乡镇卫生院能力建设与发展研究系列报告之八：浙江篇

作者：富谷

来源：健康县域传播平台

编者按

站在2022年的开端回望过去的2年，我们不难发现，一系列利好政策，让乡镇卫生院迎来发展机遇，但如何解决各地区乡镇卫生院分布不平衡且能力不一成为难题。

好在由国家卫生健康委发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（2015）》的明确要求下，经过5-6年建设，全国基层医疗卫生机构的服务能力正在稳步提升，其中，家庭医生签约服务和医共体建设正在加速推进乡镇卫生院的发展，但目前固有的困难仍存，仍有较长路要探索。

为了更加全面的了解我国乡镇卫生院的发展路径，健康县域传媒研究院特推出乡镇卫生院发展系列研究报告，以历年《中国卫生健康统计年鉴》数据为研究支撑，从供需关系层面深入分析影响乡镇卫生院发展的关键要素，本期，我们以先行示范省-浙江为研究样本。

为了更加深入地了解浙江省乡镇卫生院的数量变化、人员结构以及医疗服务情况，我们重点对《中国卫生健康统计年鉴》、《浙江省卫生健康统计年鉴》中近6年（2015—2020年）的指标数据进行了定量分析，并依此形成了专题研究报告，希望以此为相关部门制定政策提供参考依据。  

一、供给分析

包括数量、床位、卫技人员和卫生费用四个方面。  

1.数量

6年大幅缩减136所，其中仅台州就减了68所。   

2020年，浙江省共有各类医疗卫生机构3.44万所，其中基层医疗卫生机构达3.24万所，占比高达94.11%。其中，拥有乡镇卫生院1058所。比去年同期缩减349家，主要是因为社区卫生服务中心（站）增加所致。

首先看规模变化（如上表），2015-2020年度的6年，总量继续保持缩减趋势。期间，   自2018-2019年度，浙江省乡镇卫生院减量最为明显，单年度达100所。历年乡镇卫生院在基层医疗机构以及全省医疗机构占比的统计结果显示，在全省医疗机构总量和基层医疗机构总量均有所增加的形势下，乡镇卫生院却在进一步减量，新增部分多为诊所中心（站）。   

这一结果与加速的城镇化建设和民营医院大发展有直接关联，农村人口逐年减少，并持续涌入城镇，进入社区，随之而来的是，社区化的医疗服务模式成为主要诊疗形式。在全省11个地级市90个区（市）县的人口分布下，以提增中心卫生院和社区卫生服务中心（站）的数量为发展方向，进一步拆分乡镇卫生院结构（中心卫生院和乡卫生院），一方面重点培养一批规模较大服务能力较强的中心卫生院和社区卫生服务中心向二级医院/社区医院转型升级，另一方面积极开放政策引导民营医院参与基层建设，使基层网底的力量更加多元。    

同时我们也发现，11个地级市中，仅有温州地区保持乡镇卫生院的增量供给，嘉兴和金华地区则保持稳定，未做调整。   

除此之外的8个地区均在缩减，其中宁波、绍兴、衢州和台州四市降幅颇大（具体数据见下表）。      

2.床位数

随着政策大力支持基层医疗发展，乡镇卫生院在数量上虽有所缩减，但却进一步加强了对床位的设置。这进一步表明，乡镇卫生院在通过完善医疗服务的基础设施提升其服务能力，到2020年末，浙江省乡镇卫生院的床位数达2.02万张，再创新高，近六年时间，增加近5000张，但自2019年后开始减少，减少超1000张。     

仅以2020年的数据来说，1058所乡镇卫生院实际开放的床位总数2万张，平均19张/所，结合其40.5%的病床使用率（平均值），也进一步说明其床位的实际使用效率与床位增设相对合理，这表明随着乡镇卫生院医疗服务能力的稳步提升，使其对应的医疗需求增加，但这需要从实际出发对床位数量做进一步的扩增。    

