【每日一方】上消化道出血病人的紧急处置与护理

  概  述  

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类｡急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，如果处置不及时可能会出现生命危险。  

  解剖结构及生理功能  

消化系统包括：消化管和消化腺两大部分。

1、消化管：口腔→ 咽→食管→胃→小肠（十二指肠、空肠和回肠） →大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管） →肛门

（1）食管：

食管在第6颈椎高度起于咽，穿过膈后续于胃贲门。可分三段：颈段、胸段和腹段。

第一狭窄：食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；

第二狭窄：食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；

第三狭窄：食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。

狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。

（2）胃

胃位于上腹部,介于食管和十二指肠之间。胃与食管结合部称为贲门,与十二指肠结合部称为幽门,皆有括约肌控制内容物流向。介于贲门与幽门间的胃右侧称为胃小弯,左侧为胃大弯。胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区:自上而下依次为贲门胃底区( U,Upper)、胃体区( M ,Middle)和胃窦幽门区( L,Lower)

胃腺有以下主要分泌细胞:

①壁细胞:主要分泌盐酸和抗贫血因子,是维持胃pH的主要分泌细胞。

②主细胞:分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。

③黏液细胞:主要分泌含碱性因子的黏液贲门腺分布在贲门,主要分泌黏液。

  幽门腺主要分布在胃窦和幽门区,除了含有主细胞外，还含有:G细胞分泌促胃液素;D细胞分泌生长抑素;嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。

（3）十二指肠

十二指肠介于胃和空肠之间,起于胃幽门,止于十二指肠悬韧带,长约25cm,呈C形环绕胰腺头部,是小肠中最为固定的部分。

十二指肠由近至远分为四部分:

①球部:长约4~5cm,属腹膜间位组织，较活动,是十二指肠溃疡的好发部位。

②降部:长约7-9cm,垂直下行,系腹膜外位,位置固定。距幽门约8~10cm的降部内侧有胆总管和胰管开口于此;局部黏膜皱褶突起,称为十二指肠乳头,是寻找胆、胰管开口的标志。

③水平部:长约10cm,向左呈水平走向,属腹膜外位,位置固定。肠系膜上动脉和静脉在其前方跨行，如动脉血管下行夹角过小，可形成对十二指肠水平部的压迫,引起梗阻，称为“肠系膜上动脉综合征”。

④升部:长约3~ 5cm,先向上行,然后急转向下、向前,连接空肠起始部,其向上部分是由于固定于腹膜后的Treitz韧带牵吊,位置固定,是十二指肠和空肠分界标志。

（4）空肠与回肠

2、大消化腺：

肝是人体内最大的腺体，也是体内最大的消化腺，分泌胆汁、参与营养物质的合成、转化与分解，参与激素、药物等物质的转化与解毒，具有造血、吞噬、防御等功能。

胰是人体内仅次于肝的大腺体，也是消化过程中起主要作用的消化腺，具有外分泌和内分泌两种功能。胰质地柔软，长12  cm～15cm，宽3 cm～4cm，厚l.5 cm～2.5cm，重约82-117g。

大体上胰腺一般分为头、颈、体、尾四部分，四部分之间逐渐变细，但无明显界线，基本以脊柱正中线划分右侧的头颈部和左侧的体尾部。

胰头颈部分界可由十二指肠上曲至肠系膜上血管连线来划分。

胰头为十二指肠降部和水平部包绕，其下方向左突出于肠系膜上血管后方的部分称为钩突。

胰颈部则稍缩窄，位于肠系膜上动静脉前方。

胰体尾常以左肾上腺分界，其前方隔小网膜囊与胃后壁相邻，并逐渐变细伸向左上方，最终胰尾可达脾门。

    通常脾动脉行走于胰体尾部上方，而脾静脉则位于体尾部后方，这对于分辨其前方的胰尾和后方的左侧肾上腺具有重要解剖学意义。胰尾各面均有腹膜遮盖，其余胰腺各部均为腹膜后器官。

胰岛主要由4种细胞组成：A细胞、B细胞、D细胞、PP细胞。

A细胞分泌胰高血糖素，升高血糖；

B细胞分泌胰岛素，降低血糖；

D细胞分泌生长抑素，以旁分泌的方式抑制A、B细胞的分泌；

PP细胞分泌胰多肽，抑制胃肠运动、胰液分泌和胆囊收缩。

胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的外分泌为胰液，是一种透明的等渗液体,每日分泌约750 ~ 1500ml,pH为7. 4~8.4。其主要成分为由腺泡细胞分泌的各种消化酶以及由中心腺泡细胞和导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。

胰消化酶主要包括胰蛋白酶.糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。

生理状态下,腺泡细胞合成的酶是以酶原形式存储在细胞内的酶原颗粒中,有些酶如胰蛋白酶原和糜蛋白酶原释放到胰管及十二指肠腔内可被十二指肠黏膜合成、分泌的肠激酶激活，激活的胰蛋白酶在蛋白消化中起到重要作用。

