DIP经办落地遇“难点、堵点”问题，该如何解决？

       基于大数据的病种分值（Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP）付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情和具有中国特色、时代特征的一种原创付费方式，是今年医保支付方式改革的重中之重。

       2020年国家医疗保障局在全国71个城市启动了DIP付费试点工作，截至目前，全国DIP试点工作取得了阶段性成果，实现了医疗服务提供方、医保基金支付方及参保患者，即“医、保、患”的多方共赢，引导了定点医疗机构进一步规范医疗行为、控制医疗成本，提高了医保基金使用效率，增强了参保群众的获得感、幸福感。江西省鹰潭市也于今年9月30日如期实现了实际付费。

       12月18日，在第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会上，江西省鹰潭市医疗保障局局长万挺春在论坛《DIP经办规程与操作》中以《DIP经办落地的关键点、堵点、难点及建议》为主题，结合鹰潭市试点工作推进情况，与大家分享了DIP经办流程、DIP经办落地的关键点、堵点、难点及建议。

DIP经办流程

一、医疗机构通过DIP信息系统接口上传医疗保障基金结算清单（按协议规定，病人出院后，医疗机构应在7天内完成上传）；

二、医疗保障部门在DIP信息系统内对医疗机构上传的医疗保障基金结算清单进行质控、分组、结算（次月15日完成）；

三、医疗机构在DIP信息系统内对结算数据进行确认或申诉（5天内完成）；

四、医疗保障部门在DIP信息系统内对确认后的结算数据或申诉记录进行审批（10天内完成），形成月度结算汇总表、并同步至省核心支付方式系统；

五、医疗机构发起月度结算申报申请。核心经办系统归结按项目付费数据、按DIP付费数据，形成拨付报表，3天内完成结算报表；

六、医疗保障部门在省核心财务系统进行月度拨付（3天内完成）；

七、根据DIP监管考核方案要求，每月在DIP信息系统内对医疗机构的医疗行为进行审核，并给出审核意见（使用信息化手段，对高套分值、重复住院、分解住院等触发监管体系的监管规则。如发现违规问题，则将违规数据发还给医疗机构进行申诉，对无正当理由的病案作扣分值处理，形成月度审核扣款报表数据）；

八、年度决算。医疗保障部门根据年初预算和医疗机构的业务量情况，发起年度决算。医疗机构的年终清算金额=年度决算总额-月度拨付总额-月度审核扣款总额+医保调节金+医疗机构风险金（按DIP考核方案拨付）。

DIP经办落地的关键点

一、专业队伍的力量配置；

二、医保结算清单上传的及时性；

三、DIP本地目录的完整性。

做实关键点

一、选优配强专业力量

问题：医疗保障部门熟悉DIP信息系统、DIP支付业务和定点医疗机构熟悉病案、编码知识的专业人才普遍缺乏，能力不足。

解决：

1.统筹用好用足现有专业人才,并采取招聘、引进、考调、跟岗、借调等方式, 选优配强专业队伍；

2.提升专业队伍的能力水平，通过“走出去，请进来”和借助第三方专业力量来增强DIP的专业知识、提升专业队伍的能力水平。

二、及时上传医保结算清单

问题：医疗机构在进行医保结算清单数据上传时，接口改动量大、数据上传慢、反复提交等现象多。

解决：

1.统一接口标准。根据国家医保结算清单规范，明确接口对接标准及质控规则，针对全市试点医疗机构进行培训，统一口径，对上传数据过程中最容易的常见问题进行解释说明；

2.规定医疗机构医保结算清单数据上传时限。要求医疗机构在患者出院后7天内进行医保结算清单数据上传，超时上传的病例则按DIP监管考核办法进行结算；

3.明确医疗机构医保结算清单上传次数。针对医疗机构在医保结算清单上传冲销次数进行限制，同一份病例，只允许冲销1次。

三、不断完善DIP本地目录

问题：DIP本地目录现在乃至今后都无法完全覆盖本地医疗机构所收治病人的病种或治疗方式。如新增加的病种或治疗方式不在DIP本地目录范围内，由于不能入组，则会造成结算困难。