另外，值得关注的信号是，虽然与二级医院之间存在较大差距，但随着基层首诊的增加以及相应的床位供给，乡镇卫生院的局限性正被逐步打开，加上较早之前浙江省推出的山海工程将有效提升县域基层医疗机构的服务能力，借助医共体建设带来的双下沉作用，这或将成为乡镇卫生院新发展的有效路径。         

我们再以2020年的六个组别数据为例，除北京、上海外，如上表，浙江省在全国29个省（市自治区）中相对靠后。其中，尤以“无床位”和“1-9张”组别较为突出，分别位列全国第1、6位。  

3.卫生技术人员

人才难题一直是困扰乡镇卫生院发展多年的顽疾。虽然各地都在出台相应的政策引导和鼓励医学生、专家等优质医疗资源下沉到基层，但收效甚微。       

我们分两方面，首先看编制问题，如下表，在这两项指标中，编制与在岗职工之间存在较大差距，到2020年底，两者间差值在9000人以上，这是乡镇卫生院引进人才的难点所在。         

其次是床位与人员配比情况，我们参照国家卫生健康委发布的《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求：1.实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3；2.实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6。如下表可见，乡镇卫生院在岗职工与床位数间的配比基本保持在1:2.7-1:3.2的区间值。         

细分看，如下表，5类卫技人员中，执业（助理）医师总量最多，其次是注册护士和技师（包含药师和技师），最后是管理人员。  

粗略计算，以2020年的1058所乡镇卫生院为例，平均每所拥有的5类卫技人员数量为42人。其中执业（助理）医师，6年递增3500人以上，可以计算出平均每所21人。注册护士6年增加净3000人，平均13人/所，二者合计34人，可以表明浙江省乡镇卫生院的人才资质相对较好，除了能够满足基本医疗和公共卫生的服务能力要求，还有进一步发展的空间。         

值得重点关注的是，2020年度，浙江省共有6632名乡村医生和卫生员，一定程度上可以补充乡镇卫生院的人才需求，但如何规范化管理以及薪酬绩效如何考核仍是摆在明面上的难题和不小挑战。    

4.卫生费用

因未能纳入乡镇卫生院在这一指标中的具体数值，故仅以浙江省医疗卫生总费用为参考。如上，从三项费用支出总额及占比看，浙江省的政府卫生支出为795.53亿元，位列全国第六，社会卫生支出总费用为1771.19亿元，分别位居全国第五，个人卫生支出费用为867.81亿元，位于全国第八。可以表明，浙江省各级政府对卫生健康事业发展有着较高的财政投入力度，这就使得人均所需负担的卫生费用能进一步降低。如下表所示，2020年，浙江省人均卫生总费用5881.25元，位于全国第四，这是其医改得以稳步推进并取得成效的基础。       

此外，从卫生费用在GDP中的占比情况看，浙江省以5.52%位列全国第29位，低于全国平均值1.15个百分点，而占比越低，说明其投入产出的实际效能越佳。         我们再分别从全省门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用二个层面看，首先是门诊病人次均门诊费用，2020年为306.6元，位于全国第十四，其中值得关注的是检查费，40.3元的门诊病人次均医药费用为全国最低，在住院病人人均医药费用中的检查费用为789.1元，位于全国第二十八。    

2021年10月，浙江省印发的《关于全面推进医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互认共享工作的实   施意见》，在全省范围内正式实施医学检查检验结果互认工作，可以   预见的是   ，检查费将进一步降低，进一步减轻患者负担。    

二、医疗服务能力分析

包括总诊疗人次、入院人次、平均住院日及医师工作担负、病床使用四个方面。    

1.总诊疗人次、入院人数

      首先看总诊疗人次，如上表所示，2015-2020年，浙江省乡镇卫生院的总诊疗人次因为疫情出现回落，但整体仍保持上升，由8825万人次增至9832万人次，表明浙江省在推动强基层服务能力建设方面以取得了一定成效，相关医疗服务能力提升速度和质量非常明显。   为了更加了解乡镇卫生院在全省基层医疗机构中的诊疗人次的贡献以及基层医疗机构对全省医疗机构的贡献值，我们分别计算出乡镇卫生院/基层医疗卫生机构占比（即占比①）和基层医疗机构/全省医疗机构占比（即占比②）。   

