解读：《精神科保护性约束实施与解除专家共识》

由中华护理学会精神卫生专业委员会成立撰写组，组织医院管理专家、护理管理专家及循证方法学者，基于最新循证证据并结合临床实践经验，经多次函询和现场专家论证后，起草了《精神科保护性约束实施及解除专家共识（2021版）》，对精神科保护性约束应用人群、前提与原则、目的、评估要点、基本要求、记录表、流程图、实施过程中的干预策略、伦理问题及风险、建议共10个部分的推荐意见达成一致，为约束实施及解除在临床的应用提供指导依据。

下面，对《共识》进行解读。

保护性约束的定义是什么？

国家卫健委发布的《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》将保护性约束定义为：为及时控制和制止危害行为发生或升级，而对患者实施的保护性措施。  

约束的不恰当使用都会产生哪些负面影响？

不恰当的约束使用会对患者的躯体造成各种影响，如骨折、挤压伤、神经损伤、肌力丧失、关节挛缩、二便失禁、便秘、呼吸道感染、皮肤受损、压力性损伤等。  

保护性约束的应用人群都有哪些？

1  受精神症状支配，极有可能伤害自己、他人和环境者；

2  极度兴奋、躁动，用药物一时难以控制者；

3  对必要的治疗不合作或发生外走行为等扰乱医疗秩序者；

4  由于各种原因引起意识障碍，一时不能控制者。

保护性约束的前提与原则有哪些？

约束应在取得患者监护人知情同意、医生开具医嘱（紧急情况下可使用口头医嘱）、对患者充分告知后，在无其他科替代措施时实施；使用最低程度且最短时间的约束；在约束的过程中

考虑患者的健康状况、年龄以及患者/陪护的意愿；评估使用约束的潜在危害与利弊。  

使用约束的评估要点有哪些？

1  使用约束评估要点   

自伤、自杀的观念或行为；主动或被动的躯体、语言攻击行为；意识状态；伴随精神症状下的异常行为以及对治疗护理的合作程度。

2  解除约束评估要点  

情绪、情感是否稳定或能够自控；攻击程度减弱或消失；对治疗护理及生活照料的合作程度；对约束相关健康教育的理解与接受程度；意识状态。应在合作觉醒状态下使用解除评估表评估。

使用约束都有哪些基本要求？

人员要求   参与人员应具备护士执业资格，接受过约束相关沟通与操作技能培训，具备专业的沟通能力和防护技术。约束前要与合作保持1m左右的安全距离，避免与患者进行长时间目光接触。与患者沟通时应采用尊重和关怀的态度，尽可能安排接受过沟通降级技巧培训的人员作为主要沟通人，以保证沟通安全，遇到情绪激动的患者时，应尽快联系其他医务人员协助处置。在患者冲动时，应先由言语干预或自愿用药逐步转移至强制措施。在紧急情况下运用降级的心理技巧旨在平息暴力行为，要重点观察患者愤怒和愤怒的警告信号，接近患者病控制自己的情绪。

环境要求  评估患者所处的环境和位置，周围是否有其他患者、是否有贵重的器材或物品、空间是否开阔、是否有利于医护人员对患者实施保护性约束。同时评估患者是否手持或周边有无可作为武器的器具或其他工具，所有可能有潜在危险的物品都应该被尽量移除。

约束实施过程中如何做好干预？

约束的时限  

1次约束医嘱有效时间为白天（08:00-20:00）一般不超过4h，夜间（20:00至次日08:00）一般不超过12h。患者连续接受约束达48h后，应由医护人员共同对患者重新进行评估，如需继续约束，应再次开具约束医嘱。

10项降级技术  

①尊重患者的个人空间。

②不要挑衅患者。

③与患者建立言语接触。

④与患者沟通时使用简洁的语言。

⑤明确患者的需求和感受。

⑥认真听取患者诉说的内容。

⑦暂时同意患者需求。

⑧制订规则，向患者设定明确的界限。

⑨为患者提供多种选择。

⑩听取患者和工作人员的汇报。

约束后的处置

①将患者安置在由护士提供不间断照护的病室，尽量遮挡患者，保护患者的隐私。

②床头交接班，包括护士与护士、护士与医生2个层面。

③保持患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能插入2指为宜。

④护士每30min到患者身旁巡视并评估1次，每2h活动肢体1次，并记录于相关表格及护理记录。

⑤做好患者的基础护理及心理护理，满足患者的生理需求。

⑥对患者及陪住家属进行解释工作和健康教育。

《共识》都提出了哪些建议？

1 完善精神科约束管理制度，规范约束使用。

2 加强人员技能培训。

3 对接受约束的患者给予人文关怀。

4 加强对在约束中受伤人员的关怀。

5  建立回顾与审视机制。

（纳洛酮   整理）

参考文献 1、中华护理学会精神卫生专业委员会.精神科保护性约束实施与解除专家共识.中华护理杂志[J].2022，57

（2）：146-150 原文链接：http://hlzz.magtech.com.cn/shtml/23/26/CN/abstract/abstract2294.shtml