尿失禁

学习目标

在本单元结束时，将能够了解：

1. 确定一过性尿失禁的原因。

2. 描述 4 种类型的尿失禁（压力、尿急、混合尿失禁和溢出），包括体征和症状。

3. 比较和对比膀胱功能障碍与尿道功能障碍引起的尿失禁。

4. 演示如何采集全面的泌尿系统病史以评估尿失禁。

5. 预测患者在获得尿失禁综合病史后正在经历的尿失禁类型。

6. 描述男性或女性尿失禁患者的体格检查成分。

7. 建议尿失禁患者进行适当的检查

8. 熟悉压力性尿失禁患者的治疗策略。

9. 熟悉急迫性尿失禁/膀胱过度活动症的治疗策略，通过一线、二线和三线治疗进展

尿失禁

尿失禁是一项重大的生活质量挑战，影响着数千万患者，包括女性和男性。由于对治疗的尴尬或误解，患者可能不会向初级保健提供者报告尿失禁。由于尿失禁通常是可以治疗的，并可能导致生活质量的显着损害，因此医疗保健专业人员必须善于识别可能从治疗中受益的患者。尿失禁的治疗取决于尿失禁的潜在类型。

病因学

尿失禁可能与非泌尿系统或泌尿系统原因有关。尿失禁的非泌尿系统原因通常在发现并纠正潜在问题时是可逆的。这些尿失禁的短暂性原因可以通过肺炎"DIAPPERS"来记住（表1）。

表 1.尿失禁的短暂性原因

尿路尿失禁病因分为 4 大类，占尿失禁患者大多数：尿急、压力、混合和溢出性尿失禁。这些是尿道和/或膀胱功能障碍的结果（表2）。尿失禁不太常见的泌尿系统原因包括解剖学异常，例如尿瘘或异位输尿管口。

表2：尿失禁的病因

尿道功能障碍

尿道相关尿失禁或应激性尿失禁 （SUI） 的发生是由于尿道过度活动或内源性括约肌缺乏 （ISD） 或两者兼而有之。与尿道过度活动相关的尿失禁被称为解剖学尿失禁，因为尿失禁是由于括约肌单元的位置不当。尿道近端移位低于骨盆底水平不允许适当的腹压传递，而腹压通常有助于闭合尿道。ISD 是指膀胱颈近端平滑肌括约肌功能障碍，通常与更严重的应力性尿失禁相关。这些术语的临床效用围绕着最佳治疗和研究量化的复杂决策，但是表现出压力泄漏的患者很可能表现出多种病理的组合。

膀胱功能障碍

膀胱功能障碍，无论是与储存还是排空有关，分别可引起尿急或溢出性尿失禁。当膀胱压力克服括约肌机制时，就会发生急迫性尿失禁。由于压力增加伴膀胱容量增加（顺应性差）或间歇性异常膀胱收缩（逼尿肌过度活动），可能导致逼尿肌压力升高。膀胱顺应性差是由于膀胱的膀胱弹性特征丧失或神经调节活动发生变化所致。逼尿肌过度活动 （DO） 可能是特发性的或与神经系统疾病（神经源性 DO）相关的。DO 在老年人中极为常见，可能与膀胱出口梗阻有关。膀胱过度活动症 （OAB） 已成为一个常用术语，用于描述伴或不伴有急迫性尿失禁 （UUI） 的频率和急迫性患者。

溢出性尿失禁发生在膀胱容积极大时，或当膀胱容积达到尿道机制或膀胱粘弹性的极限时。尿液的流失是由逼尿肌压力升高引起的，这克服了出口阻力，但不是由于逼尿肌的收缩。溢出性尿失禁与膀胱出口梗阻 （BOO） 或膀胱收缩力差引起的膀胱排空不完全有关。BOO在男性中更常见，并且由于前列腺增大（BPH）。它在女性中不太常见，但可由严重的盆腔脱垂或手术后的压力性尿失禁引起。

