输尿管软硬镜技术操作的基本程序

        输尿管镜术包括软镜技术与硬镜技术，先有软镜，后有硬镜。输尿管硬镜通常是“半刚性”的，已经取代了许多刚性输尿管镜。现在是软镜的时代，更多的“半刚性”硬镜的操作，可在软镜下完成。软镜通过输尿管进入肾脏时，它被称为输尿管肾盂镜检查或输尿管肾镜检查。 输尿管镜术 (URS) 可以用来检查上尿路。作为一种诊断工具， 输尿管镜具有很好的临床应用价值，并且随着最近的进展，可以用于有效的治疗干预。软镜通过输尿管进入肾脏时，它被称为输尿管肾盂镜检查或输尿管肾镜检查。 本章旨在为读者提供 输尿管镜设备特性、输尿管镜应用的适应症、程序和并发症的概述。

一、相关解剖

输尿管大致分为三个节段：

1. 1.远端/骨盆段 - 膀胱外和壁内区域

    2.中段——骶髂关节起始与末端之间

2.  3.近端/肾脏——从肾盂到骶髂关节的近端

3.      通常正常的输尿管直径为 3 毫米，很容易扩张，具有可变的口径。腰部和肾盂区域有两个直径增加的区域（输尿管呈纺锤体），直径为 5 毫米左右。相反，内窥镜医师还必须了解三个生理上的狭窄，将这三个部分分开：

• 膀胱输尿管交界处 (VUJ)

• 输尿管进入骨盆时穿过髂血管

• 肾盂-输尿管交界处 (PUJ)

       三个生理上的狭窄，除了是输尿管结石阻塞的部位外，这些狭窄还是输尿管镜进镜的天然屏障。远端壁内输尿管（膀胱壁内的部分）是最窄的部分（管腔直径 1.5-3 毫米）。除此之外，在中间段，输尿管的直径约为 4 毫米，可以通过输尿管壁向后观察髂动脉搏动。随着内窥镜的推进，输尿管的这一部分具有相对笔直的轨迹，位于腰大肌上。最后一部分由 PUJ（管腔直径 2-4 毫米）构成。当检查接近 PUJ时，可能会出现与从横膈膜传输的呼吸同步的运动，如此可确认内窥镜在近端输尿管中的存在。在某些患者中，这些解剖学发现可能并不明显。

二、输尿管镜的分类与构建

       输尿管镜是膀胱镜的延伸，近几十年来发展迅速。从 Bozzini 于 1807 年推出内窥镜，到 1912 年 Hugh H. Young 首次使用 9.5 Fr 儿科膀胱镜对输尿管进行评估；现代输尿管镜的发展取得了重大进展。其中包括减小直径、增加工作通道、运行冲洗液的能力、仪器端口、光纤和光偏转优化方面的发展。与光纤相比，数字成像的最新进展还提高了分辨率和灵敏度。输尿管镜比其对应的膀胱镜更长更细，以便能够进入输尿管的上部。半刚性内窥镜的出现是由于担心刚性内窥镜无法进入输尿管的上部，并对尿路上皮内层造成显着的创伤。半刚性内窥镜已取代了硬性输尿管镜。

1.半刚性输尿管镜

       半刚性输尿管镜往往远端部分具有较小直径的，并朝着近端逐渐扩大（以促进扩张和通过）。目前，随着仪器的进步和小型化，大多数半刚性直径趋向于远近端近于相同的直径，通常在 4.5-7.5 Fr 的范围内。输尿管镜远端大多数末端是圆形或卵形的，但最近的设计是三角形的，以方便接近输尿管口，并降低损伤风险。输尿管镜的尖端也是锥形的，以方便在输尿管内进镜。输尿管镜的总长度在 31-40 厘米范围内（注意输尿管长度通常为 22-30 厘米）。在男性中，接近肾盂需要大约 40 厘米的长度；在女性中，较短的长度就足够了。

通常在输尿管镜中有两个工作通道。它们的范围可以从 2.1 Fr 到 6.6 Fr，但通常有一个通道至少为 3.4 Fr，以允许辅助器械通过和足够的灌注。仪器的目器可以定位在轴内（从输尿管镜直接向下看）或与轴相邻，如图3.1所示。

