DIP下的医院信息化建设该如何做？

按病种分值付费（Big Data Diagnosis-Intervention Packet,简称DIP）是以历史数据为基础 ，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断＋治疗方式”进行穷举与聚类 ，是我国本土化的医保支付改革探索。日前，国家医保局印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖全国所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。文件中明确指出要加强信息系统建设，重点推进医疗机构编码管理、病案质控等方面的协同改革。这意味着DRG/DIP将正式在全国所有医院落地执行，与此同时，与医疗机构相关的信息化建设方面又会有哪些关键内容？

医院为什么需要实施DIP?

理念方面：DIP在理念和操作方法上，更符合国情、客观反映临床现实，适用于医保治理、卫生改革、公立医院管理等诸多领域，具有公开、透明的现代管理特性，可借此推动医药卫生治理体系和治理能力的现代化，推动医保基金使用与区域卫生、医院发展间的平衡。

技术方面：DIP可改变样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，可利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为，并通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观的拟合成本、计算分值、结算付费，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。

实施方面：DIP最直接的利益相关方是下游医疗机构，并倒逼医疗机构主动成为医保基金的控费同盟。通过DIP付费改革，可建立医保对医疗机构支付管理和激励更有力的约束机制，突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，解决了医保监管与医院实际营收此前信息不对称问题，使医保支出透明可控。以此为基础，根本上改变中国医疗机构长久以来“冗余”的运营管理机制。从当前粗放式规模扩张，转向更注重成本控制、更体现医疗服务价值的精细化管理，从而实现医院高质量发展，引导临床回归医疗本质。

实施DIP的难点

（一）病种分值确定的合理性

解读：DIP病种分值的确定是主要基于历史成本数据，未考虑之前的诊疗是否合理。

（二）医疗机构系数的科学性

解读：医疗机构系数不应该仅仅与医院级别关联，关键要与医疗服务能力相关联，因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值，容易导致医院级别越高得的钱越多，不利于分级诊疗。

医院信息化建设关键点

医疗机构是DIP改革的落地方，DIP是一种基于大数据病种组合、按分值付费的住院医保支付方式，其海量的病案数据及复杂的分组规则和费率测算等对医院信息化提出了新的挑战。院内落地DIP，相关的信息化建设是关键内容。因此，医院需要开发与之相匹配的信息化系统，就现阶段而言，院内信息化建设内容主要从病案质控、医保智能监管、绩效考核等方面入手。

（一）病案管理

DIP来源于“大数据”，在实施过程中，病案首页的数据是DIP支付的重要凭证，只有成千万上百万的合格的、符合客观事实的病案样本，才是决定DIP样本数据质量的关键，也决定了DIP分值的含金量。

病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，病案填写中临床医师需要对病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息进行详细记录。DIP分组的两个核心因素是病案首页的主要诊断和手术操作，因此病案首页主要诊断、手术操作等信息的填写是否规范则直接决定了病案能否正确入组，但因目前各地在主诊断的选择与编码方面采用的标准及规范各不相同，也无针对DIP支付的诊疗全流程病案质控方式，使各医院经常会出现因病案填写的各类错误而导致入组率低，进而造成医保无法给医院结算的问题。

运用信息化病案质控系统支撑病案管理。以金豆公司的病案质控系统为例，该系统是基于病案填写规范及医保结算清单的相关要求，从业务临床出发，通过事中质控加终末质控实现病案填写全流程监管。同时结合DIP相关要求，通过模拟预分组及规则审批环节实现病案质量闭环管理，从而提升入组率和入组质量，利用病案、医保、物价、临床等规则知识库作为支撑实现业务临床全方位监管。同时可在常规基础上，对DIP分组各环节进行质控，如:高低费率分析、预分组分析和未入组分析等；可对病案首页质量进行自动核查、缺陷自动批注、风险自动标识与病案评分；自动推荐分组、展示分值、标准费用及计算费用构成情况，并对病例进行模拟预分组，最终达到在减轻工作人员压力的同时专注风险病案、疑难问题的处理的目的。

（二）病种管理

病种分值是DIP的另一大核心，其依据是每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。实行DIP后，医院收入的关键在于病种分值的制定与动态调整上，而DIP的病种数量均在1万种以上，如果要计算上万个病种的分值以及分值对应的点值，然后再更新到医院的相关业务系统中，将耗费巨大的时间成本，对病种管理来说是巨大的挑战。

