四张清单，让江安成四川县域综合医改“优等生”

作者：富谷

来源：健康县域传播平台、江安县卫健局

如同所有人对北京冬奥会的期待一般，40万江安人今后四年对“全面融入成渝地区双城经济圈和三江新区建设”抱有同样的期待。     

事情起因于2021年12月15日，这一天，四川省宜宾市江安县人民政府2022年的《政府工作报告》中提出了这样一个铿锵目标。   

如果不能成为宜宾东向开放、宜泸一体化发展、成渝地区双城经济圈建设的重要节点城市，江安的发展仍将孤掌难鸣，而一旦事成，则会带来很多好处：医疗卫生、教育资源、交通条件等都会好起来。

作为分管全县卫生健康工作的江安县卫生健康局党委书记、局长李林既充满期待又有些担忧，他希望全面融入后能有更多优秀的医疗资源、卫生人才下沉到江安，帮助当地提升医疗服务能力，改善医疗服务质量，让江安百姓安心放心，也让“健康江安”早日实现。  

江安县地处宜自泸三市之交、川滇黔渝结合部，是万里长江第一县，辖14镇、59万人，素有"中国戏剧摇篮""中国橙竹之乡""中国大白李发源地"之称，是全国平安建设先进县、全国新型城镇化示范县、县级全国基层中医药工作先进单位。

我们拿到了一份江安县医疗卫生资源的统计数据，截至2020年底，江安县共有县级医疗机构4个，乡镇卫生院19个，民营医院8个，村卫生站（室）509个，其中公立医疗机构的事业编制人员988名，乡村医生575人。     

从数字上看，这绝对是一个医疗资源“贫乏”的地方，人少钱少负担重让很多人忧心不已，但敢于尝鲜的江安人却“不安分起来”，找棵“大树”就成了全县党员干部的急务，他们一方面瞄准了省市级三甲医院，县级医院先后与多家省市三甲医院（华西医科大学、宜宾市第一、二人民医院）建立多学科专科联盟和医联体，聘请知名专家担任学科主任和特聘专家，从医院管理、学科建设、科研能力等方面进行帮扶指导。       

另一方面开始谋划整合全县医疗资源一盘棋的发展大计，这项工作从2019年被确定为“国家紧密型县域医疗卫生共同体建设试点县”开始，经过反复论证，最终确定了由两家县级医院牵头，整合县康复医院、县妇幼保健院、19家镇卫生院和村卫生室，按照"1+10+N"和"1+11+N"的方式，组建县人民医疗健康集团医院和县中医医疗健康集团医院2个县域医共体，探索可推广可复制的县域医共体建设"江安路径"。     

2020年，是江安县收获颇丰的一年，江安县医改考核位列宜宾市第1，在四川省县级公立医院综合绩效考核排名第5。

舍得投入，改扩建花8.8亿 

曾经的江安县老中医医院、江安县人民医院，由于建设时间早、服务时间久、医疗条件简陋，已不能适应发展需求。   

为改善当地医疗条件，“十三五”期间，县财政投入资金8.83亿元，实施了县、镇、村三级医疗机构整体迁建、改扩建和医疗设备配置等各类项目共51个，先后完成了对30个村卫生室标准化建设，另有51个精准扶贫摘帽村的村卫生室达标建设。   

于2017年12月全面投入使用的江安县中医医院迁建项目便是其中之一。   

“为了民生，江安县委、县政府下了大力气，也舍得投入。”江安县中医医疗健康集团医院党委书记冯登云说。     

在冯登云看来，对医院实行改革后，医疗集团内实行“人财物”统一运行管理、带来的最直观改变就是药品管理更规范了、采购均价下降了和下转人次明显增多。“我们积极推广使用国家集采扩围药品，通过二次议价、网络采购及比质竞价机制，使得医院的药品、耗材采购均价下降了16%左右。2020年，我院医共体内下转患者2599人次，下转率9.38%，比2019年同期提高了7.64倍，成效明显。   

另一医疗集团-江安县人民医疗集团医院党委书记邹刚对记者表示，江安县人民医疗健康集团医院始终坚持整合资源、上下联动、服务百姓的工作思路，持续推进医疗资源纵向整合，促进工作重心下沉和优质资源下沉，构建医共体内优质高效的医疗卫生服务体系。   