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图 3.1 半刚性输尿管镜。它由 ( a ) 外管 ( b ) 工作通道 ( c ) 仪器端口 ( d ) 光源 ( e ) 目镜组成。

       在大多数模型中，光传输是通过光纤束进行的。分辨率与每个分束中的光纤数量成正比。由于半刚性输尿管镜的直径大于输尿管软镜的直径，因此有容纳更多分束和随后更高质量图像的空间。随着数字成像的出现，出现了具有改进成像分辨率的新型输尿管镜。

2.输尿管软镜

       随着光纤的出现，它们的引入具有更高的灵活性和更小的尺寸。主动偏转的增加 使 这些器械在上尿路内具有出色的移动性。推动输尿管镜主体上的移动，并允许尖端偏转（通常在 170 – 180 o范围内双向）。某些型号允许 高达 270 瓶度的偏转或二次偏转，例如额外的 130度偏转，通过在另一端连接第二个移动件。灵活的 URS 允许通过使用其偏转，进行适当的肾内检查（图3.2）。

图 3.2 输尿管软镜，同样它有一个更灵活的外管、工作通道、仪器端口、光源和目镜。光源下方的移动部件，可主动偏转

       最近的进展允许将更多的纤维打包成束，从而减少输尿管镜的直径，而不会降低质量。然而，这些图像的质量仍然不如从半刚性输尿管镜传输的图像。近年来，数字成像已被应用于分辨率和质量有所提高的更新输尿管软镜模型中。

3.对比

       半刚性输尿管镜比输尿管软镜更坚固。它们允许潜在地进入肾盂的上盏；然而，为了全面检查肾脏，需要使用输尿管软镜来观察中下肾盏。在输尿管上段的水平，输尿管软镜可能是首选，因为能更好操纵进镜的解剖路径。由于与男性输尿管相比，输尿管软镜进镜女性输尿管更容易到达肾盂水平。与输尿管软镜相比，半刚性输尿管镜往往具有更长的功能寿命。也可以使用一次性使用的输尿管软镜，但它们的成像质量往往较差，大多数操作者更喜欢可重复使用的型号。确切的选择将取决于检查的情况和适应症。

4.附属设备

• 导丝

• 输尿管导管——单腔或双腔

• 球囊扩张器

• 输尿管通路鞘

• 活检钳

• 取石篮（用于提取石头）

• 激光疗法——最常见的是钬:YAG (Ho:YAG)。

（1）导丝  可以引导输尿管镜轻松进入输尿管。导丝的长度通常为 145 厘米，并涂有聚四氟乙烯 (PTFE)，以便在透视期间进行可视化。一种常用的是具有柔性尖端但末端刚性的“传感器”导丝。刚性允许导管或支架通过。“roadrunner”导丝可用于难以进入的情况，例如狭窄。虽然一些团体在没有安全导丝的情况下已经证明是成功的，但强烈建议使用安全导丝，以防严重创伤，因为这样可以更容易、更快速地放置输尿管支架。

（2）输尿管通路鞘   具有亲水涂层，可提供各种口径（9 Fr 以上）。鞘管可以穿过导丝，尖端位于输尿管近端。这允许轻松进行多次访问并促进输尿管镜和各种器械的通过。输尿管鞘的存在可降低肾内压，由于连续流出而改善视力，据报道可减少手术时间。插入时应注意避免输尿管损伤。使用输尿管通路鞘的缺点在于增加了先前未植入支架或扩张的输尿管发生狭窄或穿孔的风险。

（3）球囊扩张器 可以通过输尿管通路鞘放置，在难以进入或输尿管狭窄的情况下是必要的。它们还可以治疗输尿管狭窄。为了安全进入，壁内输尿管经常被扩张。它们的长度可以从 4 厘米到 10 厘米不等；较短的往往在机动性较差的狭窄区域有用。扩张器可以是自扩张的或分级。

