超声引导下收肌管阻滞

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对于膝关节手术，选择何种镇痛方案既能提供足够镇痛又能同时保留肌肉功能和产生最小的不良反应?目前术后疼痛的管理尚无理想的方法和金标准。

近年来，超声技术的引入提高了神经阻滞的成功率。已证实股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）是有效的镇痛方式，但使用FNB会降低股四头肌肌力，导致下肢不能运动和增加跌倒风险，故FNB在微创的膝关节镜手术中的应用受到限制。收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）这种新兴的神经阻滞技术与传统的股神经阻滞相比，镇痛起效同样很迅速，它的优点主要在于能避免腿部肌肉无力的情况。接受收肌管阻滞的患者既能获得高效的镇痛,也能有效地恢复肌力，让患者在术后能尽早下床活动并进行康复训练，从而提前达到出院标准，引起越来越多的关注。

收肌管阻滞的简介

收肌管（Hunter 管）这一名称来源于苏格兰的外科医生John Hunter。其当时在腘动脉瘤的手术中，在收肌管的位置进行了股动脉的结扎操作，并成功完成了手术。如今大家对收肌管阻滞的关注度主要在于其对膝关节的镇痛效果以及对股四头肌肌力的保留。

收肌管位于缝匠肌深面，长5～7cm，其中央部在收肌结节上方12～15cm处，为一纤维性的三棱形管。

其前壁为大收肌腱板，此腱板为紧张于大收肌与股内侧肌之间的坚韧腱板，覆以缝匠肌；外侧壁为股内侧肌，内侧壁为大收肌。

收肌管的上口由股内侧肌、长收肌与大收肌腱板围成，股动脉、静脉及隐神经由此入管。

下口是大收肌止于股骨粗线内侧唇与止于股骨内上髁两腱束之间的裂隙，股血管由此进入腘窝，走行在股后面。

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膝关节的神经支配 

要实现膝关节术后的理想镇痛，除了要了解支配切口皮肤的神经外，还需了解支配深部肌肉、骨骼及关节囊的神经分支。根据“希尔顿法则”：支配某块肌肉的神经除支配这块的肌肉运动外，还会发出分支到该肌肉对应的关节，以及发出分支到覆盖对应关节的皮肤。  

对于关节来说，不同部位的痛觉纤维分布也是不一样的。关节囊和韧带含痛觉纤维最多，感觉最疼；滑膜所含的痛觉纤维相对较少；而关节软骨中不含传入神经，感觉不到疼痛。膝关节的神经支配复杂，总体来说可以参考《格式解剖学》中的描述：膝关节由来自闭孔神经、股神经、胫神经和腓总神经的分支支配。

2018年的一篇解剖学研究，进一步将支配膝关节神经分为了前后两个组分，主次两个级别。总的来说，主要的神经为股神经及其分支（前方）和坐骨神经及其分支（后方），次要的为闭孔神经、股外侧皮神经和股中间&后侧皮神经。具体的神经分支如下图中所示：

膝关节的神经分布前面观如下图：

图：膝关节神经支配的前组，左边为外侧，右边为内侧。

膝关节前组相关神经丛：

1. 髌周神经丛（主要支配膝关节周围的皮肤）；

2. 缝匠肌下丛也叫收肌神经丛（相对髌周的位置更高些，支配的位置也有所不同）

膝关节的后组（后方）神经及神经丛：闭孔神经和胫/坐骨神经以及腓总神经的关节支共同构成了后方的腘神经丛。

根据一些解剖学的研究文献，膝关节后方的关节支还有可能来源于坐骨神经的主干，从膝关节后方关节线上方8-10cm处发出，这一位置甚至高于腓总和胫神经分离的位置。

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收肌管的定位 

收肌管上连股三角，下连腘窝。股三角的远端定点（长收肌内侧缘和缝匠肌内侧缘的交汇点）和收肌裂孔是定义收肌管起止的结构。股收肌膜（VAM）是定义收肌管深浅的结构。

使用超声对不同胖瘦的病患定位收肌管起止位。如图中蓝色箭头处为起点，绿色箭头处为止点。传统操作手法中收肌管阻滞定位一般在大腿中点或中1/3处（红色箭头处），和超声引导定位一对比，传统阻滞穿刺点实际上往往位于股三角内。

