序平台，拍摄健康科普短视频100余部。

（三）基于医联体的远程医疗协同新平台促进了优势医疗资源下沉。通过构建协同医疗、远程医疗两大模块，实现区域医联体内预约挂号绿色通道、双向转诊、处方流转、远程会诊及远程MDT等业务，促进医疗资源下沉，为患者开辟就医新路径。截止到2020年底，累计完成远程影像诊断13677例，远程心电会诊8001例。

（四）建立健全的互联网医院管理体系促进了新业态高质量发展。一方面，健全医院互联网医院管理体系，成立互联网医院管理办公室，系统流程设计、推进制度建设、加强运营管理、规范诊疗行为，强化质量控制等；另一方面，构建互联网诊疗质量管理体系，通过医生资质审批、数字签名认证、省级互联网医院监管对接、合理用药系统、视频实时监控等手段，保证了患者的就诊过程安全，线上开的每一张处方按照线下规则进行监管，做到“事前有检查、事中有跟踪、事后可追溯”，给患者提供健全、完善和可靠的服务。

四、业务协同：互联网医院和线下实体医院，两者在患者全病程管理进程中各自承载了哪些部分？如何做好其中的衔接？

在全病程管理中，建立以线下医院为诊疗主体，互联网医院为服务主体的基本格局。其中，互联网医院更多承载健康管理与监测、线上问诊与复诊、慢病管理、随访等方面内容，主要解决两方面问题：一是利用人工智能辅助解决需耗费大量人力资源的服务属性项目；二是提升线下优质医疗资源利用效率，更加精准地收治患者。。

做好全病程管理重要一环就是如何整合线上与线下资源，首先，做好功能定位与服务区分，哪些功能在线上？哪些功能在线下？哪些需要结合才能做好？分清楚这一点，才能明确衔接什么和怎么衔接的问题。其次，信息资源的互联互通，有效保证患者就诊信息的完整性。无论在线上还是线下，医生都可以调出查阅，了解该患者全病程的就诊情况。

五、问题挑战：患者全病程管理实践中面临哪些挑战和难题？

（一）人员管理。目前院内1200名医生开通了线上门诊功能，活跃度约为70-80%，门诊医生参与线上诊疗服务也面临一些现实问题。一方面，医生忙于日常医疗工作，只能利用休息时间或闲暇碎片时间参与线上门诊工作，会一定程度增加医生的负担；另一方面，由于医生线上就诊时间是灵活自主安排的，导致病人等待时间不一，医院不好统一管理。

（二）项目收费。2018年国家卫健委、中医药管理局发布了《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫医发〔2018〕25号），但各地对互联网诊疗物价政策方面尚有待跟进，医院开展此项工作缺乏可持续发展动力。

（三）有效运营。如何借助第三方运营优势与其合作，目前关于公立医院能否和第三方公司合作运营，还没有明确的政策支持，希望国家相关部门能进一步给出更多政策支持。

（四）质量安全。作为机构的法律责任在哪里？应该参考遵循哪些依据？为患者提供远程服务时，患者在居家过程当中如果发生一个临床危急值，怎么办？如何建立快速应急就诊通道，如何规范互联网诊疗流程，如何规范线上就诊医疗质量，这是我们在运行中医疗机构都要考虑的问题，因为这个是关系到老百姓的健康安全问题。既要方便病人，提供便捷高效的医疗服务，同时也要保证医疗质量，互联网医院建立标准化就诊流程，线上门诊医疗质量的评价指标，病人满意度需求等等都是我们要考虑的问题，同时上下联动机制，鼓励医疗机构和医生都愿意来参与线上门诊。

六、未来计划：后续患者全病程管理的侧重方向和工作计划？

（一）强化互联网线上服务模式创新和运营管理：推进完善互联网诊疗服务价格、服务项目及运营模式等，拓展更多新的线上服务模式，优化患者和医生用户体验，争取3年内，线上诊疗服务量占比达到30%。

（二）大力推广互联网+慢病全病程管理服务模式：探索融合医学、医学信息学、工程技术等优势学科，建设基于互联网的全周期健康服务平台，促进疾病整体诊疗能力的提升，大力推广基于互联网、人工智能、可穿戴设备等技术构建集“预防、诊断、治疗、线上管理、居家监测”五位一体的全病程管理新模式，争取3年内纳入全病程管理病种50个，服务人群覆盖20万人。

（三）构建基于互联网医院的区域互联网生态圈：基于医联体，构建区域医疗资源池，创新服务和运营模式，通过建立医联体机构的资质授权机制和合作机制，吸引医联体内医生个人、科室和医院入驻同济医院互联网医院，实现门诊号源、床位、检验、检查、病理、远程医疗等资源区域内共享和互通，为区域内人民群众提供更优质的医疗服务。

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