  病   因    

急性上消化道出血可分为二类：①急性静脉曲张性出血；②急性非静脉曲张性出血。

急性静脉曲张性出血的主要病因：  肝硬化→肝内血液循环障碍→门静脉高压→食管、胃底静脉曲张→破裂出血。

急性非静脉曲张性出血的主要病因：  消化道溃疡、消化道肿瘤、抗血小板药、抗凝血药等→急性上消化道出血。  

  临 床 表 现  

1、上消化道出血临床表现黑便与呕血 对于上消化道出血病症，其特征性表现为黑便与呕血。对于幽门以上部位发生出血者，常出现黑便与呕血情况；对于幽门以下部位发生出血者，常出现黑便。

是否存在潜在出血表现：

1、呕吐出迅速积聚在胃中的鲜红色的血液则出现呕血。  

2、胃液、呕吐物或大便潜血阳性,提示可能为出血患者。  

3、对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者,特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白(Hb)降低的患者,应警惕上消化道出血的可能性。4、存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或GBS>1，见分层图二)中任意项,应考虑为危险性急性上消化道出血。  

5、严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或Hb水平过低均提示严重失血。  

6、当呕血、黑便量与贫血程度不相符时,应警惕隐匿的上消化道大岀血。呕鲜血与咖啡色液,均提示病情危重。  

2、血象变化与贫血 急性大出血后多会出现失血性贫血情况，出血早期，红细胞积压、红细胞计数和血红蛋白浓度变化不显著，通常会在 3～4 小时以上时段发生贫血。上消化道大出血一般会发生于 2～5 小时时段，白细胞计数呈现显著递增趋势，在止血 2～3 天后恢复正常。若患者伴脾亢与肝硬化，白细胞计数未出现递增趋势。

3、失血性四周循环衰竭 若患者出血量未超过 400 毫升，则不会有任何症状出现，但如果出血量达到中等量，则易诱发软弱无力、头晕和进行性贫血发生，若患者突然站立，则会出现血压偏低和口渴、晕厥和肢体冷感等症状。大量出血指的是出血量能达到全身血量的 30%～50%，则容易诱发休克情况出现，以呼吸困难和面色苍白、神志不清和四肢湿冷为主要表现。

上消化道出血严重程度分级  

常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率、血压和实验室检查等）判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标。  

表1：上消化道出血病情严重程度分级  

  急性上消化道出血危险程度分层  

  治 疗 措 施 

1、意识评估：首先判断意识,意识障碍既提示严重失血,也是误吸的高危因素。

2、防止窒息：严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

3、循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。

4、积极抗休克：尽快补充血容量是最主要的措施，可选择生理盐水、林格氏液、右旋糖、羟乙基淀粉、或其它血浆代用品，进行迅速扩容。

5、止血措施：条件允许时行有创血流动力学监测。

1、冰盐水洗胃法

冰盐水加去甲肾上腺素对胃黏膜损伤引起的出血具有良好的止血效果。

口服去甲肾上腺素可减少胃液分泌，降低胃酸，可以刺激α肾上腺素能受体，使胃肠道出血小动脉强烈收缩而达到止血目的，同时内脏小动脉广泛收缩，内脏血液量减少，门静脉压力下降，有利于止血。

方法：通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。胃管内注入者，注入前抽尽胃液，注入后夹管0.5～1小时，再吸引。去甲肾上腺素收缩血管作用强烈，应激性溃疡或急性出血性胃炎应慎用。

2、三腔二囊管压迫止血

适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

成功的关键在于放管位置要准确，充气要足。胃囊充气200～300ml，食管囊压力维持在30～40mmHg，牵拉固定要确切，定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。

3、胃镜止血

局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；

局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；

凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；

机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。

4、药物止血

急性上消化道出血常用治疗药物主要包括 抑酸药物、生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物、止血及凝血药物 ，根据不同类型的急性上消化道出血，（详见文末止血药）

5、手术治疗

（1）消化性溃疡出血

消化性溃疡出血患者，如出现以下情况，应考虑进行手术治疗。严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。

（2）胃底食管静脉曲张破裂出血

胃底食管静脉曲张破裂出血患者应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行止血手术，如断流术、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术。

