精索静脉曲张诊断与治疗

      精索静脉曲张（varicocele）是泌尿外科的常见疾病，因阴囊内精索蔓状静脉丛异常迂曲、扩张、伸长所致。多见于青少年，发病率为男性人群的10%～15%。精索静脉曲张可以影响精子产生和精液质量，在男性不育症的病人中30%可见精索静脉曲张，手术治疗后部分病人可以恢复生育能力。

一、病因  

      精索蔓状静脉丛由精索内静脉、精索外静脉和输精管静脉组成。精索内静脉经腹股沟管，在腹膜后上行，左侧进入肾静脉，右侧一般进入下腔静脉。精索外静脉经腹壁下静脉汇入髂外静脉，输精管静脉进入髂内静脉。由于精索内静脉走行较长，血液回流阻力较大，因此精索静脉曲张实际主要是精索内静脉曲张。精索静脉曲张的病因有先天性解剖因素和后天性因素两种。左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，并受前方乙状结肠的压迫，而且左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间通过，进一步影响左精索内静脉的回流。正常左精索内静脉进入左肾静脉的入口处有瓣膜防止逆流，如静脉瓣发育不全或静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱，也会导致精索静脉曲张，这种因解剖学因素所致曲张称为原发性精索静脉曲张。腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉，癌栓栓塞引起肾静脉或下腔静脉梗阻时，使精索内静脉血回流受阻，可以引起继发性精索静脉曲张。

       严重的精索静脉曲张可引起睾丸萎缩，影响精子的正常生长。精液检查可见精子数目减少，活动度减低，形态不成熟。精子生成障碍主要发生在初级精母细胞和精细胞阶段，以患侧较为明显。

二、临床表现和诊断  

       原发性精索静脉曲张如病变轻，多无症状，仅在体检时或因不育症就诊时发现。症状严重者，可出现患侧阴囊坠胀感、隐痛，多于劳累或长久站立后加重，平卧休息后症状可缓解或消失。如卧位静脉曲张不缓解，则可能为继发性，应查明原因。

       根据静脉曲张的程度可将其分为轻、中、重三度。轻度，局部触不到曲张之静脉，作Valsalva试验，即让病人站立憋气、增加腹压，使血液回流受阻，可触及曲张之静脉；中度，正常站立位可触及阴囊内曲张之静脉，但表面看不到曲张血管；重度，阴囊部可见蚯蚓状或团状曲张之静脉。

       以上所述为临床型精索静脉曲张，近年国内外日益重视对亚临床型精索静脉曲张的研究，该类病人在体检时不能发现精索静脉曲张，Valsalva试验亦为阴性，但经B超、核素显像或彩色多普勒超声检查，可发现极轻微的精索静脉曲张，这类病人往往在不育检查中发现。一般认为静脉血管直径超过2mm为亚临床型，超过5mm为临床型。

三、 治疗  

       既往认为对轻度精索静脉曲张，无症状又不影响生育时可不处理。但随着近年对于亚临床型精索静脉曲张的研究，认为亚临床型亦会      造成对睾丸功能的影响，因此也应积极治疗。

       治疗以开放手术为主。手术原则是在腹膜后内环上方高位结扎和切断精索内静脉。应用腹腔镜技术治疗，创伤小，恢复快，而且腹腔镜下可确切高位结扎精索内静脉，在双侧病变时还可同时结扎双侧静脉。文献中也有行精索内静脉栓塞的报告。

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