膀胱结石的诊治指南(EAU)

3.指南

3.1.患病率、病因和危险因素

膀胱结石仅约占所有尿路结石的5%[ 10 ]，但在发达国家，膀胱结石相关死亡率占8%[ 11 ]。在发展中国家，发病率更高[ 12 ]。膀胱结石在男性中的患病率较高，据报道，男女比例在10：1-4：1之间[ 13 ， 14 ]。年龄分布为双峰：在发展中国家，发病高峰为3岁[ 13 ， 15 ]，成年后为60岁[ 14 ]。

膀胱结石的病因通常是多因素的[ 14 ]。膀胱结石可分为原发性、继发性或迁移性[ 16 ]。

原发性或地方性膀胱结石发生在没有其他尿路病变的情况下，通常见于水合作用不良、反复腹泻和饮食缺乏动物蛋白地区的儿童[ 17 ]。

继发性膀胱结石发生在存在其他尿路异常的情况下，包括：膀胱出口梗阻（BOO），神经源性膀胱功能障碍，慢性菌尿，异物（包括导管），膀胱憩室和膀胱增大或尿路转移。在成人中，BOO是膀胱结石形成的最常见诱发因素，占膀胱结石的45-79%[ 14 ， 18-21 ]。

迁移性膀胱结石是从它们形成的上尿路排出的结石，然后可以作为膀胱结石生长的病灶。膀胱结石患者更可能有上尿路结石病史及其形成的危险因素[ 22 ]。

广泛的代谢性尿路异常可预先诱发于尿路任何部位的结石，《尿石学导则》对此有更详细的介绍[ 23 ]。关于易患膀胱结石的特定代谢异常的研究很少。

3-4.7%接受良性前列腺梗阻（BPO）手术的男性会出现膀胱结石[ 24 ， 25 ]，15-36%的脊髓损伤患者[ 26-28 ]，以及2.2%的长期导管患者[ 29 ]。在57例继发于BPO的慢性尿潴留患者中，30例膀胱结石男性的尿液尿酸浓度（2.2 vs 0.6 mmol/L，p <0.01）、镁较低（106 vs 167 mmol/L，p = 0.01）和pH值（5.9 vs. 6.4， p = 0.02）高于27例无膀胱结石的男性[ 22 ]。因此，患有这些形成膀胱结石的患者也可能具有异常的尿液成分，这使他们预先暴露于膀胱结石的形成。

对预先使患者形成继发性膀胱结石的代谢异常知之甚少。对86例BPO相关膀胱结石男性的结石分析显示，42%为钙基结石（草酸盐、磷酸盐），33%为磷酸镁铵，10%为混合结石，14%为尿酸盐结石[ 14 ]。最近的研究也报告了类似的发现[ 30-32 ]，因此多种代谢因素可能使患者先发于继发性膀胱结石的形成。

原发性膀胱结石的确切代谢基础知之甚少，可能是多因素的。尿量低（补液不良）是最一致可见的异常[ 33-35 ]。两项研究报告了对膀胱结石流行儿童的 24 小时尿液分析。在巴基斯坦的57名儿童中，89.5%患有低尿量，49%患有低尿量，44%患有高草酸尿，42%患有低热量尿[ 33 ]。在印度的61名儿童中，结石者尿钙和类尿素的浓度高于对照组[ 34 ]。来自泰国的一项研究比较了来自膀胱结石患病率高的农村地区儿童与城市地区儿童的24小时尿液分析：农村儿童的尿量较低，尽管钙、草酸盐和尿酸浓度相等，但尿酸和草酸钙晶体的结晶在农村儿童中更为普遍[ 35 ]。

表3.1 按病因分类的膀胱结石

BOO = 膀胱出口阻塞;BPO = 良性前列腺梗阻。

3.2.介绍

膀胱结石最常见的症状是尿频、血尿（通常是晚期）和排尿困难或耻骨弓上疼痛，这些症状在排尿结束时最为严重。突然的运动和运动可能会加剧这些症状。超过三分之二的成年男性膀胱结石患者发现逼尿肌过度活动，在结石较大（> 4 cm）的患者中更常见。然而，复发性尿路感染（UTI）可能是唯一的症状[ 19 ， 20 ]。