我们将在本模块的其余部分更详细地探讨尿失禁的类型，包括生理学、评估和管理。

女性应激性尿失禁

请参阅AUA/ SUI指南，以获取包括处理算法在内的参考资料。

案例介绍

主要投诉：57岁的女性到您的诊所投诉尿液泄漏，特别是当她与孙子孙女玩耍或园艺时。

为了指导您的病史采集、体格检查和其他分析，这些初始信息应将压力性尿失禁置于鉴别诊断的优先位置。压力性尿失禁 （SUI） 被国际尿失禁协会 （ICS） 定义为在努力或劳累时不自主地丢失尿液，仍然是一种令人惊讶的常见泌尿系统疾病，与惊人的临床和经济后遗症相关。尽管公众越来越认识到，医学界也越来越认识到SUI的影响，但预计26%至44%的成年女性患病率可能被大大低估，这些因素是继发于尴尬和恐惧等社会因素，这些因素排除了对尿失禁症状的公开讨论。

关于他们的泄漏，要问这个病人一些重要的问题是什么？

SUI的鉴别诊断包括急迫性尿失禁，尿潴留引起的溢出性尿失禁，瘘管或伴有急迫和应激成分的混合性尿失禁。仔细的病史应包括尿失禁的发病、频率、严重程度和模式，以及任何诱因和相关症状，如尿频、排尿困难、尿急或夜尿。尿失禁可以通过询问患者是否佩戴护垫以及更换垫子的频率来量化。梗阻性症状，如排空不完全、犹豫、用力或血流微弱的感觉，可能与尿失禁共存，特别是在既往盆腔手术、盆腔器官脱垂或膀胱收缩力差的女性患者中。应询问女性患者盆腔器官脱垂的症状，例如复发性尿路感染、阴道饱胀感或压迫感，或阴道隆起的观察。所有失禁患者均应询问肠功能和神经系统症状。应注意对既往治疗（包括药物）的反应。病史的重要特征包括既往妇科或泌尿科手术、神经系统问题和既往躯体问题。应获取患者当前药物的清单，包括使用非处方药。

虽然看起来很直观，但重要的是要指出，病史应包括主观困扰和治疗目标。

虽然病史可能确定患者的问题，但它也可能具有误导性。急迫性尿失禁可能由咳嗽等活动引发，因此根据患者的病史，他或她会提示与压力性尿失禁一致的症状。仅主诉急迫性尿失禁的患者可能常有共病应激性尿失禁，称为混合性尿失禁。

SUI体格检查的重要组成部分是什么？

进行全面的体格检查，重点是腹部，盆腔和直肠检查。在女性中，确定阴道上皮的状况和尿道的活动程度。患者仰卧位的简单盆腔检查足以确定尿道是否因用力或咳嗽而大量移动。应进行仰卧位或站立压力试验以证明漏尿。压力测试中最直接的做法是要求患者在盆腔检查期间咳嗽。阴性办公室压力测试需要在侵入性治疗之前进一步分析，以客观地确认SUI。应注意相关盆腔器官脱垂的存在，因为它可能导致患者的排尿问题，并可能对诊断和治疗产生影响。直肠检查包括括约肌张力和会阴感觉的评估。

是否为该患者进行了任何额外的办公室检查？

尿液分析：进行尿液分析以确定是否有任何血尿、脓尿、葡萄糖尿或蛋白尿的证据。

排尿后残留物 （PVR）：PVR 通常可用于指导治疗，可通过膀胱超声或直接使用导管进行测量。正常的 PVR 取决于膀胱的容量和患者的个体情况，但在大多数情况下，当与泌尿系统症状相关时，体积超过 200 mL 应引起关注。明显的 PVR 尿液可能反映 BOO 或膀胱收缩力差。区分出口梗阻和收缩不良的唯一方法是功能性尿动力学检查。