截至2021年8月底，集团分院就诊人次同比增长12.16%，业务收入同比增长7.89%，药占比同比下降5.28%，总院三四级手术同比增长36.6%，集团医院服务能力得到明显提升。         

从数据上看，医共体对牵头医院的促进作用明显，那对于分院（乡镇卫生院）的作用又如何？对县域内的数千名乡村医生如何规范化管理并提升其业务水平？   江安县卫生健康局副局长罗萍介绍说，江安县采取“总院培训分院、分院培训村站”的递进式培训模式，持续实施大学生村医、定向委培生计划，促进村医队伍综合能力提升，同时，积极参与家庭医生签约服务，构建“县级专科+公卫人员+全科医师+村医”的全专结合服务新模式。     

下一步工作中，将全面推动19个基层卫生院积极开展“优质服务基层行”达标创建，按照二级综合医院标准建设夕佳山、红桥、四面山3个县域医疗次中心，推动铁清镇等8个建制镇卫生院开展规范化建设；同时，结合乡村振兴，试点同步规划建设一批中心村（联合村）卫生室，以提升基层医疗服务能力。

落实四张清单，改出效果

在具体做法上，李林是这样总结的。他用四张清单，分别介绍了“江安四改”。     

首先是明确为何要改，建立问题清单。主要从三个方面考虑，一是上级要求，国家层面和各级政府要求深入推进医改，建设有实效的医共体，切实解决群众看病难看病贵问题；二是县域医疗发展需要，县乡镇两级发展不平衡，医疗卫生人才匮乏且流失严重，学科建设和重点专科建设能力不足；三是群众看病需求，人民健康服务要求不断提升和县域服务能力不足的矛盾日益凸显。       其次是建责任清单，解决"谁来改"。医共体建设被列入县深改委重大改革试点台账，纳入县政府绩效考核内容，责任压实后，着手成立以县委副书记、县长为主任的县公立医院管理委员会和紧密型县域医共体改革建设委员会，下设的办公室均实行卫健、医保双主任制，成立监测评价工作专班，负责开展医共体建设监测评价和绩效考核。牵头成立集团医院党委，新组建8个分院联合党支部，指导集团医院成立党群服务、财务管理等7个管理中心，建设心电、影像等资源中心，建立资源共享、功能互补、协作互惠的一体化管理机制，由集团医院负责医共体建设的具体实施，制定内部管理章程，建立完善管理体系，落实人员统一管理、财务统一核算、医疗资源统一调配、医疗质量统一标准、公共卫生统一要求、卫生信息统一共享、党建工作统一部署的"七统一"运行管理。     

再其次是发展清单，落实"怎么改"。主要包括强基建、引人才、改绩效、优共享、降药费和活医保六个层面。 

（一）强基础建设，县政府先后投入资金 4.6亿元，用于整体搬迁县中医医院、新建县人民医院妇儿科大楼、购置医疗设备;总投资3.2亿元，按二级医院标准规划建设3个县域医疗卫生次中心   ，其中2个已开工建设;拟新建"幸福宜宾"卫健工程和两项改革"后半篇"文章中项目11个（其中中心卫生院项目3个，一般镇卫生院项目8个）。   

（二）放权引人来，落实人事任免权，逐步实行集团医院分院领导班子和管理中心主任由集团医院任免，报卫健局备案；落实人员招聘和职称评聘自主权。   

按照"基本编制+员额"重新核定集团医院人员总数，每3年动态调整1次，由集团医院统筹管理使用。在核定员额内，由集团医院统一组织招聘和岗位管理；落实人才引进和培养计划，制定高层次专业技术人才引进管理办法，落实柔性引才措施，持续实施大学生村医、定向委培生计划。   

2020年，引进卫生技术人员221名，其中签约引进高层次人才11 人，为镇分院招聘79人。     

（三）薪酬改革，建立县镇村三级绩效评价机制，县医管委根据考核结果确定集团医院薪酬总额，由集团医院自主分配，弱化一二类财政保障机制和编制内外因素；集团医院和分院领导班子实行考核年薪制，根据绩效考核结果执行；建立下沉人员待遇保障机制，通过"情怀+绩效"双激励，吸引专家教授到基层坐诊带教；集团医院行财后人员工资参照公务员化管理，实行"岗位工资+专项奖励"政策。   