三、适应症

       输尿管镜可以为诊断或治疗目的执行该程序。输尿管镜检查最常见的用途是通过逆行肾盂造影或输尿管镜碎石术进行诊断。介入治疗后，通常会放置输尿管支架。

1.诊断

• 异常成像的调查，例如阻塞、填充缺陷

• 单侧血尿

• 输尿管损伤的评估

• 评估尿异常测试结果，例如来自尿细胞学、培养的结果。

• 活检用于诊断或监测

该调查将允许评估结石、狭窄和肿瘤。如有必要，也可以对这些进行治疗干预。

（2）治疗

• 碎石术——主要或挽救性治疗

• 逆行肾盂内切开术——PUJ梗阻

• 逆行输尿管切开术——输尿管狭窄

• 治疗良性或恶性肿瘤

       URS 可与其他结石治疗方式相媲美，包括体外冲击波碎石术 (ESWL) 和经皮肾镜取石术 (PCNL)。它可以作为结石的主要治疗方法，也可以作为收集 ESWL 或 PCNL 后残留结石的补救疗法。Ho:YAG 激光已成为输尿管镜治疗结石的金标准，因为它对所有类型的泌尿系结石都有效。在此之后，可以使用内窥镜镊子或无创伤篮进行移除。目的是彻底清除结石。这一点很重要，因为残留的结石会导致进一步形成新结石（异质核化）、持续性尿路感染和这些碎片脱位的风险，这可能导致阻塞症状。如果结石较大，也可以通过经皮顺行通路取出。

        PUJ 交界处的阻塞可以通过逆行肾盂内切开术用激光或其他切割装置进行治疗。通常首选进行腹腔镜或机器人肾盂成形术，但是，对于不适合此类手术的患者，可能首选输尿管镜手术，输尿管狭窄的治疗选择是使用 Ho:YAG 逆行激光输尿管内切开术。报告的成功率各不相同，但这可能是由于不同的病因和不同的反应所致。通常，对碎石或腹部手术后的医源性良性输尿管狭窄反应良好（成功率 69-91%），而对输尿管恶性狭窄反应较差（成功率 <60%）。长度大于 2 厘米的狭窄也往往具有较差的成功率。虽然结果略逊于开放手术，但由于发病率和住院时间减少，输尿管镜手术可能是首选。此外，如果狭窄的病因不清楚，可以通过输尿管镜同时进行活检（图3.3和3.4）。

图 3.3 输尿管结石的内窥镜图像，经 Ho:YAG 激光治疗。

图 3.4 严重输尿管狭窄的造影透视

四、禁忌症

• 未经治疗的尿路感染。

• 没有适当的抗生素预防。

• 未纠正的出血素质。

• 完全性尿道梗阻（缺乏逆行通路）。

• 无法进行截石位，例如挛缩、髋关节疾病或不适合麻醉。

• 五、程序

     为了安全起见，必须在透视指导下或使用房间内可用的设备进行手术；如果对损伤有任何疑问，可能需要放置输尿管支架，并且在没有指导的情况下会很困难。

（一）术前准备

1. 1.基线血液测试（FBC、U + Es、LFT、凝血筛查）。抗血小板或抗凝治疗可以继续，但严重紊乱可能需要纠正或延迟。

2. 2.尿液分析和尿培养

    这些有助于在干预前确保无菌。

3. 3.抗生素预防 

     尤其是在阻塞的系统中，引入泌尿器械会增加感染和菌血症的风险。建议为所有革兰氏阴性菌提供适当的保护。

4. 4.适当进入膀胱

    对于常规逆行手术，这是必须的，例如尿道狭窄的患者需要顺行进入或同时处理尿道狭窄。

5. 5. 病例类型

   （1） 选择合适的输尿管镜。

• 狭窄、阻塞性结石或外部压迫可能难以逆行；在这种情况下，亲水导丝会取得更大的成功。也可能需要球囊扩张。

• （二）开始

       这必须像任何程序一样获得。还必须讨论相关信息，包括任何建议的干预措施，例如活检或取石以及可能插入输尿管支架的信息。必须警告患者手术的风险和并发症，包括手术未能达到预期目的，例如取出结石或尽管取出仍有可能再次发生。麻醉师还必须适当地同意患者并审查他们的麻醉风险。

