学术观点分享2｜冲击波碎石术会消亡吗？

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今天，多尼尔临床应用团队与大家分享一篇文章，2006-2019年德国总人口分析中上尿路结石的当今治疗趋势：冲击波碎石术会消亡吗？

摘要

目的

描述14年来德国上尿路结石治疗的变化。

方法

采用远程数据处理技术分析2006-2019年全德账单数据。我们采集了报销数据以分析诊所的病例数和地区趋势。INFO工具基于全德所有医院的标准化质量报告。为了也涵盖门诊进行冲击波碎石术（SWL）的数据，我们分析了应用健康研究所的研究数据库中400万投保人的代表性匿名样本。

结果

德国上尿路结石介入治疗住院患者从2006年的70,099例增长到2019年的94,815例（趋势p<0.0001）。院内SWL从2006年的41,687例下降到2019年的10,724例（下降74%；趋势p<0.0001）。2013年至2018年间，SWL作为门诊手术占全部SWL比例从36%增长到46%，而SWL病例总数有所下降。相反，内镜手术的数量从2006年的32,203例增长到2019年的78,125例（增长143%；趋势p<0.0001）。经皮肾镜取石术的数量也从2006年的1,673例增长到2019年的8,937例（增长434%；趋势p<0.0001）。

结论

我们观察到德国上尿路结石治疗从SWL明显转向内镜或经皮肾手术等介入治疗的上升。这些变化可能归因于内窥镜设备的巨大技术进步以及医保报销问题。

导言

尿石症是一个世界性健康问题，每年有数百万人受累于有症状的上尿路结石。德国发病率和流行率的最新数据是2001年公布的，分别为1.5%和4.8%[1]。结石位置、结石大小、泌尿系解剖、患者共病和偏好以及外科医生偏好等因素都会影响治疗方式的选择[2]。由于要考虑多方面因素，现代结石治疗需针对患者进行个性化治疗。欧洲（EAU）、美国（AUA）和德国（DGU）等尿石症指南有助于决策过程。但，对于大多数泌尿系结石，有几种术式可选择，需与患者讨论[2-4]。随着仪器小型化的技术进步，现代激光碎裂较大结石的能力以及输尿管软镜的广泛应用，全世界治疗尿石症的方法已从冲击波碎石术（SWL）转向内镜或经皮肾镜取石术[5]。从2005年到2013年，德国医院住院SWL手术量一直在下降[6]。最近公布的一项全国性调查也显示这一趋势，该调查征询了德国199个泌尿外科对尿石症的治疗偏好。总的来看，87%的泌尿科室表示SWL治疗的尿结石不到30%，所有科室的43%表示51-70%的结石治疗采用输尿管软镜（URS），另有所有科室的43%表示70%以上的病例采用URS治疗[7]。本研究的目的是评估德国14年来上尿路结石的治疗趋势。

材料和方法

我们遵循“REporting of studies Conducted using Observational Routinely collected health Data" (RECORD)声明[8]。

德国全国账单数据（诊断相关群体数据库）

对2006年至2019年德国全国账单数据进行了总体分析。2004年，德国医疗系统实施了国际（疾病）诊断相关分类（DRG），从而规范了住院治疗的报销。DRG由ICD10编码（疾病和有关健康问题国际统计分类）和用于实施干预（治疗）的OPS编码（国际医学操作分类的德国修订本）编制的诊断代码组成。每个治疗病例的数据首先传输至医院薪酬研究所，然后传输至德国联邦统计局（Destatis）。Destatis数据库包含除精神病医院、法医医院和军队医院外的全国所有报销住院病例。我们之前更详细地描述了这种方法[9,10]。

对于数据分析，我们结合尿石症专项编码（表S1）与专项OPS编码（表S2）作为主要或次要诊断。SWL和经皮肾镜取石术（PCNL）有非常特殊的尿石症专用OPS编码。这对于输尿管镜术不够全面。但，通过结合尿石症专项ICD编码和专项OPS编码，我们能甄别出上尿路结石手术。此外，在2010年，引入了一项针对输尿管软镜的OPS专项编码，这为我们提供了在2010-2019年间区分半硬性输尿管镜和输尿管软镜的机会。

InGef研究数据库

在德国URS和PCNL不是日常门诊手术。相反，在德国境内，SWL作为住院手术或门诊手术在不同医院和地区各不相同。为了也能涵盖SWL的门诊手术，我们分析了应用健康研究所（InGef）的研究数据库。为此，我们提取了2013年至2018年期间每年住院患者与门诊患者的SWL比例，并使用该比例从Destatis数据库中已知住院患者手术量来估算每年SWL门诊手术量。InGef研究数据库是一个具有高度外部真实性的匿名索赔数据库，包含来自德国70个法定健康保险之一的约670万投保人的纵向数据[11]。在本分析中，InGef研究数据库浓缩为约400万投保人的样本，该样本代表德国人口的年龄和地区[11]。