在儿童中，症状还可能包括拔除阴茎，排尿困难，尿潴留，遗尿和直肠脱垂（由膀胱痉挛引起的拉伤引起）。膀胱结石也可能是10%病例的偶然发现[ 17 ， 36 ]。

3.3.诊断评估

3.3.1.膀胱结石的诊断性检查

据报道，肾输尿管膀胱（KUB）X线平片对成人膀胱镜检查检测到的膀胱结石的敏感性为21%-78%[ 19 ， 37 ]。较大的（>2.0 cm）结石更可能是不透射线的[ 37 ]。然而，X线平片提供了有关放射性不透明度的信息，这些信息可以指导治疗和随访[ 23 ]。

据报道，超声（US）检测成人膀胱结石的敏感性和特异性分别为20-83%和98-100%[ 38 ， 39 ]。在成人中，计算机断层扫描（CT）和膀胱镜检查在检测膀胱结石方面的敏感性高于美国或X线检查[ 38 ， 39 ]。没有研究比较膀胱镜检查和CT对膀胱结石的诊断。膀胱镜检查的优势在于可检测患者症状的其他潜在原因（例如膀胱癌），而CT也可以评估上尿路尿石症[ 23 ， 40 ]。

用于膀胱结石检查的证据不足，尤其是儿童[ 41 ， 42 ]。另见EAU尿石症指南第3.3节，以获取有关尿石症诊断性影像学的更多信息[ 23 ]。应应用ALARA（尽可能低于合理可实现）的原则，特别是在儿童中[ 43 ]。

3.3.2.诊断膀胱结石的病因

在膀胱结石治疗前应考虑膀胱结石的病因，因为消除潜在病因可降低复发率[ 44 ]。在膀胱结石治疗之前（或在膀胱结石治疗时）应尽可能进行以下操作：

• 外生殖器，周围神经系统的物理检查（包括直肠指检，男性肛周张力和感觉）;

• 尿流速测定和排尿后残余尿液评估;

• 尿试纸包括pH值±培养;

• 代谢评估（另见EAU尿石症指南3.3.2.3部分），包括：血清（肌酐，（离子）钙，尿酸，钠，钾，血细胞计数）;

• 尿液酸碱度;

• 结石分析：在首次成型者中使用有效的程序（X射线衍射或红外光谱）。

对于选定的患者，还应考虑以下检查：

• 上尿路影像学检查（有尿石症或腰痛病史的患者）;

• 膀胱尿道镜检查或尿道造影。

3.4.疾病管理

3.4.1.保守治疗和活性结石去除的适应症

成人迁移性膀胱结石通常可能未经治疗，尤其是无症状的小结石。自发结石通过率尚不清楚，但关于输尿管结石的数据表明，在没有BOO、膀胱功能障碍或长期导尿的情况下，< 1cm结石可能会通过[ 23 ]。

原发性和继发性膀胱结石通常有症状，不太可能自发通过：通常需要积极治疗此类结石。

3.4.2.膀胱结石的药物治疗

关于膀胱结石化学溶石的证据很少。然而，《尿石症导赏指南》第3.4.9章[ 23 ]中关于尿路结石的医学管理指南可应用于所有部位的尿结石。当持续达到 PH > 6.5 时，通常使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠，可通过口服尿碱化溶解尿酸结石。治疗期间需要定期监测[ 23 ]。使用导管也可以进行冲洗化学溶解;然而，这非常耗时，并且可能引起化学性膀胱炎，因此不常用[ 45 ， 46 ]。

3.4.3.膀胱结石干预

用于去除膀胱结石的微创技术已被广泛采用，以降低并发症的风险并缩短住院时间和康复期。膀胱结石可以通过开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、内镜（经尿道或经皮）手术或体外冲击波碎石术（SWL）治疗[ 4 ]。

3.4.3.1.耻骨弓上囊结石切开术

开放性耻骨弓上膀胱结石切除术非常有效，但与所有其他取石方式相比，成人和儿童均需进行导管插入术和延长住院时间[ 4 ]。在儿童中，一项非随机研究发现，如果膀胱被细致地分两层闭合，则与传统的膀胱结石切开术相比，"无管"（无引流和无导管）膀胱结石切除术与显着较短的住院时间相关，在晚期或术中并发症方面没有显着差异，前提是排除了既往有UTI，复发性结石或先前肛门直肠畸形手术（或其他相关手术）的儿童 [ 47 ].