有哪些可选测试可能有助于诊断或排除该患者尿失禁的其他原因？

排尿日记可用于定量摄入的液体量，每个排尿的尿量，排尿的次数和失禁发作的次数。

可以在特定情况下进行垫重量测试以定量尿失禁的数量，但通常保留用于研究工作。

尿流测量尿液从膀胱排出的流量。像PVR一样，如果异常，它反映了BOO或膀胱收缩力差，但不能区分两者。

尿动力学检查（UDS）用于准确诊断患者尿失禁的病因，但是目前关于压力和急迫失禁的指南表明，许多患者无需此类功能检查即可成功治疗。尿动力学检查的目的是检查膀胱顺应性、逼尿肌过度活动、尿道功能，并排除梗阻作为溢出或急迫性尿失禁的原因。尿动力学通常在侵入性治疗之前进行，并且适用于治疗失败后接受重复手术的患者。有关扩展信息，请参阅有关尿动力学的AUA指南。

膀胱镜检查不是尿失禁诊断的常规要求，但可用于患者出现血尿、脓尿或既往手术的复杂病例。

女性SUI发展的危险因素是什么？

虽然多种病理生理学过程有助于 SUI 的症状，但骨盆底解剖支持丧失以及由于结构和神经肌肉受损导致的尿道外括约肌功能障碍通常代表主要病因。来自遗传、解剖学、代谢、荷尔蒙、环境和神经系统领域的缺陷的微妙协调不可避免地会决定患者的症状。女性的主要因素是分娩，衰老，腹部劳损，如慢性咳嗽，肥胖和雌激素流失。目前，确定任何这些成分的可逆病理学是有限的，因此可用的治疗策略旨在暂时化症状复合体。了解这些期望有助于外科医生努力就潜在结果向患者提供咨询。

SUI女性有哪些治疗选择？

压力性尿失禁的治疗策略根据尿失禁的数量及其对患者的影响而量身定制。由于严重渗漏而受限且运动量极小的患者可能不想尝试药物治疗，但可能会选择手术治疗，而很少发生少量泄漏的患者可能会选择保守治疗。在大多数情况下，患者以逐步的方式从保守措施转向侵入性措施。应就所有手术和非手术治疗方案的风险和益处向女性提供咨询。对于患者来说，有关SUI和许多其他泌尿系统疾病的绝佳资源是泌尿科护理基金会在线提供的材料。

行为矫正 管理液体和定时排尿的各种策略，特别是在挑衅性活动之前，可能有助于缓解患者的SUI症状。盆底运动可以通过增加尿道外括约肌的闭合和防止膀胱颈部和尿道的下降和旋转来改善解剖学压力尿失禁。为了从这些练习中受益，必须教导妇女正确地做这些练习，而且她们必须始终如一地做这些练习。学习骨盆底锻炼的辅助手段包括盆底物理治疗、加权阴道锥体、脑阴计或电刺激。

装置 阴道插入物（包括尿失禁子宫托或市售的卫生棉条样装置）是通过支撑阴道前壁来促进尿失禁的选择。这些通常用于患者仅通过某些活动（即跑步）泄漏的情况，或者用于希望避免更多侵入性干预的女性。

药物 目前没有FDA批准的用于治疗SUI的药物。外用经阴道雌激素已被证明可以改善 SUI 症状，但有证据表明口服雌激素会加重尿失禁。

α-激动剂如伪麻黄碱（Sudafed）已被用于治疗压力性尿失禁。膀胱颈部和尿道近端具有丰富的α受体。α-激动剂激活这些受体导致平滑肌张力增加。三环类抗抑郁药，如丙咪嗪（Tofranil），虽然未被批准用于尿失禁，但具有α-激动剂和抗胆碱能特性。

手术治疗 压力性尿失禁的手术治疗适用于患者不希望进行非手术治疗或其他治疗失败的情况。一般而言，干预措施分为以下几类：膀胱镜注射尿道填充剂、耻骨后悬液和吊带手术。选择外科手术是一个复杂的决定，并且在治疗之间的成功定义中存在很大的异质性。应告知患者侵袭性水平、手术风险和预期。最常见的程序是吊索。耻阴道吊带通常用于复杂情况或先前失败的干预，最常使用患者自身的筋膜作为移植物。合成网状尿道中部吊带用于尿道过度活动的患者。有关扩展信息，请参阅 AUA 关于女性 SUI 手术治疗的指南。有关使用网状吊索的细微差别由美国泌尿外科协会（AUA）提供。