医院质量报告

德国所有医院有义务每年记录和报告有关诊断和治疗的数据（ICD和OPS编码）。我们使用分析工具“reimbursement.INFO”（RI Innovation GmbH，德国于尔特）提取2006年至2019年治疗上尿路结石的医院手术数据。对于1、2或3起的年度小数量病例，不提供确切数字，而是出于数据保护的原因以1起代替。使用软件easymap© office（Lutum+Tappert DV-Beratung GmbH）绘制地图。

数据保护和道德声明

我们所有行为均遵循最新版本《赫尔辛基宣言》。所分析的数据完全匿名化且提取自具备严格数据保护措施而建立的数据库。因此，无需额外道德声明。

统计

使用SAS V9.4版进行趋势分析和Wald检验的线性回归统计。（北卡罗来纳州卡里SAS研究所）。

结果

除非另有说明，所有趋势均指的是自2006年至2019年的整个研究周期。我们观察到上尿路结石手术治疗病例数从70,099例增长到94,815例（总增长35%或每年2%；趋势p<0.0001）。实施这些治疗的诊所数量从512家下降到481家（趋势p<0.0001）。干预时患者的平均年龄为53 ± 15.7岁且68%为男性。随着时间的推移，年龄和性别比例均无显著变化。所有干预措施的平均服务水平从4.7 ± 4.6天显著降至3.4 ± 4天（趋势p<0.0001）。图1概述了2006年至2019年德国所有上尿路结石的外科疗法。

我们观察到住院的SWL从411家诊所的41,687例稳步下降到325家诊所的10,724例，即总降幅为73%或每年10%（趋势p<0.0001）。图2中显示的区域变化反映了SWL的下降。

77%肾结石和23%输尿管结石采取SWL。平均服务水平从4.4 ± 4. 4天到3.1 ± 3. 2天（趋势p<0.0001）。我们观察到SWL更多转变为门诊手术：从2013年36%的SWL在门诊实施到2018年这一比例升至46%。估计2013年门诊SWL病例数为13,122例，2014年为16,916例，2015年为15,319例，2016年为14,711例，2017年为14,918例，2018年为11,152例。

上尿路结石的URS总病例数从32,203例稳步增长到78,125例，平均每年增长7%（总增长143%；趋势p<0.0001）。所有适应症的URS的区域性变化如图S1所示。

2006年德国境内495家医院报告了与结石相关的URS，2019年德国境内475家医院报告了结石相关的URS（趋势p=0.0009）。随着时间的推移，平均服务水平从5.3 ± 4.6天到3.1 ± 3.7天（趋势p<0.0001）。2010年，146家诊所记录了2,785例输尿管软镜病例。2019年，356家诊所实施了25,541例输尿管软镜（总增长817%；趋势p<0.0001）。我们观察到输尿管软镜每年平均增长30%（如图S2所示）。随着时间的推移，平均服务水平从2010年的4.3 ± 3.6天降至2019年的3.1 ± 4.1天（p<0.0001）。2018年编码内使用一次性输尿管镜为2,775例，2019年编码内使用一次性输尿管镜为4432例（p<0.0001）。

PCNL从1,673例增长到8,937例（平均每年增长16%，总增长434%；趋势p<0.0001）。2006年德国境内282家医院实施了PCNL，2019年该数字稳步上升至364家诊所（趋势p=0.0002）。可进行PCNL医院的数量增长如图S3所示。平均服务水平从12 ± 8.2天降至6.5 ± 6.8天（趋势p<0.0001）。

上尿路结石开放手术的数量稳步下降，从237家诊所的553例降至163家诊所的294例。即，总降幅为47%或每年5%（趋势p<0.0001）。平均服务水平从2006年的16.7 ± 9.5天降至2019年的11.2 ± 6.4天（趋势p<0.0001）。

讨论

我们介绍了14年研究期内关于上尿路结石所有外科治疗的当今德国总人口数据。所有上尿路结石的住院治疗总数从2006年的70,099例增长到2019年的94,815例，我们观察到内窥镜或经皮手术的强烈趋势。外科治疗的增加很可能是由于人群中代谢紊乱（肥胖、代谢综合征、2型糖尿病）的患病率较高，导致终生尿路结石患病率增加以及由于计算机断层扫描（CT）的广泛使用，诊断出更多的无症状上尿路结石[12,13]。

现在很少进行开放性结石手术：2006年的病例数很低，在研究期间下降了近50%。住院SWL的数量一直在下降：2006年住院SWL病例数为41,687例，而2019年为10,724例（下降74%）。

SWL病例数的下降不仅仅是因为从住院病人到门诊病人的转移，而且SWL病例总数也下降了。然而，在德国将SWL作为门诊术式进行评估很麻烦，因为没有单一可靠的数据来源。德国医院义务提供的质量报告包括医院实施的全部住院和门诊SWL病例。然而，他们并没有考虑门诊办公室里有碎石机的泌尿科医生。目前尚无公开数据表明：在德国，门诊办公室出诊的泌尿科医生所使用固定式和移动式碎石机的数量，但对质量报告和InGef数据库进行数据处理，我们可以有效估计门诊SWL的总病例数。