3.4.3.2.经尿道膀胱石术

在成人和儿童中，经尿道膀胱石术的无结石率（SFR）较高，并且似乎是安全的，计划外手术的风险非常低，并且术后和晚期并发症主要[ 4 ]。

3.4.3.2.1.成人经尿道膀胱石术

在成人中，纳入4项RCT（包括409例患者的META分析）显示，与经皮膀胱石术相比，经尿道膀胱石术的住院时间和康复时间更短，疼痛更小，但SFR和并发症相当[ 4 ]。在3项RCT中，肾镜经尿道膀胱石术比经皮膀胱石术更快，但经尿道膀胱石术联合膀胱石筛查比经皮膀胱石试术慢[ 4 ]。

经尿道手术后尿道狭窄的发生率并不可靠：研究报告在12-24个月的随访期间，尿道狭窄的发生率为2.9%-19.6%[ 4 ， 30 ， 48 ]。

一项小型随机对照试验显示，与采用类似 SFR 的开放性膀胱结石取石术相比，经尿道膀胱石术的导尿、住院时间和手术时间更短[ 4 ]。纳入4项RCT的Meta分析发现，与具有相似SFR、住院、康复、疼痛和并发症的膀胱镜相比，经尿道膀胱石板检查的手术持续时间较短[ 4 ， 30 ， 49-51 ]。两项回顾性研究（n=188）报道，与膀胱镜相比，使用切除镜或肾镜的手术持续时间（p < 0.05）更短[ 52 ， 53 ]。这表明，使用连续血流仪器时，经尿道膀胱石器检查更快。

3.4.3.2.1.1.成人经尿道膀胱石术期间使用的碎石术方法

在考虑碎石术治疗经尿道膀胱石术时，小组的系统评价发现，来自5项非随机研究（n=385）的低质量证据，发现不同方式（机械、激光、气动、超声波、电液碎石术[EHL]或单独冲洗）之间SFR无差异[ 4 ]。计划外手术和术后主要并发症均为低发生率事件，碎石术方式之间无显著差异，但一项非随机研究（NRS）表明，EHL或机械碎石术的这些事件可能高于气动或超声碎石术[ 54 ]。所有结局的证据质量均极低（GRADE）[ 4 ]。虽然激光功率设置（30W vs. 100W）似乎对碎石术时间没有显着影响[ 31 ]，但激光碎石术比气动碎石术更快（MD 16.6分钟;CI：23.51-9.69，p<0.0001）在一个NRS中（n = 62）;然而，激光与切视镜一起使用，气动装置与膀胱镜一起使用[ 55 ]。连续与间歇灌溉仪器相比，对操作时间的影响可能比选择碎石设备更显著[ 4 ]。

3.4.3.2.1.2.儿童经尿道膀胱石术

在儿童中，3例NRS提示，经尿道膀胱石术的住院时间和导管插入时间比开放性膀胱结石术短，但无结石和并发症发生率相似[ 4 ， 56 ]。一项小型准随机对照试验发现，激光与气动碎石术治疗<1.5 cm膀胱结石的手术时间较短，且SFR或其他结局无差异[ 4 ， 57 ]。

3.4.3.3.经皮囊石术

3.4.3.3.1.成人经皮囊石术：

一位NRS发现，与尿道狭窄的成年男性患者开放手术相比，经皮手术和导尿的持续时间更短，失血量更少;两组患者均无结石[ 32 ]。

对四项比较经尿道和经皮膀胱石术的随机对照试验进行的 Meta 分析发现，经尿道膀胱石术的住院时间比经皮手术短。使用肾镜时，经尿道膀胱石术更快。SFR、主要术后并发症或再治疗无显著差异[ 4 ]。