（四）资源共享，县级医院分别与多家省市三甲医院建立多学科专科联盟和医联体，聘请知名专家担任学科主任和特聘专家，积极搭建医疗数字信息平台；通过对口支援、片区一对一帮扶、骨干医生下沉坐诊、远程会诊等举措，提升分院技术水平和承接能力。2020年，集团医院为镇分院配备价值500余万元的DR、救护车等基本设施设备;出资400余万元重塑和升级了部分镇分院，促进镇分院"一站一馆三中心"建设；以慢性病主动健康管理为突破口，组建全专结合家庭医生团队 141 个，打造健康小屋，推进签约服务无纸化和健康档案信息化，促进医防融合发展。     

（五）优化结构让费降，集团医院统一药品耗材等采购目录，现保留药品1600余种，裁减70%以上;实施药品耗材二次议价、联合采购、统一配送，有效降低药品耗材费用15%-20%；医共体内用药协同联动，处方自由流动，破解上级医师在基层坐诊"无药可用"的难题；推进市、县联动的医疗服务价格改革，逐步建立医疗服务价格项目合理确定与动态调整机制。   

（六）医保改革，实行"总额预算、结余留用、超支不补"的医保资金预决算制度，合理超支另行研究解决；以集团医院为单位签订基本医疗保险服务协议并开展考核;实行分院开单收费，总院接单检查，费用在分院的住院费用中报销;家庭医生签约对象因"两病""特殊疾病"门诊用药在集团医院内不受药物目录中医院级别限制;建立医保专员巡查制度，强化事前事中监管，确保改革红利全面惠及群众。   

最后“一改”是建目标清单，确保"改出效"。一年多以来，全县专科水平不断提升，省级重点专科建成2个、立项1个，市级重点专科建成5个、接受验收9个、立项2个；科研项目市级申报3项、县级立项1项;新建重症医学科、医学美容科等10余个新兴学科，开展腔镜手术、介入治疗等新技术、新项目11项;妇幼保健能力显著增强，成功创建省级儿童早期综合发展示范基地。   

2020年，县级公立医院医疗服务收入占比41.49%，百元耗材占比15.62%，药占比19.18%;镇卫生院药占比43.5%，同比下降 12%;县级医疗机构三四级手术占比33.77%，下转基层住院患者2693人，同比增长722%，患者满意度达96.51%。     

谈及新阶段的发展目标时，李林表示，将积极探索把疾控中心纳入医共体管理，逐步实现医防融合发展;加强与成渝、宜泸多地三级医院的技术合作和人才交流，推进重点专科和学科建设;着眼镇卫生院改造升级，村卫生室标准化建设，提升基层医疗综合服务能力；持续推进医疗服务价格和医保支付方式分类改革;统筹实施医共体信息化建设，努力打造健康中国"江安强支"。

栏目介绍

从2016年的个别探索，到如今的4000+，五年来，我国医共体建设过程中涌现出了诸多改革“排头兵”。然而，由于县域医疗卫生发展阶段的差异性，医共体建设路径仍需多方探路。

习近平总书记指出，“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。2021年，习近平总书记多次公开号召“推进县域医共体建设”，走进三明市沙县总医院调研考察，高高树立起“健康是1”的旗帜。同年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》特别指出，积极发展以县级医院为龙头的紧密型县域医共体。

基于此，中国农村卫生事业管理杂志社、健康县域传播平台联合健康界发起“县域医共体建设高质量发展”系列宣贯活动。

我们通过大咖访谈、样本展播、区域专场直播、主题系列直播、线下经验交流研讨会等形式，邀请省市县卫生健康系统相关负责人、县域医共体牵头人、研究机构专家学者及产业代表，围绕县域医共体改革相关话题进行深入分享、交流和讨论，以汇聚医共体变革智慧，传播改革先进经验，破解医共体建设难题。

责任编辑：裴燕 审核：汪言安

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