男性泌尿失禁的压力性尿失禁有何不同？

出现提示SUI症状的男性将有神经系统疾病史，例如影响膀胱颈的脊髓损伤，或者更有可能有治疗前列腺癌或BPH的手术史。病史的重点与女性患者相似，重点是发病、频率、严重程度、评估梗阻症状和刺激性症状。评估将包括咳嗽负荷试验、PVR/Urolflow 以及适当时的 UDS 和膀胱镜检查。患有压力性尿失禁的男性患者可以使用人工尿道括约肌或各种吊带手术进行治疗。人工尿道括约肌提供尿失禁，因为袖带压迫延髓尿道。它被认为是黄金标准处理。男性吊带在尿道下提供压迫，并将尿道抬高到更耻骨后的位置。吊带最适合失禁程度较小的男性，根据垫重量测试确定。有关男性应激性尿失禁的更多信息由AUA提供。

尿急 尿失禁/膀胱过度活动症 请参考成人膀胱过度活动症（非神经源性）的AUA诊断和治疗，以获取包括治疗算法在内的参考材料。

案例介绍

主要投诉：57岁女性到您的诊所就诊，由于强烈的排尿冲动，在去洗手间的路上偶尔会出现尿失禁，因此不得不经常排尿。这对她来说尤其尴尬，因为她在一家大型公司办公室工作，不得不离开会议。

尿急、尿频、夜尿、伴或不伴急迫性尿失禁是膀胱过度活动症 （OAB） 的症状。重要的是要认识到OAB在症状复杂或临床诊断中，但不代表特定的离散病理状况，并且影响男性和女性。了解术语将有助于您的病史采集。根据国际失禁协会（ICS）的定义：

尿急被描述为突然和令人信服的排尿冲动，难以延迟

尿频是一个人在醒来时间排尿次数的增加;7 或更少的排尿通常被认为是正常的，但由于睡眠习惯、液体摄入、药物和其他共病，排尿频率存在很大差异

夜尿症是由于在正常睡眠期间需要排尿或多次排尿而导致的睡眠中断

急迫性尿失禁（UUI）是与强烈的排尿冲动或欲望相关的尿液泄漏。

据估计，OAB影响7%-27%的男性和9%-34%的女性，但女性比男性更常见。OAB 的患病率和严重程度似乎随着年龄的增长而增加。OAB不仅会给患者带来重大负担，不仅在病情管理成本方面，而且在就业，日休假活动，心理社会功能和生活质量方面。

HPI 的重要组成部分是什么？

在为主诉尿频或尿急或尿急失禁的患者采集病史时，可以使用任何标准肺炎（例如"OLDCARTS"（发病，位置，持续时间，特征，加重因素，放射，治疗）来指导您的病史采集，从鼓励患者讲述他们的故事的开放式问题开始。患者应阐明的一般信息包括刺激性或储存症状（即尿急、急迫性尿失禁、尿频、夜尿）、梗阻或排空症状（即犹豫、用力排尿、减少或中断尿流、膀胱排空不完全尿潴留史）以及负荷性尿失禁症状。液体习惯可能是 OAB 的根本原因，因此评估液体摄入的数量、类型和时间非常重要。

OAB的症状是主观的，难以量化。尝试量化白天和夜间空隙的数量，紧急程度，泄漏次数以及评估打扰程度是理想的选择。以下是您可以考虑询问患者的一些建议：

平均而言，您多久上一次厕所（即每小时一次等）？

一旦你有去洗手间的冲动，你能够延迟排尿吗？

一旦你有去洗手间的冲动，你是否能够不漏水地去洗手间？

你的膀胱症状是否阻止你做你想做的事情？

在过去的病史、既往手术史、社会史和药物治疗中还应考虑哪些其他重要因素？

在病史筛查期间，应询问问题以评估直接影响膀胱功能的合并症。具有混杂性躯体疾病的患者被认为是复杂的 OAB 患者，或者可能属于神经源性膀胱类别。神经源性膀胱是指由于大脑、脊髓或神经疾病而导致的与储存或排空相关的膀胱功能障碍。其他可能影响膀胱功能的合并症包括行动不便、复杂或控制不佳的糖尿病、肠道问题（即便秘）、既往盆腔手术史以及既往接受骨盆放疗的盆腔恶性肿瘤病史。