3.4.3.3.2.儿童经皮囊石术：

在儿童中，三种NRS表明，经皮膀胱石术的住院时间和导管插入时间较短，但手术持续时间更长，围手术期和围手术期并发症更多。SFR相似[ 4 ， 36 ， 56 ]。

两例小型NRS比较了经皮和经尿道膀胱石术，均发现相似的SFR，但经尿道手术的导管插入和住院时间较短[ 36 ， 56 ]。一项小型 NRS 发现，与经尿道手术相比，经皮手术发生计划外手术（在原发手术后 30 天内）和术后主要并发症的风险没有显著增加。然而，年龄和结石大小决定了儿童接受的干预，并且所有患者都无结石[ 36 ]。在这两项研究中，尿道狭窄率均未得到强有力的比较。

3.4.3.4.体外冲击波碎石术

体外SWL是侵入性最小的治疗方案[ 4 ]。

3.4.3.4.1.成人冲击波碎石术

在成人中，一项随机对照试验对 100 例≤ 2 cm 膀胱结石表现为急性尿潴留的患者进行了 SWL 与经尿道膀胱石探伤的比较。一次SWL治疗后的结石无量率有利于经尿道膀胱石术（86% vs 98%，p=0.03）;然而，在多达3次SWL治疗后，SFR无显著差异（94% vs 98%，p=0.3）[ 4 ， 58 ]。

2例NRS比较了经尿道膀胱石术与SWL，发现经尿道膀胱石术与SWL相比，尽管经尿道膀胱石术患者结石较大（4.2 vs 2.5 cm，p=0.014;3.6 vs 3.6 cm [p值未报告]），但SFR无显著差异（97.0% vs.  93.9 %，p=0.014;3.6 vs.  2.6  cm [p值未报告]]）。

在所有3项研究中，住院时间似乎都有利于SWL（分别为0 vs. 1天、4.8 vs. 0天，p=0.02、0.8 vs. 2.4天）[ 58-60 ]。任何研究均未报告术后或术中主要并发症的显著差异[ 58-60 ]。

一位NRS仅在43名患者中比较了SWL与开放性膀胱结石切开术。宝石尺寸不具有可比性（2.5 对 7.4 厘米，p < 0.001）。SFR没有显着差异（93.9%对100%，p= 0.50）。停留时间长短有利于SWL。术中或术后主要并发症无显著差异[ 59 ]。

3.4.3.4.2.儿童冲击波碎石术

一种大型 NRS 发现 SWL 的 SFR 低于经尿道膀胱石切除术和开放性膀胱结石取石术，尽管用 SWL 治疗较小的结石。然而，与开放性膀胱结石取缔术相比，SWL的住院时间较长，尽管这似乎与SWL和经尿道膀胱石试术相当[ 61 ]。

3.4.3.5.腹腔镜膀胱结石切开术

腹腔镜囊结节切开术在成人中已有描述，通常与使用传统腹腔镜检查或机器人辅助的简单前列腺切除术联合进行[ 62 ， 63 ]。一项SR未发现将腹腔镜手术与其他手术进行比较的研究[ 4 ]。

3.4.4.成人男性继发于膀胱出口梗阻的膀胱结石的治疗

40 岁以上男性膀胱结石可能是由 BPO 引起的，也应考虑其治疗。膀胱结石传统上是BPO手术干预的指征：这一学说受到最近研究的质疑。一项前瞻性研究报道，46例膀胱结石治疗前后年龄>60岁男性的尿动力学（膀胱镜检查）结果[ 20 ]。只有51%的男性有BOO，而10%的男性有逼尿肌活动不足。18%的男性有完全正常的尿动力学研究，68%的男性有逼尿肌过度活动。膀胱结石切除前和膀胱后尿动力学发现无显著差异[ 20 ]。

一项 NRS 比较了 64 名接受经尿道膀胱石化术的男性与经尿道前列腺切除术 （TURP） 或 BPO（α阻滞剂联合或不联合 5-α 还原酶抑制剂）的药物治疗。随访28个月后，没有男性接受药物治疗复发，但34%的患者接受了TURP治疗：排尿后残余尿量较高，预测需要随后进行TURP[ 64 ]。另一项观察性研究纳入了23例接受膀胱石术并开始BPO药物治疗的男性，发现22%的患者出现了BPO相关并发症，其中17%患有复发性结石[ 44 ]。