解决：

1.增加未入组的结算方式，以上年度所有未入组病案的平均分值作为依据进行病案结算；

2.医疗保障部门需要每年动态调整DIP本地病组，并持续不断完善医疗机构的监督体制，保证DIP支付改革试点的良性发展。

DIP经办落地的堵点、难点

一、堵点

1.综合病组问题；

2.核心病组分组优先级问题；

3.核心病组目录问题；

4.医疗机构的信息化问题；

5.多方参与的评价与争议处理机制建立问题；

6.DIP付费的监管考核体系的完善问题。

二、难点

1.医疗机构等级系数的确认；

2.DIP付费下医疗机构内部运营管理机制的完善；

3.中医病组DIP目录库的建立。

打通堵点、解决难点

一、打通堵点

（一）打通综合病组问题

问题：当小于临界值（15例）以下病例再次向上聚类形成的综合病种时，如果出现部分综合病种覆盖病例数过少，导致病组内差异CV过大。

解决：根据病例费用分布情况对该类综合组要再进行合理细分。

（二）打通核心病组分组优先级问题

问题：当核心病组病例的主诊断相同、手术操作不同且小于15例时会出现以手术操作名称为区分的不同组别，该情况应如何设定分组优先级。

解决：细化、补充该类似核心病种病例入组的逻辑说明，以资源消耗的多少作为优先入组的依据。

（三）打通核心病组目录问题

问题：国家分组目录中存在主诊相同、手术操作名称不同但实际上为同一手术时，导致了以手术操作名称为区分的多个组别，该情况应如何处理。

解决：规范化手术操作名称，对此类分组进行合并。

（四）打通医疗机构的信息化问题

问题：医疗机构的信息化（HIS、PACS、LIS、EMR等系统）程度普遍不高，病案首页与标准码的匹配、病案首页数据的质控没有基础，管理模式较为传统，人工智能无法展开。DIP相关数据都来源于现实的大数据，如无前期多年临床路径的积淀和质控、优化则无法实现。如何快速提升本地医疗机构的信息化水平，建设本地完备的《医疗保障基金结算清单》，以推进医疗机构合理应对DIP支付方式改革。

解决：

1.加大投入。把医疗机构信息化建设列入政府的民生事业、重点项目；

2.分步实施。首先充分利用现有的信息化资源为DIP使用，其次加快建设新的信息化系统；

3.戮力同心。医疗保障部门和卫健部门及其医疗机构在资源、人才、业务、培训、使用等方面充分整合，加速推进医疗机构信息化建设。

（五）打通多方参与的评价与争议处理机制建立问题

问题：DIP支付方式改革试点的目的和初衷是实现医疗服务提供方、医保基金支付方及参保患者，即“医、保、患”的多方共赢。如何提升医保治理能力、优化医疗服务行为、满足参保人患者健康需求，平衡供给方和需求方的利益关系，实现这个目的和初衷，没有一个多方参与的评价与争议处理机制是很难做到的。

解决：

1.在建立协商谈判机制的基础上，创新构建多方参与的评价机制。制定评议组织的议事规则，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，定期召开会议，全面收集各方意见建议，对政策调整情况、特殊病例和有争议的违规扣减分值内容以及其他DIP付费相关事项进行评议，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境；

2.建立DIP争议处理机制。按照“公平公正、多方参与、及时处理”的原则，解决定点医疗机构提出的争议问题；

3.筑牢维护社会公平正义的最后一道防线。建立尊重事实、依法行政、依法处理的法律调解、诉讼机制。

（六）打通DIP付费的监管考核体系的完善问题

问题：按项目付费和按DIP付费的监管考核体系有着本质的区别，因此，建立科学、管用、高效的DIP付费监管考核体系是非常必要的，它是DIP支付方式改革顺利进行和可持续发展的重要保障。

解决：

1.建立DIP付费监管体系。在原有项目付费的智能审核体系下，重新搭建DIP付费下的医疗机构监管评价体系，从系统审核监控、日常审核、实地稽核、年终考核评价等维度，对DIP进行事前、事中、事后全流程监管，特别是对医保结算清单、医疗机构的医疗行为、医疗机构的诚信指标、参保的住院行为、付费标准等要重点监管；