其他重要且应具体评估的具体方面包括利尿剂的使用、患者先前尝试的非药物或药物管理策略（即抗毒蕈碱药物、凯格尔运动、定时排尿）。

体格检查（男性和女性）评估OAB的重要组成部分是什么？

体格检查应包括腹部检查、直肠/泌尿生殖系统检查（包括重点神经系统检查）、下肢水肿评估以及认知或功能障碍评估。腹部检查用于评估疤痕、肿块、疝气和区域或压痛或可能的可触及的膀胱扩张。在男性泌尿生殖系统检查期间，这包括评估病理学，会阴破裂和直肠指检，以评估前列腺病理学或盆底肌肉紧绷，评估可能的嵌塞 / 便秘，感觉和括约肌张力。在女性泌尿生殖系统检查中，包括阴道检查以评估盆腔器官脱垂，阴道萎缩和盆底疼痛，肌肉张力或执行凯格尔的能力的数字化评估。应检查外阴和会阴皮肤，并评估感觉。

AUA/SUFU 成人膀胱过度活动症（非神经源性）诊断和治疗指南建议评估认知障碍，因为它对 OAB 的管理有影响。

OAB症状（尿急、尿频、尿急失禁）的鉴别诊断是什么？

尿急、伴或不伴尿急尿失禁的频率鉴别诊断范围很广，包括膀胱外疾病以及原发性膀胱相关问题。任何原因的烦渴，便秘，盆底肌肉功能障碍，糖尿病控制不佳，利尿剂的使用，充血性心力衰竭等疾病。原发性膀胱疾病包括 IC/PBS、UTI、BPH 引起的膀胱出口梗阻、尿道狭窄或既往尿失禁手术、膀胱顺应性降低（例如先前有骨盆放射治疗的患者）、膀胱癌和膀胱异物。

在对该患者进行初始治疗时，应考虑哪些办公室检查？

UA/显微镜检查/尿培养：显微镜检查尿液分析对于排除血尿或感染的存在非常重要。在有刺激性膀胱症状的患者中，膀胱癌或原位癌是一个关键诊断。如果存在显微镜下血尿（> 3 红细胞/hpf），需要进行血尿评估。尿液中高水平的葡萄糖可能提示未确诊或控制不佳的糖尿病导致多尿和可能的烦渴，只有当UA提示感染时才需要尿培养，进一步的评估和干预应推迟到感染消退。

排尿后残留物 （PVR）：PVR 是对膀胱排空的评估，可通过小型超声扫描仪或在患者排尿后通过导管插入术进行。50 ml<，PVR正常，>200 ml通常被认为是异常的，可能与BOO或收缩性差有关。对于急尿失禁和 OAB 患者，应考虑与患者总膀胱容量相关的绝对值。在开始行为干预之前或在非复杂的OAB开始药物治疗之前，不需要PVR。当患者在药物干预前出现梗阻症状、神经系统诊断、脱垂、尿失禁史或前列腺手术史，或者患者在接受药物治疗或对标准治疗无反应时出现梗阻症状时，应评估 PVR。

排尿日记：有许多不同类型的排尿日记，但排尿日记的本质是它捕捉患者的正常摄入和排尿行为。最低数据包括每个空洞时间的记录以及尿失禁发作的细节。评估紧急程度、测量排尿量和测量液体摄入量是有用的，但不是必需的。日记有助于记录基线症状，评估排尿量和液体摄入量，评估治疗影响，患者可以使用日记进行自我监测。