  上消化道出血急诊诊治流程  

  上消化出血常用药物  

（1）、急性静脉曲张性出血常用药物    

1.常用药物    

1）降低门静脉压力的药物：通过减少内脏血流，降低门静脉压力，减少活动性出血。  

2）硬化剂（聚桂醇注射液）：曲张静脉内注射硬化剂，可阻塞血管，从而阻止出血。  

3）抗菌药物（如头孢曲松）：预防感染。  

2.降低门静脉压力药物之间的区别  

1）注射用生长抑素及其类似物（注射用奥曲肽）：可明显减少肝门静脉血流量，对体循环动脉血压的影响较小，是治疗急性静脉曲张性出血的常用药物。  

2）血管加压素（垂体后叶素）：能减少所有内脏器官的血流，因有较高的心、脑血管并发症发生率，临床较少应用。  

3）血管加压素类似物（特利加压素）：也可引起心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血。  

（2）、急性非静脉曲张性出血常用药物  

1.确诊急性上消化道出血后，静脉给予质子泵抑制剂。  

当胃内pH值>6时，可抑制胃蛋白酶活化，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。  

由于抑酸作用较弱，不推荐使用H2受体阻滞剂。  

PPI治疗方案：  

2.对于上消化道再出血高风险患者，应给予内镜下止血治疗。  

3.红霉素   可激动胃动素受体，促进胃排空。在内镜止血前，可静脉输注红霉素（250mg），以减少胃内积血量、改善内镜视野。  

温馨提示：   不建   议静脉使用止血药物（氨甲环酸、酚磺乙胺等），因为静脉使用止血药物的疗效尚未证实，而且可以加重血栓风险。  

  上消化道出血的护理措施  

1、高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置常规措施“OMI”,即吸氧( Oxygen)、监护(monitorng)和建立静脉通路( intravenous)持续监测心电图、血压、血氧饱和度。

2、有意识障碍或休克的患者,可留置尿管记录尿量。

3、严重出血患者应开放至少两条静脉通路(最少18G),必要时中心静脉置管。（见下图）

4、对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者,应注意气道保护,预防误吸,必要时给予氧疗或人工通气支持,并开始复苏治疗。复苏治疗主要包括容量复苏输血及血管活性药物应用。

5、高危急性上消化道出血患者，建议其绝对卧床休息，在床上平躺，头向一侧侧偏，能避免因呕血而发生窒息；

6、放置胃出血角度应慎重考虑，特别是肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血者。

7、饮食护理：若患者呕血、出血量较大，则建议其禁食；若患者有少量黑便、出血量小且无呕血情况，在饮食方面建议以无刺激性、清淡流食为主。同时，叮嘱患者禁食咖啡、浓茶等饮料，以及刺激性、生冷食物；适当增加对低蛋白、维生素丰富和高能量食物的摄入，能对肝性脑病发生起到预防作用；

8、口腔护理：在患者每次呕血后，应对其口腔内血迹及时清理，将口腔护理工作做好，使患者口内腥味减少，减少呕吐恶心的再次发生，而且还能使患者舒适感增加；  

9、皮肤干预：呕血后对用物及时清洁，对污染的被服及时更换，保证床铺和皮肤干燥、清洁。  

10、做好心理护理，上消化出血患者进行心理疏导，减少焦虑、烦躁等不良情绪发生。  

11、准备充足的急救设备，避免出现意外事件，能够第一时间给予急救措施避免因不良事件威胁患者身体健康及生命安全的事故发生 。  

上消化道出血的护理流程  

  三腔两囊管的使用及评分

1、适应症：适用于一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张静脉破裂出血。

2、三腔两囊管操作技术评分标准

3、注意事项

1．置入三腔管治疗的患者需要进行加强护理，严防并发症的发生，一旦出现异常情况，则要立即处理。

2．置管时操作宜缓慢，切忌快而粗暴。患者头偏向一侧并开通负压吸引器，随时吸出患者的呕吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。

3．囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常见原因。置管期间要严密观察气囊有无漏气和滑出，定时用水银血压计测定囊内压力。

4．患者一旦出现极度呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息时，应注意是否为胃囊滑脱进入食管压迫气管所致。应立即解除牵引抽出囊内气体或剪断三腔管自动排除气体。

5．患者置管后应侧卧或头偏向一侧，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止发生吸入性肺炎。

6．病人出现胸骨后不适、心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。此时可将食管囊气体释放，如果症状不见改善，应先移除牵引物，移除外固定后，将胃囊退人胃腔后放气。必要时可重新充气压迫。

7．三腔两囊管一般放置不超过3～5d，否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔。每隔12h应将气囊放空10～20min，如果出血继续可以再充气压迫。放空胃囊前切记先解除牵引。

8．经三腔两囊管压迫止血后再出血发生率较高，应尽早选用其他确定性的止血措施防止再出血。拔除三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过渡到软食。

(1)在胃管、胃气囊、食管气囊涂以石蜡油，并嘱患者喝少许石蜡油。

(2)将三腔管的远端从患者鼻腔插入，达咽部时，嘱患者吞咽唾沫，使三腔管顺利送入。将三腔管插至1625px处，若由通胃管的腔能抽出胃内容物，即表示管端已达幽门。

(3)用注射器向胃囊注入空气200～300ml，使胃气囊膨胀，即用止血钳将此管夹紧，以免漏气。再将三腔管向外牵引，直至感觉有轻度弹性阻力，表示胃气囊已压于胃底贲门处。用装250ml水的500ml盐水瓶，通过滑车装置牵引三腔管，固定于床脚架上，以免三腔管滑人胃内。

(4)随后向通到食管气囊的腔注入空气50～70ml，使压迫食管下1／3，用止血钳将此管夹紧，以免漏气，最后用注射器吸出全部胃内容物。