运用信息化分组平台系统支撑病种管理。以金豆公司DIP分组平台为例，该系统改变人工审核的传统模式，通过提前精准预判病组信息和病组对应的支付标准信息，让医院更从容的适应新的支付方式改革。基于AI智能分组推荐、提供多种符合医保付费要求的病组，让临床医生以及职能科室做到心中有数，从而提升病案管理的综合能力。与此同时基于病种分组入组结果，结合院内成本管控，通过目标导向对院内药品、耗材、检查、手术、治疗等多个维度的数据分析对比，制定有效的针对性管控方案，从而提升医院的整体运营能力。

（三）成本管理

DIP付费摒弃了传统的靠药品、检查等创收，倒逼医院通过优化流程、提高医疗技术及服务来控制成本。医疗服务不同于其他服务，大部分患者在就医时选择以疗效为主，加上对医保政策不够了解，在就医时会选择费用更高的新技术、新药品，而且由于当今的医疗环境的影响，医务人员担心医疗纠纷和服务投诉，只有迁就患者，保证医疗和自身的安全，使消费和控费的矛盾更加尖锐，给医院合理控费带来很大的阻力，医院也会因此承担很大的超支风险。

运用信息化医保监控系统支撑医保监管。以金豆公司医保监控系统为例，该系统可对在院和出院未结算的病例进行监测，对病案预分组和实际入组进行费用比对与差异分析；可通过医保患者的出院报表，对各个科室的人均费用及各项医保数据进行监管和跟踪，督促医生合理诊疗；并以病种为主轴，对各科室/医生的结算病案在各病种的覆盖情况进行分析；同时对科室、医生各维度结算病案进行费用结构、盈亏情况及费用情况分析；可及时协助监测各科室/医护发现超标病种，进而提升医院合理控费能力。

（四）绩效管理

以往的绩效管理实际上是做薪酬分配，也就相当于业绩提成，是以“项目”为中心，多开药多检查多提成，而运营和绩效部门普遍的做法都是将上级管理部门的考核指标直接转化为临床科室的考核指标，上级管理部门是从宏观层面规范医院运行，指标也多以体现运行状况为主。但在DIP付费模式下，医保付费是以“病种”为中心的，以前的收入就变成了今天的成本，项目开的越多可能导致医院未来亏损的越多，DIP更关注的则是医疗服务的本质。这种情况下，医院则需要从医疗服务质量、医疗安全、专业能力等方面对临床专业、科室、医生绩效进行多维度合理评价工作。

运用信息化医院绩效评价及成本核算系统支撑绩效管理。以金豆公司绩效评价系统为例，在该系统中医院可对科室组、科室、医疗组、医生4级进行产能、效率、安全及CMI等指标综合评价；对入组率、入组病例数、费效指数等指标分析的病种绩效评价；对科室收入结构及盈亏进行分析；对病组、病种、门诊诊次、住院床日成本等进行核算；对科室、医生的DIP相关考核指标进行考核评分。通过完善医院内部管理来合理控制医保费用及规范员工个人行为，从而提升医院绩效综合评价能力。

总结

信息化手段是医院进行DIP改革的关键支撑，不仅关系到医院和医保的结算，还贯穿于临床诊疗服务的全流程。建立信息化系统平台，增加病案质控、智能监管、绩效评价等系统模块，可提升医院病案质量，进而提升入组率和结算率；并能实现实时、多维度、全方位的质控监管及数据分析，使医院医保管理更加科学化、系统化、数据化；可有效引导专科水平提高，起到监督医疗行为、控制医疗费用的效果。通过信息化将医保管理和医院管理、临床诊疗紧密结合，形成一体化运作，促进医保、医疗管理进一步完善。

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1. 陈韧 彭彬 李震洋《医院应用DIP管理系统实施按病种分值付费改革的实践》

2. 中国医疗保险《实战经验分享丨信息化助力医院医保费用管理的4项举措》、《案例分享丨DIP全面推进，医院提质控费管理应该怎么做？》

3. MedTrend医趋势《所有医院将实行DRG/DIP付费，新游戏规则将带来怎样的“蝴蝶效应”？》

4. 国家医疗保障局《按病种分值付费（DIP）技术规范》