难以言述的会阴痛，超声引导下阴部神经高电压长时程脉冲射频更有效吗？

本文由“梧桐医学”授权转载

作者:石耀  |  审核:Doctor.张  |   编辑:李想 

背景介绍  

临床上有这样一种慢性疼痛，不但部位羞于启齿，而且诊断和治疗的难度都很大。

——会阴痛，是指原因不明的位于阴道口、阴蒂根部、阴唇、尿道口、阴茎、肛门与外阴之间等阴部神经支配区的剧烈疼痛，可伴有膀胱、肠道功能以及性功能障碍，患者也常合并焦虑和抑郁等心理问题。

棘手的是，会阴痛病因仍不清楚，也无明确的证据证明某些因素与会阴痛的发病存在因果关系，会阴部慢性疾病、会阴部外伤或手术、解剖相关原因、心理疾病等都可能是致病因素。

此外，会阴痛作为一种症状诊断，尚没有统一的标准，通常采用的是阴部神经痛（PN）的南斯标准（the Nantes criteria）

(1)阴部神经分布区域的疼痛；

(2)疼痛坐位时显著的加重；

(3)夜间患者不会因为疼痛影响睡眠；

(4)疼痛不伴客观的感觉障碍；

(5)在诊断性阴部神经阻滞下疼痛减小。

尽管目前已应用奇神经节/阴部神经的阻滞及射频、脊髓电刺激等治疗，但尚缺乏治疗标准及根治办法。因此，如何治疗此顽固性痛症需要更多的关注。

近期Feng Ji等报道了超声引导下高电压长时程脉冲射频的方法治疗PN，让我们一起看看疗效如何吧！ 研究方法  

• 患者选择

研究人员选取了2015年9月1日至2016年10月31日在该医疗机构诊断为PN（基于南斯标准）并接受治疗的患者，对药物治疗无反应（12名患者）或对副作用不耐受（8名患者）。

纳入标准

• 年龄18-80岁，无性别限制

• 保守治疗不满意或副作用不耐受

• 能够签署知情同意书

排除标准

• 可导致会阴部疼痛的盆腔器质性疾病

• 恶性或自身免疫性疾病

• 孕妇

• 凝血功能障碍

• 无法完成门诊或电话随访

• 阴部神经诊断性阻滞

纳入的患者诊断性神经阻滞应有效（有效定义为疼痛和麻木缓解大于50%）。患者俯卧位，用低频凸阵探头从髂后上棘处扫查至坐骨棘横断面（图1（a）和(b)）。

图1 (a)超声探头位置和方向。(b)坐骨棘横断面超声图像。红色轮廓：骶棘韧带；黄色轮廓：坐骨；白色箭头：坐骨棘；L：外侧；M：内侧。

彩色多普勒模式显示坐骨棘上方的阴部内动脉（图2）。神经阻滞针平面内穿透阴部内动脉附近的皮肤（阴部神经大多位于阴部内动脉内侧）。

图2 白色箭头：坐骨棘；红色箭头：阴部内动脉；蓝色箭头：阴部内静脉。L：外侧；M：内侧。

应用神经刺激器检测患者疼痛部位的运动，相应地调整针尖位置。当电流小于0.4mA并且诱发疼痛部位运动时，注射1%利多卡因5ml，观察10min。

（双侧病例应阻滞双侧阴部神经。）

• 脉冲射频

穿刺过程同上所述(图3(a)和(b))，感觉测试和运动测试比较满意。射频设置为脉冲治疗模式。

参数如下：温度42°C，刺激频率2Hz，脉宽20ms，持续时间900s，从40V开始，逐渐增大至患者疼痛部位有难以忍受的异常感觉如烧灼样感(强度不超过80V，避免高温造成神经损伤)，双侧病例应采用双侧PRF治疗。

图3  (a)射频针与超声探头之间的位置关系。(b)射频针轨迹和针尖位置。橙色箭头：射频针；红色箭头：阴部内动脉；白色箭头：坐骨棘；L：外侧；M：内侧。

• 结局指标

随访时间：通过门诊或电话随访患者治疗前、治疗后7天、14天、1月、2月、3月、6月的疼痛强度及坐位时间。

疼痛强度：采用视觉模拟评分(VAS)，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛。

坐位时间：即疼痛发作前的最大坐位时间，评估在下午进行，要求患者坐在一个舒适的位置，记录患者报告太痛而无法保持坐位的最长时间。

研究结果  

• 患者基线特征

总共纳入20例患者，18例患者完成了6个月的术后随访，2例患者因电话联系不上或不愿参与门诊随访而失访。 16名患者在PRF治疗后立即停止服药，4名患者在PRF治疗后的初期仍报告有短期疼痛，短时间内间断服用曲马多+普瑞巴林，在最后一次随访时停止服药。

