全科医学和社区卫生的质量控制和改进（附视频）

受访研究者

于德华教授

中华医学会全科医学专业委员会常务委员；中国医师协会全科医学分会常务委员；海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会副会长；上海医师协会全科医师分会会长；上海市全科医学临床质量控制中心主任；《中国全科医学》等杂志编委。

研究方向：医院管理，医学学科建设与发展，全科医学管理。

     

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访谈纪要

许岩丽社长（后简称为许）：全科医学和社区卫生的“质量”这一概念具有怎样的内涵？在我国的基层背景下，应如何定义一个基层或全科机构的工作是“高质量”还是“低质量”？

于德华教授（后简称为于）：全科医学的质量包含多重含义：硬件、制度、人力资源配置等基础质量，医疗服务能力、可及性、准确性等过程质量，以及终末质量。

• 目前基础质量、过程质量，终末质量以结构性指标为主。

• 另外就是全科质量提升的实践，还没有大范围铺开，仅在少数方面和地区。比方说像上海市做了一个初步实践，探索了全科医学和社区卫生服务质量内涵，它是一个最重要的质量指标和内涵所在。

• 硬件配置相应的管理规定，以及慢病治疗在公共卫生方面的能力，是主要评价指标。

• 除此之外，其他方面，比方说服务能力，指的是在全国疫情服务过程当中，患者和居民感受到社区卫生机构或者全科医生团队的可及性、便捷性、信息化程度等诸多方面的能力。

• 还有就是实施的效果，指的是患者在社区卫生服务机构感受到的服务质量高低和疾病准确性。

比较一下我刚才谈到的对于机构方面的评价，再比较一下就全科医生诊疗行为和患者就诊感受，我们可以发现这两者是有所差别的。在诊疗行为和居民感受方面，更多体现出可及性、持续性、综合性和在现场性。在我们谈到这样的一个基本医疗特征时，要按照对价格以及能力方面的评价共同来考量社区医生和社区服务中心的基本医疗质量。

我们在评价社区卫生服务质量的时候，什么是高质量医疗，除了基本硬件以外，我们要更多去考虑它的内涵、能力这样一个相应的要求。我们国家的全科医学相对来讲，起步较晚，因此在诊疗规范性，整体质量方面还有待进一步提高。因此在这个基础上，上海做了一个初步的尝试，从2018年成立的全科医学质量控制中心也是对整个全科医学营造质量方面探索的开始。

许：在您的团队完成的系统综述中，总结了多个国家的社区卫生服务中的质量评价指标的信息，国外的指标与我们国家的评价指标有哪些差异？对我国有哪些启示？

于：同济大学附属杨浦医院全科医学科从2018年承担的上海市全科临床质量控制中心的建设任务以来，将近四年的时间里，我们做了多方面的研究，形成了在中国全科医学杂志上受到认可的几篇文章，在这里向大家汇报研究成果。

• 第一方面，我们在整个的研究当中，对国内外社区卫生服务质量进行比较，希望为社区卫生服务的质量评价体系构建和应用奠定相应的理论基础。

• 第二方面，开展这样的一个以上海全科学社区卫生服务中心质量为案例的探索。

• 第三方面就是我们对于卫生服务中心在运行当中临床质量的分析，以达到以评促建，评建结合，共同提高临床治疗质量这样一个目的。

这三个方面研究是环环相扣层次递进的。就您刚才所谈到的问题，我们在制定整个国内外全科医学临床服务质量体系过程中，对国内外研究进展进行分析。

• 通过分析国外社区服务质量相关研究，发现在国外社区卫生服务机构中，主要关注协调性、人性化、可及性、持续性和重要性等方面的质量把控。

• 另外，在国外的服务质量评价内容中，对一些慢病的管理较为重视。除了这些以外，还会涉及用药安全、疫苗接种和精神卫生等等。对于国内来讲，我们关注比较多的是心脑血管疾病、内分泌代谢疾病。另外还有中医中药，特别是中医治疗技术。

• 相对来讲，与发达国家相比，我们关于社区服务质量的研究有一定的面，但还不是太全面，主要包括精神卫生、安宁疗护以及精神心理问题等方面。

• 另外在维度方面，我刚才谈到，就是说尽管国内研究和国外研究都提到了协调性、长期性、可行性等方面。但是目前来讲，就是我们对于全科医生诊疗能力，对全科医生在整个医疗服务过程当中，转诊机构之间的联系方面还不是太足。

• 还有就是对首诊方面也有不足之处。我国关于具体疾病诊疗评价当中具体指标较少，我们可能会用到有关的一些综合性指标，但是这些指标怎么能够和医疗诊疗这样的一个评价指标相结合在一起，这方面还需要加强。