排尿日记是确定患者是否有尿频伴小或大容量排尿的非常有用的工具。鉴别诊断和治疗将因潜在病因而异。正常至大容量排尿可能提示夜间多尿，如果在夜间或多饮时分离。小容量排尿可能提示可能的间质性膀胱炎（IC），膀胱疼痛综合征（PBS），更年期泌尿生殖系统症状。

评估OAB / UUI可能需要哪些高级测试？

对于无并发症的 OAB 患者，不需要进行 UDS、膀胱镜检查或肾脏超声等高级诊断性检查。对于病史复杂或对多种 OAB 治疗无反应的患者，可以考虑这些检查。需要哪些测试由治疗提供者根据患者参数自行决定。

肾脏/膀胱超声：肾脏和膀胱影像学检查

尿动力学：这是一种侵入性手术，其中将一根小导管放入膀胱和直肠，以评估膀胱功能和功能障碍。导管设计用于记录充盈和排尿时膀胱内的压力。尿动力学是复杂的测试，需要训练性能和解释。有关扩展信息，请参阅 AUA 泌尿动力学指南

膀胱镜检查：评估膀胱，其中相机示波器穿过尿道并进入膀胱。它提供膀胱粘膜和尿道的直接可视化。它可用于评估是否存在癌症、异物、尿道狭窄、前列腺结构和膀胱内提示慢性膀胱梗阻的变化。

在讨论OAB的治疗方案时要记住哪些重要概念？

当我们考虑OAB管理的治疗方案时，重要的是要记住，这是一种临床综合征，通常龋齿的发病率或死亡率非常低，但可能对患者的整体生活质量产生深远影响。然而，患者必须有动力，并希望改善症状。患者或护理人员在未达到改善时不寻求治疗或中止进一步的治疗方案是可以接受的。UUI的治疗与OAB相似，但重要的是要识别具有依从性差的危险因素的患者，因为如果不及时治疗，这可能会对肾功能产生不利影响，主要目标是降低膀胱压力。

对于患者来说，对膀胱功能有一个基本的了解是有用的，什么是正常的膀胱容积（300-500毫升），警告时间的概念（从人们感觉到冲动到膀胱收缩排空的时间），行为干预是算法中各级治疗的重要组成部分， 并且可能需要多种药物或干预措施的试验才能达到所需的改善程度。尽早与患者或护理人员进行讨论以管理期望并设定切合实际的改进目标至关重要。

如果缺乏症状改善或副作用无法忍受，可以考虑治疗失败。

OAB / UUI的治疗方案有哪些？

OAB的治疗方案明确分为1种圣, 2nd, 3第三随着风险/获益比和侵袭程度增加的进展，一线等治疗。虽然理想情况下，治疗通过治疗以分层方式进行，但临床框架并不是一个严格的算法，患者只能在先前治疗失败的情况下进展。

一线治疗：行为疗法

有两种行为矫正方法，一种侧重于改变膀胱功能，另一种侧重于骨盆底或膀胱出口。可以提供给患者的简单方法是诸如改变液体摄入量，在感觉到冲动感之前定时或预定排尿，减少膀胱刺激物，减肥，冲动控制技术（即分心）。更复杂的行为干预，如电刺激，生物反馈，骨盆底运动可能需要专门的培训和设备。

有许多行为疗法和技术，但它们都需要患者或护理人员的参与，以及临床医生的时间进行解释和评估以获得理解。没有这两个组成部分，行为疗法将不那么成功。此外，行为疗法可以与2结合使用nd和 3第三一线治疗。

二线治疗：药物治疗

药物是二线治疗的主要手段。有2类药物可用于治疗OAB / UUI。几十年来，抗毒蕈碱药物一直是治疗的主要药物，直到2012年第一种β3肾上腺素能激动剂的发布。使用抗毒蕈碱和β3肾上腺素受体激动剂的联合治疗适用于单次药物失败。