如表所示，乡镇卫生院对基层医疗卫生机构的贡献值进一步下降，由33.35%降至30.21%。但基层医疗卫生机构对全省医疗机构的贡献值则由49.95%（2015）升至53.64%（2020），其中尤以2020年表现突出，对以乡镇卫生院为代表的基层医疗机构而言，这无疑是利好的，表明基层医疗机构的作用越来越重要。    

2.医师工作负担、出院患者平均住院日

      以近三年（2018-2020年）的数据进行分析，如上表，医师日均担负的诊疗人次由19.3人次降至2020年的17.6人次，高于全国的9.3人次。而医师日均担负的住院床日方面，由2018年的0.4日降至0.3日，这与全省乡镇卫生院实际床位数低有关，乡镇卫生院医护人员的基本医疗工作负荷相对较轻，但对于公共卫生的投入不降反增，这就需要绩效奖励机制和文化建设的强支撑。     

在平均住院日方面，浙江省进一步上升（9.6），高于全国平均值（6.4）3.2日。导致较高住院日的成因有很多，像慢病多、公共卫生服务多、手术开展多等等。  

3.病床使用率

在病床使用率方面，以2020年为例，浙江省以40.5%排在全国第十六，低于全国平均值（50.4%）近10个百分点。如下表所示，截止2020年底，重庆市以72.6%的病床使用率排第一，其次是四川（66.8%）、湖南（64.7%）和湖北（61.3%）。此外，低于30%的有10个省（市、自治区），其中天津最低，为10.8%。

健康县域传媒研究院观点：

我们发现，床位数少，检查费用低成为浙江省乡镇卫生院整体发展现状中的两大明显特征，减少不必要的住院和全面推行结果互认也成为浙江省的“金字招牌”。另外在与之相关的几项重要指标中，医师日均担负住院床日、入院人数、总诊疗人次、技术、学科等等方面，均呈现较高水平，截至发稿，《健康县域传媒》从浙江省卫生健康委了解到，到2021年12月底，全省11市平台已完成与省平台对接，最终实现了省市县医疗机构间互联互通互认。

2021年底，浙江省医改联席办发布了《关于2020年度全省基层医疗卫生机构绩效考核省级监测评价情况的通报》，公布了市、县（市、区）、医共体、乡镇卫生院、社区服务中心5张榜单，全面分析基层的综合能力和薄弱环节，引导基层医疗卫生机构不断提升能力、改进服务。

据了解，此次省级监测评价共28个，确定评价对象主要为建制乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心，共1350家。从考核结果来看，所有基本公共卫生服务评价指标中位数均超过了目标值，大部分基层机构接近满分，显示基本公共卫生服务均等化水平较好。医疗服务方面，2020年，全省基层就诊占比达53.63%，比2019年增加0.95%，但基层机构间医疗服务功能、服务效率方面的指标差异较为明显，浙北地区优于浙南地区，显示存在区域间基层机构发展不平衡、基层机构住院服务能力有待加强等问题。

有1330家基层医疗卫生机构绩效评价得分中位数为84.17分；排在首位的是义乌市，根据乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心两类机构得分排序分成A+（前5%）、A（6%~20%）、B+（21%~50%）、B（51%~75%）、C+（76%~95%）、C（后5%）六个等级。评为A及A+等级的基层机构中，杭州市、宁波市均有43家，数量最多；嘉兴市52.17%的基层机构达A及A+等级，占比最高。

研究方法和数据来源：本报告主要采用文献研究法，由健康县域传媒研究院对国家卫生健康委、浙江省卫生健康委公布的官方数据（中国卫生健康统计年鉴2021、中国卫生健康事业发展统计公报2021、2015-2021年浙江省卫生健康统计年鉴等进行数据采集及梳理，并依据几项指标对浙江省1058所乡镇卫生院的发展现状及难点进行基本面的剖析。   

责任编辑：裴燕 审核：汪言安