（三）技术

      建议在所有情况下都使用膀胱镜、安全导丝和透视。虽然输尿管镜可以直接用于女性患者，但在进行输尿管检查之前，最好用膀胱镜适当地观察膀胱。在此之后，在重复病例和经验丰富的操作员的情况下，可以直接使用输尿管镜进行检查（除非需要重新评估膀胱）。

1.应该注意 URS 的几个一般要点：

• 在诊断性 URS 中，除了结石外，成像是在直接可视化之前进行的。这在输尿管狭窄等情况下很有帮助；狭窄程度可以在干预前确认。

• 结石去除病例（特别是那些纯粹针对该适应症进行的手术）不需要逆行肾盂造影。

• 对于怀疑肿瘤的诊断病例，需要用盐水冲洗以收集细胞学。这必须在注射造影剂之前进行。这是因为造影剂对肿瘤的细胞结构具有破坏性并会污染结果。

• 如果需要逆行肾盂造影并且存在输尿管结石，则在注射造影剂之前必须绕过结石以防止潜在的移位。可以在结石的近端（超出）放置一个阻石篮，以防止碎片移入肾盂。

• 理想情况下，应将 URS 支架植入有并发症风险的患者，例如输尿管创伤、出血、感染、怀孕）或可疑病例。这可能包括大多数患者。

      下面描述的是使用半刚性输尿管镜和输尿管软镜的一般技术。输尿管的病例特点将允许检查者选择使用哪种内窥镜。

2.输尿管软镜检查有两种方法。

（1）第一种 直接进镜（裸镜法）

步骤（一般 URS）

1. 1.将患者置于 Lloyd-Davies 体位。在膀胱镜上施用 2% 利多卡因凝胶，并通过尿道插入以缓解通过并减少术后不适。

2. 2.插入膀胱镜后，确定膀胱中的解剖标记。这将包括标记三角区边界的输尿管口。

    3.在透视引导下，将输尿管口插管并向上推进导丝，穿过输尿管朝向肾盂。

3.  4.将一根 5 或 6 Fr 输尿管导管放在导丝上，移除导丝。

4.  5.将输尿管导管缓慢推进输尿管，并在透视下注射造影剂以观察肾盂系统。如果需要细胞学检查，请在注射造影剂前，进行生理盐水冲洗并收集细胞学检查结果。

5.  6.更换导丝，取出导管并将输尿管镜通过导丝以直接观察输尿管（图3.5）。

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图 3.5 通过膀胱镜插入安全导丝

（2）第二种 辅助输尿管通路鞘进镜（置鞘法）

      如上所述，输尿管软镜可以直接在导丝上推进，但它也可以通过输尿管通路鞘插入。输尿管通路鞘的鞘和管心针应锁定在一起，并在导丝上推进。插入后，可以用导丝解锁和移除管心针，插入输尿管软镜（并重新插入安全导丝）。

3.双腔导管的使用

      双腔导管允许两条导丝通过。该第一导丝可以插入到肾盂的水平并用作安全导丝。双腔导管可以穿过它，第二个腔允许在安全导丝就位的情况下进行造影。在此之后，可以插入第二根导丝，并允许插入输尿管镜或输尿管通路鞘。

4.结石

       对于输尿管中存在的结石，检查者可以操纵导丝绕过它。然而，如果这块结石位于输尿管的上三分之一处，则可能难以操作导丝，结石迁移的风险很高。在这种情况下，输尿管镜可以直接推进到导丝部分，并在直视下通过结石。在此之后，它可以插入到肾盂的水平，并且可以插入第二根安全导丝并穿过输尿管镜。在需要支架的情况下，安全导丝就位，输尿管镜可以取出并重新插入以防止结石破裂。操作者还可以使用双腔导管。

       对于已经做过膀胱镜检查的病例，经验丰富的操作者可以直接插入输尿管镜（不需要重复检查膀胱）。半刚性输尿管镜最初可以在直接观察下插入。当半刚性输尿管镜通过输尿管口时，输尿管在 PUJ 处的自然弯曲会阻碍其通过。如果输尿管充分扩张，则可能有可能，但如果不可能，则可以使用输尿管软镜完成其余检查。