大型研究支持在同一手术期间进行BPO和膀胱结石手术的安全性，与单独进行BPO手术相比，主要并发症没有差异[ 65-67 ]。一项针对2，271例接受TURP治疗的患者的观察性研究发现，除UTI外，并发症无差异，同时治疗膀胱结石的患者中UTI的发生率略高：0% vs 0.6%，p=0.044 [ 65 ]。一项观察性研究纳入了321例接受前列腺钬激光摘除术（HoLEP）的男性，发现伴有经尿道膀胱石术的男性术后早期尿失禁发生率较高（26.8% vs 12.5%，p=0.03），但长期尿失禁率无差异[ 66 ]。

3.4.5.特殊情况

3.4.5.1.神经源性膀胱和结石形成

继发于脊髓损伤或脊髓脊膜膨出的神经源性膀胱患者形成膀胱结石的风险增加。在8-10年内，15-36%的脊髓损伤患者会出现膀胱结石[ 26-28 ]。留置导管的脊髓损伤患者结石形成的绝对年度风险为4%，而使用清洁间歇性自我导管（CISC）排尿的患者为0.2%[ 68 ]。

一项纳入2，825例8年以上脊髓损伤患者的研究发现，膀胱结石的发生率为3.3%：CISC为2%，留置尿道导管为6.6%，耻骨上导管为11%，使用反射性排尿的患者为1.1%[ 69 ]。然而，另一项纳入457例脊髓损伤患者6个月的研究发现，尿道导尿和耻骨弓上导尿术在膀胱结石方面无差异[ 68 ]。留置尿道导管的脊髓损伤患者发生膀胱结石的可能性是排尿正常患者的6倍[ 28 ， 69 ]。

脊髓损伤患者完全切除后结石复发的风险为每年16%[ 68 ]。一项随机对照试验纳入了78例接受CISC治疗的脊髓损伤患者，发现每周进行两次膀胱结石冲洗，持续6个月（49% vs 0%，p=<0.0001），以及症状较少的UTI（41% vs 8%;p=0.001）后，膀胱结石形成显著减少[ 70 ]。然而，这项研究排除了在膀胱冲洗期间发生自主神经反射障碍的患者。没有报告所使用的灌溉量。

3.4.5.2.膀胱增大术

成人膀胱增强术后膀胱结石形成的发生率为2-44%[ 71-79 ]，儿童为4-53%[ 80-94 ]。膀胱成形术后，成人24-31个月后形成结石[ 72，74 ， 79 ]，儿童25-68个月后形成结石[ 84 ， 86 ， 88 ， 92 ， 95-97 ]。据报道，10年后膀胱结石形成的累积发病率为28-36%，20年后为41%[ 93 ， 98 ]。

膀胱结石增大后形成的危险因素包括分泌过多、膀胱排空不完全、不依从CIC或膀胱冲洗、菌尿或尿路感染（由产生脲酶的细菌引起）、异物（包括钉书钉、网状物、不可吸收缝合线）、膀胱-肠-膀胱造口术引流（Mitrofanoff或Monti）[ 72 ， 75，77 ， 78 ， 83 ， 84 ， 86 ， 98 ， 99 ]和CISC排尿与自发排尿相比[ 76 ]。胃段增大术比回肠或结肠段膀胱成形术具有更低的膀胱结石风险[ 80 ， 83 ， 84 ， 86 ]。

在既往结石形成者中，成人复发率为15-44%[ 72-74 ， 76，79 ]，儿童复发率为19-56%[ 80，83 ， 84 ， 86 ， 88-90 ， 93 ， 97 ， 99 ]。在最初的两年中，复发风险最大，约为每位患者每年12%，且风险随时间推移而降低[ 97 ]。

膀胱充气或每周3次膀胱冲洗可降低膀胱增大或大陆尿流转术后膀胱结石的发生率[ 75 ， 99 ]。一项随机研究发现，与60mL或120mL相比，每日240mL盐水膀胱冲洗可减少结石复发（p<0.0002，p=0.0152）和有症状的UTI（p<0.0001，p<0.0001 ]。 膀胱冲洗的频率尚不清楚。