• 在社区人员配置和设备配置方面和对疾病管理过程指标的考核研究也相对较少。

所以我觉得我国关于社区卫生服务质量这方面的研究，引起了大家的关注，但是相对来讲比较散，系统性的研究还比较缺乏。还有就是对于深度方面，特别是一些具体疾病诊疗质量评价的方面，我们研究的还是比较少。

许：在我国的全科和社区的质量评价工作中，您认为是否存在特殊的、基于本国的重要因素存在？应如何对它们进行评估？

于：在学习和借鉴国外关于全科医学和社区卫生服务质量评价的基础上，我们也做了一个对我国社区卫生服务质量的有关研究深度、广度和存在问题方面上的分析。针对您这个问题，我以全科医学临床质控中心在上海的实施情况，跟大家做相应的交流。我觉得上海地区可能属于中国经济比较发达，社会管理比较规范的城市。在经济发展支持方面，得到了政府在硬件和人才培养等方面的投入，以及在政策方面的支持。在边远地区，虽然不是完全同步发展全科医疗，我觉得此研究内容还是可以作为一个共性特点，跟大家来做相应的交流。

在全科医学质控中心成立以后，我们确定了十个方面的任务，包括建立全面质控框架以及开展相应质量培训和督查工作。

• 第一个方面就是我们如何去建立全面的组织架构，按照市区两级上的分类来共同推进，在市级层面实行中心组织负责制，区级通过卫健委以及它所覆盖的社区卫生服务中心进行这两级质控管理建设。这样的市区两级管理网络，我觉得这全国都可以共用。

• 第二个方面是在这样的市区两级联动基础上，重视全科运行治疗，我们建立了一个市区两级的督查专家库。这个专家库必须由区里推荐过来，经过市质控中心认定以后，相应考量以后进行聘任。

• 通过六个方面的调研，我们初步掌握了上海市基层医疗机构全科医学专业的运行和质量状况。

在这个基础上，我们通过专家访谈和咨询，制定了全科医疗临床质控标准。

1. 经过多轮的专家咨询，结合文献分析以后，我们制定了7个1级指标，16个2级指标和63个3级指标，从而形成在技术医疗机构当中2019版全科临床治疗控制标准。

2. 这个临床治疗控制标准随着每年每个阶段基层医疗机构工作特点来进行与时俱进的局部更新。

3. 在指标确定以后，2019、2020和2021连续三年每年都会对240多家卫生服务中心进行调查后，进行市区两级交叉性检查，每个片区都有若干家行政区域来做相应督查。对督查结果，我们分为ABCD 4个档次，A是优秀，B是良好，C是合格，D亮黄牌。

我觉得上海这个案例回答了许社长提出的问题。我觉得这个方式非常适合在中国社区卫生服务机构通过制定标准进行全面督查，改进基层卫生服务机构质量。通过制定相应的评价指标体系，能够使我们克服结构性指标的单一性，使它的量化指标浮现出来。而且在整个的临床质量管理过程当中，既有对临床质量核心的全方位督查，也把学科建设、科研和教学引导性指标融入进去，使临床医生在发展过程当中能够看到学科发展对于临床质量的促进作用，是一个更好的提升。尽管上海经济发达，但其所提供的参考案例，可以推广到其他城市，因为这个临床质量的共性部分中，一些要素是通用的。当然各个省市可以结合自己的特点，改变指标，或者优化考核方式。但是我觉得这样的一个共性部分是可以进行相应交流和学习推广的。

许：我们注意到，上海市2020年的全科临床质量平均标准得分比2019年总体上有所提升，您认为造成这一提升的主要影响因素有哪些？另外，全科在质量提升上，还有哪些发展障碍需要面对？

于：上海在全国率先开展了全科医学临床质量的管理提升，并且借助于相应的标准和指标体系来进行质控工作。我们从2018年开始挂这个牌子，开展这样的组织工作，到今年是三年半的时间。在我们所开展的临床治疗中，在医疗资源配置，质量管理建设、治疗行为和学科长期建设这四个方面，我们做了相应的重点分析。

• 近几年来，在上海市政府以及各区政府的大力支持下，全科医生的人员配置正在逐渐完善，但是部分专科医生，比方说康复医生还需要进一步的补充。另外就是标准化的硬件配置，为区域内居民提供比较好的就医环境，一些标准化设施的使用率逐渐提高。

• 在医疗质量的管理规范中，我们这几年也看到，绝大多数社区卫生服务中心关于全科医疗管理各项制度规范已建立起来，包括医疗运行、病史书写、质量督查等等。

• 还有就是在上海，社区卫生服务中心学科建设很重要的一个路径就是开展全专结合，以全科为基础，开展专科方面的临床诊疗工作。

• 社区卫生服务中心在科研和教学中比较突出的是具有前沿性战略布局，社区卫生服务中心的管理者能够通过科研和全科人才培养，营造学科建设氛围，不断完善学科教学管理。我们每年都会对社区卫生服务中心的临床治疗情况和科研教学情况进行排名，可以看到，很多社区卫生服务中心在不断提高相应学科建设的能力和水平，近几年上海在社区公共服务、社区临床质控、科学和教学发展等方面取得显著进步。