如果插入输尿管软镜有困难，事先使用半硬性输尿管镜可以帮助扩张输尿管以通过。或者，可以放置输尿管支架来扩张输尿管，并在 7-14 天后重复 URS。

六、并发症

与输尿管镜检查相关的并发症包括：

输尿管损伤

       必须小心使用器械以避免这些并发症。抗生素预防可大大降低感染风险。其中大部分是由于不正确的仪器技术或可能导致创伤的强力通过而引起的。术中损伤并不是唯一的后果；此后可能会出现继发性反应，导致纤维化或炎症反应。这会导致输尿管壁狭窄或降低扩张性。使用较小直径的内窥镜和安全导丝，可减少不必要的扩张和随之而来的创伤风险。严重的外伤可导致输尿管内壁穿孔。如果有任何结石或结石残留，可能会导致迁移并形成结石肉芽肿和输尿管壁狭窄。如果对输尿管施加过大的张力，则可能导致撕脱，造成灾难性后果，需要进行腹腔镜或开放手术修复。美国创伤外科协会将输尿管损伤分为以下等级：

       如果有双侧受累，则损伤等级增加一级，至Ⅲ级。评分为 II 级或以上的损伤应考虑进行开放式手术修复，而评分为 IV 或 V 级的应进行开放式手术修复。可以通过逆行通路和输尿管支架置入术治疗 I 级损伤。众所周知，伤害量表与其他相关伤害（来自外部创伤）的严重程度和发生率密切相关，可用于研究目的。如果有输尿管创伤，治疗将取决于损伤的严重程度、位置和性质。医源性损伤最常见的部位是输尿管的远端三分之一。在此过程中应注意这一点。可能会在数天到数周后延迟，并有证据表明这包括上尿路梗阻、尿瘘或败血症。延迟诊断的其他体征和症状包括发烧、尿失禁/漏尿、血尿、腰痛、肠梗阻延长、尿毒症和尿毒症。

      早期识别损伤有助于早期手术修复并改善结果。CT 尿路造影可以通过识别造影剂的外渗来确认诊断。如果不存在，其他提示诊断的体征包括肾积水、腹水、尿囊肿或什至轻度输尿管扩张。逆行肾盂造影是最敏感的放射学检查，逆行通路也允许可视化和支架放置，但执行起来可能不切实际。相比之下，静脉肾盂造影被证明仅在 57-61% 的病例中显示输尿管损伤。

      部分损伤可以通过放置肾造瘘管或放置支架来治疗；支架提供了通道并降低了狭窄形成的风险。然而，它的插入必须与增加伤害的风险相平衡。如果有重大损伤，通常通过肾造口术将输尿管结扎并转移尿液，并延迟最终修复。由于输尿管损伤的延迟表现，用于治疗的逆行支架置入术通常不成功，并且需要通过放置肾造瘘管进行顺行插入 +/- 输尿管支架置入术。如果损伤短于 2-3 cm，近端和中段输尿管损伤通常可以通过原发性输尿管输尿管造口术进行处理。或者，如果有更严重的损伤，应考虑输尿管结肠造口术/输尿管肾盂造口术或经输尿管输尿管造口术（将输尿管的近端残端转移到对侧输尿管）。对于远端损伤，外伤后的血液供应存在问题；输尿管膀胱切开术（输尿管再植术）是首选的治疗方法。通常需要腰大肌栓来弥合间隙，这也可以保护形成的解剖结构免受过度紧张；在大面积损伤的情况下，可以用 Boari 皮瓣弥补间隙，尽管这不适用于急性情况。完整的输尿管损伤可以通过回肠插入移植物或肾脏自体移植来治疗。

        在输尿管镜检查期间，保持适当的技术，并在遇到困难时考虑替代手术非常重要。例如，如果结石太大，而无法通过或在难以进入的情况下，放置支架并返回，择期手术或选择不同的方式可能是更明智的选择。