抗毒蕈碱药物：

作用机制：通过将毒蕈碱受体结合在逼尿肌上来起作用，这导致逼尿肌收缩力降低。

药物：美国有许多不同的抗毒蕈碱药物，包括：奥昔布宁（地托普坦），非索罗定（托维亚兹），托特罗定（Detrol），索非那新（Vesicare），达非那新（Enablex），trospium（Sanctura）。奥昔布宁、Detrol 和 Trospium 既有速释 （IR） 配方，也有缓释配方 （ER）。

副作用：口干，眼睛干涩/发痒，便秘，视力模糊是常见的。消化不良、尿潴留、UTI、心动过速、嗜睡和认知功能受损是可能的。在老年人中使用时应格外小心，因为这些药物会导致记忆力下降和精神改变。抗胆碱能药物也可能与痴呆的发展有关。危及生命的心律失常很少见。

特殊注意事项：在窄角或闭角型青光眼患者中禁忌使用，对于有胃排空受损史或尿潴留史的患者，应谨慎使用。

原则：在可行的情况下，ER制剂优于IR制剂，因为可以提高依从性并减少不良副作用。没有令人信服的数据表明一种药物在治疗效果方面优于其他药物。可能存在口干和便秘的差异。当患者未能获得治疗改善时，考虑替代抗毒蕈碱或剂量调整并非没有道理。在对药物不耐受的情况下，切换到另一种抗毒蕈碱或β-3激动剂是合理的。

β-3 肾上腺素受体激动剂：

作用机制：通过结合膀胱上的β-3肾上腺素能受体来起作用，从而发出神经质体肌肉的松弛信号。

药物：米拉贝隆（米贝曲克）

副作用：高血压、头痛和尿路感染。抗毒蕈碱药物（如口干，眼睛干涩，尿潴留）报告的常见副作用较少使用米拉贝隆。

特殊注意事项：未控制的高血压患者禁用使用。美托洛尔和选择抗心律失常药物的患者禁忌

原则：目前有25和50毫克剂量，在大多数情况下以最低剂量开始治疗。

三线治疗：程序干预

有三种三线疗法用于治疗药物难治性OAB。这些可分为神经调节和终末器官治疗。没有一个特定的顺序来通过治疗方案的进展，每种治疗都有一套独特的风险和益处。此外，一种三线治疗失败并不妨碍试验替代性三线治疗。

神经调节：

经皮胫神经刺激（PTNS）：这是一种非手术治疗选择。PTNS涉及对胫骨后神经的刺激，以对负责膀胱和盆底的神经产生影响。患者每周到办公室就诊12周，进行30分钟的刺激治疗。它的风险非常低，被认为是一种非手术治疗选择。患者不需要停用抗凝治疗即可完成手术。

骶神经刺激（SNS）：SNS是一种外科手术，其中带有电极的导线通过S3孔放置，并位于负责膀胱功能的神经附近。导联将产生电流来影响神经。患者在植入电池（植入式发电机）之前将有一个"测试"阶段。最大的风险是设备感染和故障。除脑部核磁共振成像外，磁共振成像是禁忌的。SNS增加了FDA批准用于大便失禁和非阻塞性尿潴留。

终局：

侵入器内肉毒杆菌毒素（肉毒杆菌毒素）：肉毒杆菌毒素通过防止神经末梢乙酰胆碱的释放起作用;随着神经末梢中乙酰胆碱的减少，逼尿肌不受刺激，仍然松弛。通常，这是一种基于办公室的手术，膀胱用膀胱内利多卡因麻醉，然后通过膀胱镜检查将肉毒杆菌毒素注射到逼尿肌中。

替代管理策略：

当无并发症的患者未能通过 1 中概述的保守治疗策略时圣, 2nd和 3第三可以考虑线治疗，或对于某些复杂患者的治疗，如尿液转移或增大膀胱成形术。尿路转移是指将一块肠（通常是小肠）从肠道中分离出来，并用作通过造口将尿液输送到皮肤的导管。输尿管可以留在膀胱上或直接插入肠段。增大膀胱成形术是将一块肠（主要是小肠）与肠道分开并去管化并用于扩张膀胱。这两种类型的程序都是高度专业化的程序，具有侵入性并具有相当大的相关风险。