• VAS评分

VAS评分在治疗后7天明显下降，并稳定至治疗后6月(治疗前vs治疗后7天、14天、1月、2月、3月、6月，∗∗∗P＜0.001)。治疗后各时间点VAS评分无显著性差异。

• 坐位时间

治疗后第7天起，坐位时间较前明显增加，治疗后7天、14天、1月、2月、3月、6月坐位时间差异无统计学意义。

不良事件   无感染发生，1例患者治疗后即刻出现同侧下肢不自主抽搐，12小时内恢复。6例患者诉穿刺点疼痛，应用非甾体类药物不久后缓解。3例患者治疗后3天内出现会阴部轻度的皮肤疱疹，此后痊愈，分析认为与本次治疗无关。   研究人员还检查了两具大体标本，观察了阴部神经在坐骨棘横断面上的解剖位置及其与周围组织的毗邻关系。 既往研究显示阴部神经进入阴部管时，分支较为分散，其与阴部内动脉的相对位置可能会有所不同。阴部神经主干在骶棘韧带表面和坐骨棘内侧相对固定，并且毗邻阴部内动脉。因此，阴部神经在坐骨棘横断面上更容易找到。 与既往研究一致，选中的两个标本的双侧阴部神经走行位于由骶棘韧带和骶结节韧带组成的坐骨小孔间。阴部神经位于骶棘韧带表面，坐骨棘内侧，毗邻阴部内动脉（图4）。

 图4 （a）阴部神经及其邻近组织。(b)男性标本阴部神经及其分支(离断骶结节韧带)。(c)女性标本阴部神经及其邻近组织。STL：骶结节韧带；SSL：骶棘韧带；IPA：阴部内动脉；IGA：臀下动脉；PN：阴部神经；SN：坐骨神经；D：阴茎背神经；P：会阴神经；R：直肠下神经。

精彩讨论   由于PN病因复杂、发病机制不清，保守治疗如口服药物、物理疗法、神经阻滞疗法等常常效果不佳。 脉冲射频（pulsed radiofrequency,PRF）是一种非神经毁损性射频技术，相比于传统连续性射频其电极尖端温度不超过42℃，因此不会造成不可逆的组织损害，很大程度上保留了神经的感觉运动功能。 PRF在靶组织周围形成电场效应，从而调节疼痛信号传导。近年来，有报道使用高电压长时程PRF治疗慢性疼痛（如三叉神经痛和带状疱疹后神经痛），并且没有明显的神经损伤，CT引导下应用于PN治疗亦有研究。 然而，少有研究评价超声引导下PRF治疗PN的疗效。已发表的研究尚未见超声引导下高电压长时程PRF用于PN，包括解剖学研究和患者生活质量评价。   

本研究结果表明，高电压长时程PRF可明显减轻PN患者6个月以上的疼痛，延长坐位时间至少两周，且没有明显副作用，可作为治疗PN的一种有效方法。 此外，超声引导下操作能准确识别并定位阴部内动脉和坐骨棘，对穿刺入路有一定的指导意义，并且超声无辐射、可实时定位，能够避免血管损伤，对操作者来说更加灵活。   然而遗憾的是，本研究样本量相对较小，未来需要更大样本的随机对照研究以进一步验证。对超声操作者的高要求也限制了此方法的应用。PRF在PN治疗中的作用和潜在机制也有待探讨。   

最后，有几个问题值得我们关注：

• 高电压长时程PRF相比于标准PRF能否使患者更大获益仍缺乏高质量证据，本研究亦没有设置相应的对照组（如神经阻滞、标准PRF）。

• 不同影像学引导方式下（超声 vs CT）PRF疗效有无差异有待进一步研究。

• PN疼痛部位特殊，患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，寻求更有效的神经调控疗法同时应重视心理治疗。  

参考文献

[1]王祥瑞,程志祥.《脊柱源性疼痛》.上海科学技术出版社,2021.

[2] Ji F, Zhou S, Li C, Zhang Y, Xu H. Therapeutic Efficacy of Ultrasound-Guided High-Voltage Long-Duration Pulsed Radiofrequency for Pudendal Neuralgia. Neural Plast. 2021 Jul 30;2021:9961145. doi: 10.1155/2021/9961145. PMID: 34373690; PMCID: PMC8349273.