股收肌膜VAM则是覆盖在收肌肌群和股內侧肌之间的一层筋膜，结构上近端宽，远端窄，近似于梯形结构。当注射局麻药时，如未突破这层膜，则只能被称为“缝匠肌下间隙阻滞”，超声下看药液呈扁平梭行扩散。只有针尖突破这层膜再注射时，才能被称为“收肌管阻滞”，超声下看药液呈现绕动脉状的类椭圆形扩散。

图：缝匠肌下间隙与收肌管的区别示意图

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膝关节的神经支配 

通过收肌管阻滞可以阻断：

1. 收肌管内走行的神经(主要是隐神经，还可能有股内侧皮神经、股内侧肌支的分支、闭孔神经前支终末支、闭孔神经后支关节支、内侧支持带神经)；

2. 向上扩散至股三角(股内侧肌支及缝匠肌下丛)；

3. 向下扩散至腘窝(腘神经丛，骶丛及坐骨神经的分支)。

根据解剖研究对比发现，向收肌管内注射大容量局麻药时，可既阻断膝关节前组神经，又阻断膝关节后组神经。但局麻药的具体用量尚无定论，根据讲者的临床经验，一般可采用20-30ml。取药量20-25ml，做近远端的注射对比后发现，远端注射对膝关节后方的镇痛效果更好。

目前，解剖学研究中，针对收肌管阻滞是否能阻断闭孔神经关节支、股内侧肌支和腘神经丛尚有争议，但根据临床经验来看，阻断的概率非常大。那为何会出现这些争议呢？原因可能是由于收肌管内有动静脉，周边是肌肉。随着血流的输送，周围的药液被血流的动力带动向头尾两侧扩散。而解剖研究则是利用尸体进行的研究，尸体中已无血流的输送，这才导致染色的结果无法完全解释临床现象。

另外几点来自国际上的最新解剖研究观点，也可进一步证明收肌管阻滞的有效性及在肌力保存方面的优势：

1. 在收肌管远端，VAM膜之下还有一层股内侧斜肌腱膜VMOA。

2. 股内侧肌支可分为前支和后内侧支。前支在股三角区域就分出走入股内侧肌，因此阻滞收肌管时，该分支受的影响较少，可保存股内侧肌的肌力。后内侧支走行在收肌管内，位于VAM和VMOA间。阻滞收肌管时，该分支连带其终末支(上内侧关节支)可以被有效阻断。

3. 在收肌管远端注射，可看到腘窝区被染色。

基于这些观点，也有临床阻滞的超声表现为证。

左图：注药后可看到神经表面的股收肌膜(VAM)以及上方的缝匠肌下间隙中有药液填充。药液沿着动脉，在收肌管中类似圆形地扩散中。

右图：注药中动脉被压扁，因为收肌管内是相对致密的结构，注射一定局麻药后，压力会增加，所以这是收肌管阻滞的一个重要征象。另外注药后这里出现了两层筋膜，其中一层即为最新解剖观点中提到的股内侧斜肌筋膜(VMOA)。

连续收肌管阻滞方法

药物选择：0.2%罗哌卡因 药物容量：负荷剂量20ml                  维持剂量5ml/h

首先在短轴平面用负荷剂量在收肌管内建立液体空间，然后长轴显示隐神经，将导管置于隐神经表面。

术后镇痛作用

收肌管内含股神经分出的股内侧肌支、隐神经、股内侧皮神经及闭孔神经关节支。其镇痛效果和连续股神经阻滞相似，而对股四头肌肌力的影响要小得多。

相较于连续股神经阻滞，连续收肌管阻滞对于患者术后的康复锻炼更为有利。同时连续股神经阻滞置管部位位于腹股沟区，比较潮湿，又接近会阴区，相对收肌管部位，其潜在感染风险增大。另外，连续收肌管阻滞导管穿过缝匠肌，固定更加牢靠。

因此连续收肌管阻滞是前交叉韧带重建术术后镇痛的较好选择。