我们观察到SWL使用率急剧下降，这似乎是多因素造成的：首先，多年以来，不同结石疗法的适应症有所改变。自1980年引入SWL后，全球迅速采纳SWL作为输尿管结石和肾结石的微创治疗选项[14]。然而，20世纪90年代末和21世纪初，内窥镜设备的进步与激光碎石的引入导致了SWL使用率下降。此外，相较于内窥镜设备进步，在过去二十年SWL技术并未在临床实践中有类似进步。诸如：加大焦域、提高液电冲击波源效率、“爆裂SWL”以及高频冲击波等最新进展尚未在持续萎缩的碎石机市场应用 [15–20]。

其次，德国涉及SWL的账单和报销有一些特殊因素。医疗保险公司难以接受住院SWL治疗，因其对于大部分患者是一种安全的门诊术式。然而，门诊SWL的报销比住院治疗报销平均少报66%[21]。因此，报销问题很可能是由SWL转向腔镜治疗的另一个驱动因素。入院手术治疗的患者也可行腔镜手术，而不是SWL。若在急症发作或输尿管结石梗阻时置入输尿管支架，情况更是如此。通常，患者在置入输尿管支架并解除梗阻后出院。在德国，这是很普遍的临床处置，仅少数患者进行即时“原位”SWL或“急症SWL”[22,23]。

最后，根据我们的个人经验，越来越多的患者倾向于选择高效、快速的结石治疗，与SWL相比，优先首选URS或PCNL[24]。

由于SWL（病例数）的大幅下降，我们观察到上尿路结石腔镜治疗（病例数）的增长。今天，可在软镜下使用现代钬激光和铥激光粉碎任何成分的结石。现代URS的另一基础是“dusting（粉末化）”技术的引入。同样，随着仪器和辅助工具（如钬激光器）的小型化和改进，PCNL也有所进步。所有这些因素，加之在国家和国际指南中，腔镜手术与SWL 并列为小于10mm上尿路结石的一线疗法，致使上尿路结石的腔镜治疗病例数大幅增长，其中URS增长143%，PCNL增长434%。

德国DRG报销系统是设定为一个用以管控医疗成本而每年调整的“学习系统” [6]。我们认为，这一事实有利于URS和PCNL术式且导致SWL的医保报销削减，从而阻碍了（医疗机构）购买新的SWL设备。我们观察到URS后患者的服务水平从5.3天明显降至3.1天，这是医院补偿高昂成本的一种办法。截至2019年，URS和SWL的服务水平相同。由于患者需行多次SWL（住院期间隔天一次），且SWL归入DRG中高侵入性手术（含腹膜后手术）分组，以及若患者过早出院，医院面临收入减少，因此，SWL患者的住院时间相对较长。

随着PCNL经验积累和更细的肾镜（mini-PCNL）的出现，泌尿科医生已开始采用PCNL治疗肾内小结石。近年来，越来越多经验丰富的中心已进行无管mini-PCNL治疗小结石，因此清石更快且报销偿付更高。我们观察到PCNL住院时间极其显著的从12天缩短到6.5天。

已有报告显示英国2006年至2014年间URS和PCNL病例增长的类似趋势[25]。然而，与我们的数据相反，研究周期内的SWL病例数保持稳定。另外，在英国，近25%的URS病例是日间URS手术，而在德国，当天出院相当罕见 [25]。

自21世纪初以来，包括英国、芬兰、法国、德国、波兰、荷兰、瑞典和瑞士在内的许多国家都引入了诊断相关分组（DRG）体系，以提高透明度且保障合理、经济使用医疗系统中的资源[26]。无论其成效如何，德国现有DRG体系必须进行重大改进和改革，尤其应强化门诊手术和日间手术。当然，在德国所观察到的上尿路结石治疗趋势不能外推到其他国家；因此，应尽力汇集更多各国家和医保系统中有关结石治疗的流行病学数据。

根据Omar等人的研究结果，高达85%的患者听由医生对上尿路结石治疗做出最终决定，有鉴于此，患者积极参与共同决策至关重要[27]。所以，在建议患者选择结石疗法时，医保报销不得作为一个关键因素。

我们的研究有几个局限性：本研究中给出的数字是病例数，并不代表单个患者。患者可能接受多种干预措施和上述结石治疗的多种联合疗法。此外，我们的数据未提供关于共病、结石大小、结石成分、并发症和复治率的信息。术式编码与报销相关，因此，在适用的情况下，可能更频繁地使用报销率较高的专用编码。然而，提取上尿路结石的账单数据已证明我们的研究有几个局限性：本研究中给出的数字是病例数，并不代表个别患者。患者可能有多种干预措施和上述结石治疗的各种联合疗法。此外，我们的数据没有提供关于共病、结石大小、结石成分、并发症和再治疗率的信息。术式编码与医保报销相关，因此，在适用的情况下，可能更频繁地使用更高报销比例的专用编码。虽然如此，在其他各项研究中，已证实提取上尿路结石的账单数据可得出有效结果[25,28–30]。

结论

在过去十年里，德国施行SWL的病例数量一直在稳步下降，德国卫生系统已证实了内镜和经皮手术的全球趋势。SWL在上尿路结石治疗中的命运将取决于实施新技术开发以及在德国医疗保健体系内寻求适用的偿付标准。

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