2.建立DIP付费考核体系。采取线上考核和现场考核、日常考核和年终考核相结合的方式，对定点医疗机构执行政策、履行协议等方面进行考核，重点是对医疗服务管理、医疗服务质量、信息系统建设及管理、医保费用管控、医保三大目录等医保政策落实、医院信用等级评审等方面的情况进行考核；

3.建立社会监督制度。畅通投诉举报渠道，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。

二、解决难点

（一）关于医疗机构等级系数确认的解决

问题：医疗机构等级系数确定有很大的难度，它直接关系到医疗保障基金的DIP支付和战略性购买以及影响着地区医疗资源分配，在实施过程中医疗保障部门和医疗机构对此争议较大。因为等级系数确定的基础是往年病例的费用数据，显然包含了以往的不合理费用因素，采用这种方法确定的等级系数，反而固化了旧的卫生资源分配的格局，对三级医院有利，资源容易向上集中。

解决：

1.建立联席会议制度。市医疗保障局牵头与市卫生健康委员会、市财政局、市信息办等部门建立联席会议制度，各成员单位定期沟通，研究问题，制定政策；

2.组建全市DIP专家技术团队。从医疗机构、经办机构、高校聘请临床、医务、病案、医保、统计信息等专业人员建立专家库。召开全市医疗机构等级系数专家论证会，充分发挥医疗机构专家的作用和智慧，对全市医疗机构等级系数进行反复研究，使之更加科学合理、公开透明、公平公正；

3.建立健全医疗机构等级系数评议机制。并根据医疗机构实际运行情况进行权重和系数的动态调整，形成良性互动、共治共享的可持续环境。

（二）关于DIP付费下医疗机构内部运营管理机制完善的解决

问题：对于医疗机构而言，原来按项目付费体系下“做的多，得的多”的院内运营模式，管理简单粗犷。实施DIP付费后，建立了医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。如何引导医疗机构在DIP付费改革下转变观念、完善医院管理体系，搭建医院“救死扶伤”和在注重内部成本控制中寻求平衡的运营体制，在合理控制医疗费用的不合理增长的同时，稳步提升医疗服务质量和医疗水平，提高医保基金的使用效率，体现医疗服务技术价值。

解决：

1.做好DIP付费下医院精细化管理相关专题培训，借用国家专家和优质经验，开拓本地医疗机构管理人员视野，探索本地医院管理模式；

2.医疗保障部门配合医疗机构做好月度结算问题的详细案例分析、从找超支原因入手，找到不合理的管理体系，引导医疗机构做好月度结算，探索DIP付费体系下的医院精细化管理模式；

3.医疗机构引入专业化DIP业务供应商，以信息化支撑+咨询服务的模式，建立院内标准化管理体系。

（三）关于建立中医病组DIP目录库的解决

问题：由于中医疾病诊断和治疗的特殊性，到目前为止鹰潭还没有统一的临床路径，中医病组还没有纳入DIP国家目录库，缺乏统一量化标准，只能参照西医诊断输入结算，试点中医医疗机构对此反响较大。

解决：集中力量、汇聚智慧、广泛调研、认真研究，尽快建立中医病组DIP国家目录库

建议

（四）树立DIP示范医院建设标杆

       国家、省医疗保障部门要分别加强对国家、省DIP示范点建设的指导和督导，组织统筹地区开展示范医院建设，开展示范医院申报、评选、宣传等工作，发挥典型示范作用。以区域龙头医院为建设标杆（包含医院信息化建设、编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等），在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面，为区域其他医疗机构的改革提供借鉴参考，引领改革向纵深发展。

（五）尽快实现国家试点地区的DIP信息系统与省医保信息平台的对接

       目前，国家医保信息平台在全国大部分省、市先后上线，实现了医保结算。如何处理国家试点地区的DIP信息系统与省医保信息平台中自带的DIP信息系统二者之间的关系，值得大家认真研究。万局长建议尽快实现国家试点地区的DIP信息系统与省医保信息平台的对接，将国家试点地区的DIP信息系统“外挂”在省医保信息平台上，以全面实现试点地区医保付费。