杨建军教授:ERAS理念下的围术期镇痛

前言

快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）的终级目标是无痛和无风险手术。术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分。

然而，我国麻醉医生10万余人，全国手术量约6300万例。

因此，麻醉医生的不足与日益增长的患者服务质量存在严重矛盾。术后镇痛管理主要属于麻醉医生的业务范围。但术后患者回到术科病房，术后患者与麻醉医生的出现沟通困境，造成了疼痛管理不良；术后镇痛的治疗信息不能形成闭环管理，造成术后镇痛治疗方案不明确；未能及时跟踪术后镇痛患者的近远期预后。

目前，围术期疼痛管理现状也不容乐观。

研究表明，我国近四成患者术后疼痛得不到有效控制：38%患者在首次用药之后仍有中重度疼痛；44%患者术后因疼痛接受药物治疗；68%术后48小时内经历中重度疼痛。这期课程杨建军教授为我们介绍了当前ERAS理念下的镇痛策略以及郑州大学第一附属医院在促进ERAS所做努力，值得我们学习。

一、简介

1.概念：

快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）：由丹麦Henrik Kehlet教授提出，采用基于循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理和心理创伤应激，达到快速康复。

2.发展

二．ERAS成功的关键：最小化术后疼痛

 麻醉与镇痛

1. 优化患者术前状况 : 

2021年发表于Anaesth. Crit. Care Pain Med 的文章指出肺叶切除手术患者的ERAS术前优化方案：①术前筛查营养不良，且实施个体化的营养方案；②术前戒烟；③术前呼吸训练；④术前口咽部含漱氯己定；⑤继续使用抗心律失常药物进行常规治疗，以预防术后房颤。同年发表于Eur J Surg Oncol的研究综述了妇科肿瘤的ERAS方案：术前康复包括戒酒戒烟、锻炼、纠正贫血、减轻体重、纠正低蛋白血症、增强营养、个人咨询；术前准备包括预防使用抗生素，微创妇科手术不建议常规肠道准备，避免应用抗焦虑药，预防血栓栓塞，禁饮禁食，预防恶心呕吐，碳水化合物负荷，皮肤/手术部位准备。[1-2]

2. 最短期禁饮禁食[3]

2014版《成人与小儿手术麻醉前禁食和减少肺误吸风险药物应用指南》提出的禁饮禁食时间如下，但是目前Anaesthesia新发表的《成人和儿童的术前禁食：临床实践及指南（2019版）》似乎提出了一些新的观点：成人麻醉前适量碳水化合物负荷，不仅可以补充水分，增加愉悦感，还可以让机体处于更为正常的代谢状态，从而可以减弱一些手术应激反应，如胰岛素抵抗，肺误吸的风险也没有增加。对于儿童而言，推荐固体食物的禁食时间仍不变，但已有充分证据支持儿童禁饮1小时也不会增加误吸风险。[3]

3. 阻断传入神经

4. 体液平衡

2020年发表于BMC Anesthesiology有关胶体使用讨论的一篇综述明确提出：国际协会建议在接受高风险手术的患者中使用目标导向液体疗法(GDFT)，有助于标准化液体给药，从而改善患者结局并降低成本。2021年AANA J也明确提出：GDFT是促进ERAS方案的主要组成部分。GDFT与较短住院时间、减少术后肠梗阻、减少胃肠道相关问题、减少恶心呕吐和维持血流动力学稳定等有一定联系。但是Medicine的一项meta分析表明，在胃肠手术中实施GDFT并不降低术后肠梗阻发生率，同时液体负荷的副作用仍需被考虑。因此，未来GDFT在ERAS中的确切作用需要进一步探讨。[4-6]

5. 预防恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting,PONV）

2020年AA发布了《术后恶心呕吐管理专家共识（第四版）》。

主要包括：

①识别高PONV风险患者

②降低PONV的基线风险

③高度PONV风险的成人采取2种预防性治疗

④高PONV/POV风险的患儿进行预防性治疗，联合治疗最有效

⑤未接受预防性治疗或治疗失败的患者给予止吐药治疗

⑥临床环境中实施常规多模式PONV预防措施和及时抢救治疗

⑦促进多模式止吐措施在加速康复中的发展[7]