社区医生通过多方位多途径的实践培训，临床诊疗能力也明显提高，对全科医学的学科建设重视性也在增强。这是我觉得上海全科医学发展过程当中，无论是环境方面的硬件，还是自身上的努力，都有一个明显的提高。

当然我们也可以看到，全国共性的一些问题。比方说在医疗制度建设中，存在一些长期问题。例如门诊预约考核制度，SOAP病史书写，异常指标进行复查随访等等。另外就是作为全科临床质控中心，我们在标准当中越来越重视能力方面的考量，也就是除了硬件的配置达标。在这个方面，我们团队觉得比较大的问题主要是临床治疗思维还存在明显不足，操作技能规范性、熟练性方面还欠佳，还有一些其他的共性方面，比方说全科医疗质量内涵的更新不及时，临床治疗思维、科学研究的能力、SOAP病历规范欠缺等，需要进一步提高。

• 面对这些问题，一方面是要重视全科临床治疗的重要性，很多社区卫生服务中心的管理者把全科工作等同于病例的随访和药品配置，而忽视了在整个诊疗过程当中，全科医生作为对常见慢性病、多发病守门人的角色。

• 第二个方面就是关于培训，我们在整个社区工作当中了解到，无论是机构的管理者还是社区医生，认为我们现在很多的培训有名无实，论坛会议很多，但是真正解决全科质量方面的要求还是不多。

• 第三个方面就是要提高全科临床质量，它关键在于提高治疗能力。硬件很容易配置，但是临床能力怎么能更好的提高，从临床诊疗能力入手如何来去提高社区医学的学科建设，这又是一个我们要面临的难题。

我们在全科学科发展过程当中，我们的观念还有手段，相应的能力如何提高，我认为也是在这个质量提升当中非常重要的一个发展因素。目前来讲，我们的一些社区机构管理者，还缺乏对于全科学科方面这样的一种发展观念，以及发展全科医学学科的有效方法。比方说开设全专结合的专门整合技术，按照我们团队前几年研究结果，我们认为这是一个提高全科学科临床质量和学科发展的重要抓手和路径。

许：最后，从学术期刊的角度，我们希望获得您在发展全科科研方面的指导。在上海的质量评估中，也提到了全科科研薄弱的问题。那么您认为社区一级的全科医生是否应当发展科研能力？它对个人和机构的主要价值是什么？其科研工作应当侧重于哪些方向？

于：关于全科学科研究，我觉得是一个颇有争论的话题。我曾经听过不少专家谈到社区卫生主要的一个功能，就是做人群管理、健康过程管理、疾病管理，当然还有一些专家谈到全科学科作为一个基础性的专业领域，以临床诊疗发展战略为主，并不需开展科学研究。

到底我们全科学科要不要做科学研究？全科是不是一个学科？我想在这个方面需要一段时间共同的教育和探讨，来澄清观念方面的问题。我认为全科医学它是一个学科，和其他专科一样重要。在这个学科中，非常强调以人为中心，把临床医学、康复医学、预防医学以及人文社会科学这四大知识模块融为一体。

既然作为一个学科，那么这个学科它有发展任务，有提高学科发展的路径。因此我们要谈到全科医学是以人为中心的一种疾病管理、健康管理为主的临床服务任务的。除了这个以外，在全科医学发展过程当中，尤其是结合社区卫生工作的问题和全科学发展当中一些问题，我们需要开展科学研究。这种科学研究是来自于社区工作的一种需求，社会健康服务的要求，也是来自于学科本身发展这样一种必要。所以在作为一个学科性质而言，科研和教学是必不可少的内涵。

全科的科学研究，不仅仅是像有的专家认为仅仅做一些流行病学的调查，或者是做一些人群状况和疾病状况的统计分析。我们认为全科医学研究大有可为。在社区卫生发展当中，有很多问题，比方说未分化疾病诊疗能力问题，多病共存发病状况和临床诊疗路径、有效的临床决策等等。

我们通过这几年的全科临床质量督查，也把科研和教学作为我们临床治疗督查当中的一个加分项。和临床质量的主体功能相比，科研和教学得分是偏少的，或者说这个方面的全科整体科研能力比较薄弱，表现在承担课题主要发表论文的数量和质量都有待提高。因为上海的科研能力在全国处于较为先进的水平，我们可以推断出，在全国很多社区卫生服务中心，研究较为薄弱。只要大家有开展全科研究的观念，在中国全科医学杂志社这样的一个有针对性的指导下面，我们能够提高全科整体的科学研究能力，取得学科研究成效，反映在我国社区卫生发展和全面医学发展过程中，并走向国际。