3.4.5.3.尿液转移

回肠或结肠导管引尿后结石形成的发生率为0-3%[ 100 ， 101 ]。原位回肠新生虫（Hautmann、hemi-Kock、Studer、T型袋或w-neo膀胱）结石形成的发生率为0-34%[ 76 ， 100 ， 102-110 ]，原位乙状体新盲体（Reddy）的发生率为4-6%[ 106 ， 111 ]。在回盲大陆皮肤泌尿转移成人患者中，袋状结石形成的风险为4-43%（印第安纳州、改良印第安纳州、科克或美因茨I型）[ 76 ， 100，101 ， 109 ， 112 ， 113 ]。从构建尿道转路到结石检测的平均间隔为71-99个月[ 105 ， 114 ]。在儿童中，美因茨II型转移（直肠乙状水库）后新膀胱结石形成的发生率为30%[ 81 ]，科克回肠水库建设后为27%[ 91 ]。

3.4.5.4.膀胱增大或尿路转移患者的结石治疗

对于膀胱增大或转移的患者，可通过开放或内镜手术切除结石[ 90 ]。然而，通常无法通过大陆膀胱 - 肠 - 膀胱造口术在不损害失禁装置的情况下获得。因此，经皮或开放性方法通常是首选[ 90 ]。

没有研究比较重建或增强膀胱结石术后结局的研究。两项观察性研究表明，在美国或CT的指导下，经皮碎石术可以安全地在膀胱重建或增大患者中进行[ 115 ， 116 ]，并且与经皮天然膀胱手术相比，其优势与开放手术相似。据报道，成功切除后结石复发率为10-42%[ 115 ， 116 ]，但似乎与切除结石的方式无关[ 79 ， 83，84 ， 86 ， 89 ， 97 ]。

图3.4 膀胱结石的管理

* 碎石术由外科医生自行决定（例如，机械、激光、气动、超声波）。

†对于原发性膀胱结石且既往无感染、手术或膀胱功能障碍（需要开放性膀胱结石切开术）的儿童，首选"无管"手术（不放置导管或引流管）。

**对于所有首次造石者，以及在药物预防下复发的患者，在介入治疗后早期复发并完全清除结石或长时间无结石后晚期复发的患者，应发送结石分析（参见主要的尿石症指南）。

††使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠，并经常监测尿液pH值并进行剂量滴定，以达到一致的pH值>6.5。

BOO = 膀胱出口梗阻，TUCL = 经尿道膀胱石术，PCCL = 经皮膀胱石术，SWL = 冲击波碎石术。

4.随访

没有研究检查成人或儿童膀胱结石保守、医学或手术治疗后不同随访方式或频率的优点。识别和预防膀胱结石形成的原因对于预防复发至关重要（见第3.3.2节）。

在成人中，缺乏关于饮食调整或药物治疗以预防膀胱结石复发的证据。EAU尿石症指南中基于上尿路结石证据的建议构成了现有的最佳建议，特别是对于迁移性膀胱结石（参见EAU尿石症主要指南第4章）[ 23 ]。

如果有可能解决继发性膀胱结石的病因（例如，治疗 BPO），尚不清楚代谢干预是否会在预防结石复发方面提供任何显著的额外益处。然而，特别是在继发性病因无法解决的情况下（例如，留置导管、神经性膀胱、膀胱增大或尿路转移）;代谢干预可能会降低膀胱结石的复发率。

常规膀胱冲洗可降低成人和膀胱充注或大陆皮肤尿液转移的儿童以及进行CISC的脊髓损伤成人膀胱结石复发的机会（见第3.3.5节）[ 70 ， 75 ， 100 ]。

对于原发性（地方性）膀胱结石的儿童，建议在1年后维持水分，避免腹泻，将谷物饮食与牛奶和维生素A和B补充剂混合，并添加鸡蛋、肉类和水煮牛奶，以防止复发[ 33 ]。

最后，关于膀胱结石与膀胱癌未来发展之间可能存在关联的报道相互矛盾[ 117-119 ]。因此，对定期膀胱镜检查进行随访的必要性仍存在争议。