还应注意的是，插入慢性留置尿道导管或耻骨弓上导管（SPT）应被视为最后手段，并保留给那些因尿失禁而有皮肤破裂或机构收容风险的患者。尿道导管存在尿道不可逆损伤的风险，例如糜烂或形成气质性无能尿道。尿道导管和 SPT 发生导管相关感染 （CAUTI） 的风险均增加。

依从性差的患者有哪些特殊注意事项？

由于膀胱顺应性降低而经历UUI的患者需要早期识别和积极的管理方法，以保护肾脏免受损害。这些患者通常有神经系统疾病史，如脊髓损伤或骨髓膨出，或盆腔放疗史。对于任何肾功能恶化或肾脏超声检查有单侧或双侧肾盂积水证据的患者，应考虑依从性差。需要尿动力学来诊断膀胱顺应性降低。对于膀胱排空不完全或 PVR 升高的患者，无论是在基线时还是在治疗时，都需要清洁的间歇性导管插入术，以促进膀胱排空和降低膀胱储存压力。

总结

伴或不伴急迫性尿失禁的 OAB 是普遍存在的疾病。对每个患者的效果是个体的，并且会相应地变化。全面的病史和体格检查是诊断OAB的基石。除UA/显微镜检查和尿培养外，进一步检查对诊断和管理不是必需的，但有助于确定诊断或有助于排除类似症状的其他可能原因。有各种各样的治疗方法，患者的治疗应针对该患者进行个性化。

混合性尿失禁

压力和急迫性尿失禁经常共存。混合性尿失禁非常常见，至少有 65% 的压力性尿失禁患者报告相关的急迫或急迫性尿失禁。行为疗法，包括盆底疗法，可减少尿失禁发作，并可使患者感觉到改善。大约一半的联合尿失禁（压力和急迫）患者在压力性尿失禁手术后将缓解急迫性尿失禁。急迫性尿失禁在术前对抗胆碱能药物无反应的患者，一旦应激性尿失禁得到治疗，可能对抗胆碱能药物有良好的反应。重要的是要记住，没有依从性受损的SUI或OAB / UUI具有低死亡率，并且不需要治疗，但困扰程度是不同的，并且应相应地调整治疗。

溢出性尿失禁

溢出性尿失禁的治疗旨在排空膀胱，并取决于原因，解剖学或逼尿肌功能差。男性梗阻的解剖学原因来自尿道狭窄疾病或前列腺梗阻。根据尿道狭窄疾病的严重程度，患者可能需要尿道扩张、尿道内切开术或尿道成形术。前列腺梗阻可通过药物或手术干预进行治疗。有许多较新的BPH手术治疗方法，但经尿道切除术仍然是"黄金标准"。当女性因既往手术或盆腔脱垂而受阻时，她可能受益于尿道松解术、移除先前的吊带或脱垂的手术矫正。对于不想或不能耐受进一步手术的梗阻患者，清洁间歇性导管插入术是一种选择。

继发于逼尿肌收缩力差的溢出性尿失禁患者最好采用干净的间歇性导尿术进行治疗，因为长期留置导管不是最佳选择。留置导管与慢性菌尿有关，慢性菌尿易发生膀胱结石，并最终诱发膀胱鳞状细胞癌。膀胱中的任何异物都可能导致或加剧膀胱压力升高，从而导致肾盂积水，输尿管阻塞，肾结石并最终导致肾功能衰竭。

泌尿科的指征

将尿失禁患者转诊至泌尿科的主要适应症是对行为或药物治疗无反应。内科医生或家庭医生没有理由不能做基本的病情检查（病史，体格检查，尿液分析，+/- PVR）并就行为疗法或考虑药物治疗向患者提供咨询。如果患者对药物治疗反应不佳，则有必要转诊。如果存在血尿、反复感染或复杂性尿失禁，例如男性根治性前列腺切除术后，或被认为是神经源性的，应始终提示转诊。

引用

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表3：压力性尿失禁与膀胱过度活动症/急迫性尿失禁的比较