病例分享 | 一例与胎盘早剥相关的凝血功能异常病例报告

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

病例回顾

Case review

患者，女，36岁，孕34w+6，车祸伤后下腹痛伴阴道出血1小时余，胎儿窘迫，饱胃。

拟行子宫下段剖宫产术

既往史：甲状腺结节手术史，定期监测甲状腺功正常；顺产一子。

体格检查：神志淡漠，左侧胳膊制动，呼吸急促。

辅助检查：

1.胎心检查--胎心减弱

2.血常规：

3.凝血功能：

入院诊断：

1.胎盘早期剥离

2.胎儿宫内窘迫

3.多发性外伤

麻醉过程

Anesthesia process

22:30入室

BP 95/53mmHg，HR105bpm，SPO2 99%

22:35

心电监护，充分给氧，开放外周静脉，桡动脉穿刺。准备好去氧肾上腺素，去甲肾上腺素等血管活性药物。

22:40

全麻快诱导插管，氧流量6L/min，罗库溴铵0.8mg/kg，七氟烷浓度8%，丙泊酚1.5mg/kg。

22:45

取出女婴1分钟Apgar评分2分，立即行心肺复苏气管插管，5分钟apgar评分6分转入新生儿ICU。

23:10

行颈内静脉穿刺并置管，子宫渗血较多，静脉予缩宫素20u，加快补液，去氧肾上腺素维持（随调）。

23:20

血气氧合较差，气道压力较高，听诊两肺哮鸣音，考虑气道痉挛，予氨茶碱0.2g，氢化可的松100mg。

23:40

外科行压迫止血，静滴钙，输注红细胞、血浆及冷沉淀，去氧肾上腺素维持（随调）。

00:10

5%碳酸氢钠100ml纠毒；外科行子宫捆扎止血，补充钙，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀，间断予速尿减轻容量负荷。

04:10

出血减少，去甲肾上腺素维持循环，带管送入ICU病房。

总入量9200ml

晶体3500ml

胶体1500ml

红细胞悬液14u

冷沉淀20u

血小板1个治疗量

血浆800ml

总出量6500ml

出血量近5000ml

尿量1500ml

术中血气

术后转归

术后入ICU，4小时后顺利拔管

术后第3日，转入产科病房

术后第4日，行肱骨骨折外固定

术后第12日，顺利出院

背景介绍

Background

胎盘早剥类型：

显性剥离      混合出血        隐性剥离  

胎盘早剥分级：

Ⅰ度：多见于分娩期。

胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。

Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。

主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。

Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较Ⅱ度重。

患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度多与阴道流血量不成正比。

胎盘早剥高危因素有高血压、创伤、脐带过短、多胎、胎膜早破时间过长、酗酒、可卡因滥用以及子宫异常。达到25%即为重度（Ⅲ度）。摩根临床麻醉学（第5版）

胎盘早剥引起凝血功能异常机制 ：

在中度胎盘早剥时纤维蛋白原轻微下降（150-250mg/dl），而胎儿死亡后可以降至150mg/dl以下。凝血功能异常是由于循环内纤维蛋白溶酶原激活（纤维蛋白溶解），释放大量组织凝血活酶，从而导致弥散性血管内凝血DIC。摩根临床麻醉学（第5版）

胎盘早剥引起凝血功能异常新进展：

胎盘早剥中常见的滋养层完整性破坏，导致母体循环中大量组织因子的释放。

麻醉方式选择

Anesthesia method selection

• 如果母体、胎儿情况尚好，预计出血量较少，可选择椎管内麻醉，备全身麻醉。

• 如果母体、胎儿情况尚好，预计出血量较大，可先选择椎管内麻醉，胎儿娩出后视出血情况改气管插管全身麻醉。

• 如果胎儿情况较差需要尽快手术，或母体有活动性出血、低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，选择全身麻醉。

麻醉准备：

1.确定异常胎盘的类型。

2.评估术前循环功能状态和贫血程度。

3.根据病情，留置桡动脉、颈内静脉穿刺行血流动力学监测。

4.准备血液回输相关设施设备，做好大出血预案。   2020中国产科麻醉专家共识

血液学治疗

Hematologic treatment

1.容量治疗：

血压不低于正常20% 心率不超过正常20% CVP  4 ~ 12mmHg 尿量 > 0.5ml/h 血乳酸 < 2mmol/L SevO2 > 65% Svv ≤ 13% 研究显示：出血期大量输注晶体液导致继发性凝血因子稀释，凝血障碍发生率上升。 实验室检查PT、APTT、纤维蛋白原和PLT有很好的纠正指导作用。 输注血液制品的凝血参数阈值是：PT、APTT延长至正常的1.5倍，纤维蛋白原<100mg/dl ; PLT 25×109。 推荐使用血栓弹力图鉴别凝血异常的性质，由此决定治疗方法。 凝血因子Ⅶ：作用是结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。

• 当失血量>300ml/h，无肝素和华法林作用，已输注足量FFP、血小板、冷沉淀，且止血困难应考虑输注基因重组FⅦa。

• 输注基因重组FⅦa现无标准用量30 ~ 90mcg/kg不等，如果输注2 ~ 3h后仍继续出血，需再次输注。

2.推荐治疗目标： Hbg > 8/dl 血小板 50×1009 /L 纤维蛋白原 > 75 – 100mg/dl INR ≤ 1.5 PH > 7.2、剩余碱 < 4.0mmol/ 钙 > 1.1mmol/L 体温 > 35℃ 3.肝素使用指征： （1）DIC早期（高凝期)； （2）血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显之患者； （3）消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者，在补充凝血因子情况况下使用。 下列情况应慎用肝素： （1）手术后或损伤创面未经良好止血者； （2）近期有大咯血者之结核病或有大量出血之活动性消化性溃疡； （3）蛇毒所致DIC； （4）DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。

• 肝素钠治疗：急性DIC每日10000 ~ 30000U/d，一般15000U/d左右，每6小时用量不超过5000U，静脉点滴，根据病情可连续使用3 ~ 5天。

• 低分子肝素：与肝素钠相比，其抑制FⅩa作用较强，较少引起血小板减少，出血并发症较少。常用剂量为75 ~ 150IUAXa(抗活化因子X国际单位）/(Kg •d),一次或分两次皮下注射， 连用3 ~ 5天。

肝素监护最常用者为APTT，正常值为（40±5)秒，肝素治疗使其延长60%~ 100%为最佳剂量。 4.氨甲环酸： 氨甲环酸是一种合成赖氨酸类似物，竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合 → 抗纤溶； 建议大出血患者越早输注越好（<3h）； 负荷剂量1g(>10min)，之后持续输注1g(>8h)。

小结

Summary

1

开放静脉通路，行有创的动静脉监测；

2

选择合适的麻醉方式；

3

注意选择正确的插管方式，防止呕吐误吸；

4

预见性的准备各成分血制品，尽早输注血制品，防止后期容量超负引起的心肺损伤；

5

监测凝血功能（血栓弹力图），指导成分输血；

6

及时处理大量输血输液并发症：酸中毒、低温、低钙等。

编辑：王宇浪

审核：申磊