甲硝唑可抑制厌氧菌生长而对乳杆菌影响小,是较理想的治疗药物。
混合性阴道炎治疗,用药更要注意
分享最近的一个线上问诊: 晓月 (化名) ,女性,32岁,体重46千克,既往体健,孕0产0,否认药物过敏史。 11月8日晓月问诊: 10月28日发生性关系,第二天去复查HPV细胞学检测 (TCT) ,白带检测有线索细胞 (当阴道分泌物中出现大量线索细胞时,一般预示患了细菌性阴道病) 。大夫给与甲硝唑和阿奇霉素各7天,另有阴道给药药物。阴道用药2天后来月经,口服药继续吃完,月经结束继续用阴道药物,发觉分泌物不对于11月7日复查白带,提示非常严重的阴道炎,霉菌细菌都有,自10月29日复查HPV以后否认性生活。 晓月的问题如下: 1.霉菌性阴道炎是否与甲硝唑和阿奇霉素用药有关? 2.28日发生性关系,第二天查TCT,检查出现的伤口会导致阴道炎迅速扩散吗? 3.除了阴道炎,有没有感染其他疾病的风险? 我的回答: 1.霉菌性阴道炎是否与甲硝唑和阿奇霉素用药有关? 霉菌性阴道炎,也就是外阴阴道假丝酵母病,主要表现 为外阴阴道瘙痒、白带增多。 白带的典型特征是白 色稠厚,呈凝乳状或豆腐渣样。 霉菌性阴道炎多发生在:长期应用广谱抗生素;妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大量雌激素治疗等;胃肠道假丝酵母菌感染者粪便污染阴道;穿紧身化纤内裤及肥胖使外阴局部温度与湿度增加感染。霉菌性阴道炎多是内源性感染,性生活传染的可能性极低。 长期应用广谱抗生素主要是指两种情况,一种是没有适应症的长期滥用,另一种是超过疗程没有停下来,继续长期服用。 根据我国《细菌性阴道病诊治指南》 (2021修订版) ,对细菌性阴道炎 (BV) 的治疗如下: BV治疗前应进行充分评估是否合并其他阴道炎症,并根据混合感染的具体类型选择合适的对应抗菌药物,这样才能减少因使用抗生素导致的霉菌性阴道炎的发生。 1.治疗指征: (1)有症状的患者; (2)妇科和产科手术前无论是否伴有症状者。 2.治疗方案: (1)选用抗厌氧菌药物:主要有硝基咪唑类药物(甲硝唑和替硝唑)、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而对乳杆菌影响小,是较理想的治疗药物。局部用药与口服用药疗效相似,治愈率80%左右。由于甲硝唑2g顿服对BV的治愈率低,不推荐用于治疗BV。具体用药方案见下图。
(2)其他治疗方法:微生态制剂如阴道局部乳杆菌制剂、中医药对于辅助BV患者恢复阴道微生态平衡、巩固疗效及预防复发具有一定的作用。 (3)尽管BV病原体可在男性生殖器部位检出,但由于治疗男性性伴对BV患者的复发无明确获益,故男性性伴无需常规治疗。 大夫让晓月服用甲硝唑和阿奇霉素各7天来治疗细菌性阴道病,而指南推荐的是一种。两种抗生素口服7天,不能排除是抗生素的使用,导致阴道内益生菌乳酸杆菌减少,促使霉菌大量繁殖,进而引起霉菌性阴道炎。 2.28日发生性关系,第二天查TCT,检查出现的伤口会导致阴道炎迅速扩散吗? 第9版《妇产科学》生殖细胞脱落细胞检查 (包括子宫颈刷片) 中提到:采集标本前24小时禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗及用药。这个要求主要是避免影响检查结果的准确性。 晓月担心性生活和TCT都有可能导致阴道出现小的伤口,这些伤口会导致阴道炎的迅速扩散吗? 首先说明的是无保护的性生活,也就是不戴套的为爱鼓掌,的确有可能在女性的生殖道留下小的伤口,阴道里的致病菌有可能因此入侵人体。不过 TCT是无创检查,不会留下伤口。 晓月目前属于混合性阴道炎 (mixed vaginitis) ,也就是是由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症。 《混合性阴道炎诊治专家共识》 (2021版) 中指出: 在关注各种阴道炎症混合感染的同时,子宫颈、阴道同时存在感染的问题也需要被关注。 如外阴单纯疱疹病毒2型 (HSV‐2) 、子宫颈沙眼衣原体 (chlamydia trachomatis,CT) 、淋病奈瑟菌 (neisseria gonorrhoeae,NG) 、支原体 (mycoplasma) 及HPV (人乳头瘤病毒) 等病原体的感染都可能与阴道炎症同时存在,且往往子宫颈感染症状隐藏较深,大大增加了诊断的难度。 因此,临床医师在正确诊断、规范治疗混合性阴道炎的同时,对外阴、子宫颈的上述病原体的联合感染也应加以考虑。 3.除了阴道炎,有没有感染其他疾病的风险? 针对晓月的担忧,我的建议是晓月可选择阴道微生态检测,同时检查沙眼衣原体、支原体、淋球菌等,排除有无相关致病菌的感染。 针对晓月目前细菌性阴道炎+霉菌性阴道炎的情况, 推荐: 口服硝基咪唑类+局部抗真菌药物;局部联合给药 (硝基咪唑类+抗真菌药物如克霉唑等) ;口服联合给药 (硝基咪唑类+抗真菌药物如氟康唑等) 这三种用药方案。 因为晓月已经口服1周的甲硝唑和阿奇霉素, 复查依然存在细菌性阴道炎,我的建议是排除药物禁忌,晓月可以改为替硝唑;至于霉菌性阴道炎,晓月可以采用局部抗真菌药物,同时可以继续使用乳杆菌等微生态制剂,恢复阴道微生态平衡。 用药期间暂时避免性生活。 用药后复查, 除了确认症状、阳性体征和病原体均消失,也要进行阴道微生态的评估; 如不能进行阴道微生态评价,需确认阴道清洁度和阴道pH值达到正常。各位同仁有什么不同的建议和意见?欢迎评论区留言。 参考文献: [1]《细菌性阴道病诊治指南》(2021修订版) [2]《混合性阴道炎诊治专家共识》(2021版) 我是付虹,妇科医生,每天都会和大家分享更多的妇产科故事和疾病知识!学习实用的健康知识,可以关注我的视频号
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