6. 维持体温

人体正常核心体温为36.5℃-37.5℃。目前临床上体温测量的准确度是一大难点。此外，围术期保温措施需要主被动保温措施相结合。有关保温在ERAS中的作用，2020年Clinics的一项临床研究表明，达芬奇机器人辅助下腹腔镜膀胱根切术患者，术中加温输注液体可维持术中正常体温，减少输血需求和住院天数，促进术后凝血功能恢复。[6]

7. 最大限度减少肠梗阻[8]

术后肠梗阻（Postoperative ileus ,POI）是结肠和直肠手术后常见的并发症，据报道发生率为10%-30%。选择微创手术和多模式疼痛可减少POI的发生。[9]

8. 多模式镇痛

三．疼痛

1. 术后疼痛分类

2. 疼痛对生理影响

四．EARS理念下镇痛策略转变

1.预防性镇痛

(1) 降低镇痛药用量

(2) 增加镇痛持续时间

(3) 降低外周和中枢疼痛敏化

(4) 减轻术后疼痛

(5) 减少不良反应

(6) 促进患者快速康复和早期出院

2.多模式镇痛

1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念，包括术前镇痛、术中镇痛、术后镇痛。2012年美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南推荐的疼痛管理方法为：

①在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗

②除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案

③局麻药进行区域阻滞被推荐

④采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险

⑤药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化

3.镇痛药物的联合应用

(1) 阿片类(或曲马多)与对乙酰氨基酚联合，对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，在大手术可减少阿片类药20-40%

(2) 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用

(3) 阿片类(或曲马多)与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可减少阿片类药20-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛

(4) 阿片类与局麻药联合用于PCEA

(5) 其他类:右美托咪定、氯胺酮（尤其右旋氯胺酮)、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类联合应用

4.多模式镇痛方案

5.PCA是目前为止最理想的镇痛给药方式

(1) 适用于手术后中到重度疼痛

(2) 起效快

(3) 血药浓度稳定

(4) 用药个体化

(5) 患者满意度高

(6) 无镇痛盲区

(7) 可通过冲击(弹丸)剂量及时控制爆发痛

(8) 血药浓度稳定

(9) 疗效和副作用比值大

6.常用PCIA药物推荐方案

7.多学科协作的多模式镇痛管理(pMDT)

pMDT团队是以循证医学证据为基础，以加速手术患者术后康复为目标、多学科协作的多模式疼痛管理团队。

8.急性疼痛管理小组（APS）

(1) 医护协同管理

(2) 团队协作、信息通畅

(3) 科学决策、优化镇痛

(4) 定期公示数据质控：带泵率、恶心呕吐发生率、加泵人/次、不良事件

(5) 联合人工智能

参考文献：

【1】Guidelines on enhanced recovery after pulmonary lobectomy.

【2】Enhanced recovery after surgery (ERAS) in gynecology oncology.

【3】Pre-operativefastinginadultsandchildren:clinical practiceandguidelines

【4】Hydroxyethyl starch for perioperative goal- directed fluid therapy in 2020: a narrative review

【5】Perioperative Goal-Directed Fluid Therapy: A Prime Component of Enhanced Recovery After Surgery

【6】Goal-directed fluid therapy does not reduce postoperative ileus in gastrointestinal surgery A meta-analysis of randomized controlled trials

【7】Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

【8】Beneficial effect of fluid warming in elderly patients with bladder cancer undergoing Da Vinci robotic- assisted laparoscopic radical cystectomy

专家简介 PROFILE

杨建军

博士，主任医师，教授

中原科技创新领军人才，郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部主任。

郑州大学医学科学研究院神经科学研究所副所长、担任中国精准医学学会常务理事、中国老年医学学会理事、中华医学会麻醉学分会常务委员，国家自然科学基金、法国国家科研署（ANR）及荷兰科学研究会（NWO）等基金评审专家，18种期刊副主编或编委，110种SCI期刊审稿专家；发表SCI论文211篇，总IF=716分。