指南与共识 | 阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识（2020修订版）

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阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA) 指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为特征的疾病。

我国成人OSA总患病率为3.93％，男性为女性的2.62倍，但临床诊断率较低。 合并OSA的患者围术期并发症显著增多，死亡率显著增高，该类患者均应被列为麻醉的高危患者。

为此，在2014年ASA阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围术期管理指南的基础上,参考国内外最新指南及文献，重点对OSA患者的术前筛查与诊断、危险因素、气道管理、麻醉用药等予以修订，以提高对OSA患者围术期麻醉安全管理。

01

OSA相关定义

呼吸事件的分类和定义

(1)睡眠呼吸暂停（SA)

指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱(较基线幅度下降≥90％),持续时间≥10ｓ。

通常分为3个类型：

• OSA,睡眠过程中反复出现的上呼吸道塌陷所致的呼吸暂停，但中枢神经系呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。

• 中枢型睡眠呼吸暂停(CSA)，呼吸中枢神经功能调节异常引起睡眠时呼吸停，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。

• 混合型睡眠呼吸暂停(MSA),睡眠时1次呼吸暂停过程中，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流。即先出现CSA，后出现OSA。其中,OSA的危险因素见表1。

表1 OSA相关危险因素

(2)低通气

睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30％，同时伴SPO2下降≥３％或者伴有微觉醒，持续时间≥10ｓ。

呼吸暂停-低通气指数（AHI)

睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS)

每晚7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次／h。呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停和白天嗜睡等症状。

02

OSA筛查与诊断

筛查方法

多导睡眠图(PSG)监测被公认为诊断OSA的金标准，但其应用受费用高与检查时间长的限制。STOP-Bang问卷是外科手术时最有效的筛查工具(表2)，评分为5~8分时能高几率识别出中到重度的OSA。

表2 STOP-Bang问卷（中文版）

注：0~2分，低风险；3~4分，中度风险；5~8分，高风险

诊断标准

（1）临床出现以下症状任何一项或以上：

• 晚上失眠、醒后精力未恢复、白天嗜睡。

• 夜间憋气、喘息或窒息而醒。

• 习惯性打鼾、呼吸中断。

• 高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。

（2）PSG或PM监测AHI≥５次/ｈ，阻塞型事件为主。

（3）无上述症状，PSG或PM监测AHI≥1５次/ｈ，阻塞型事件为主。符合条件(1)和(2)，或者只符合条件(3)者可以诊断为成人OSA。

（4）儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（ＯＡＩ）≥1次/ｈ或ＡＨＩ≥5次/ｈ，每次持续时间≥２个呼吸周期；最低SPO2＜92％；儿童满足以上两者即可诊断OSA。(表3~4）

表３ 成人OSA病情程度判断依据

注：a,主要依据; b,辅助依据

表４ 儿童OSA病情程度判断依据

03

OSA患者术前评估与准备

术前评估

(1)OSA严重程度及围术期风险评估

OSA围术期风险评分系统见表5。

表５ OSA围术期风险评分系统

需要注意的是，此系统未经临床验证，仅作为指导和临床判断，应用于评估个别患者的风险。如患者术前已有持续气道正压通气(CPAP)或无创正压通气(NIPPV),且在术后将继续使用，则可减去1分；如轻或中度OSA患者静息时PACO2＞50ｍｍＨｇ，则应增加1分；评分为4分的OSA患者引发围术期风险增加；评分为5分以上者则围术期风险显著增加。

(2) 困难气道评估

• 详细询问气道方面的病史；

• 颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；

• 上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等；

• 结合Mallampati分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。

(3) 重要器官功能评估

对心脑血管系统、呼吸系统和肾脏功能等受累的严重程度进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到较好的功能状态。

(4) 日间与门诊手术评估

在计划进行手术之前，应评估患者是否适合日间或门诊手术，其评估因素包括：

• 睡眠呼吸暂停状态，

• 上呼吸道解剖和生理异常程度，

• 并存疾病状态，

• 手术种类，

• 麻醉类型，

• 术后阿片类药物的需要程度，

• 患者年龄，

• 出院后观察的可靠程度，

• 门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件。

术前准备

（1）患者准备

术前准备旨在改善或优化OSA患者围术期的身体状况，包括术前CPAP或 NIPPV治疗，下颌前移矫正器或口腔矫治器及减肥等措施。

（2）麻醉物品与监测设备

术前必须准备好完成困难插管的各种导管与设备，备好麻醉机、具有SPO2、BP、ECG和PETCO2的监测仪，同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机以及必要的血液动力学监测仪。

04

OSA患者术中管理

术中监测

主要包括呼吸功能、循环功能、麻醉深度及术中可能发生的并发症等，尤其在麻醉诱导和苏醒期。

麻醉方法

如条件允许，区域阻滞可作为首选。区域阻滞包括局部麻醉、外周神经阻滞及椎管内麻醉。如需合并镇静，则镇静深度应控制在最小，且严密监测。

对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜，且全身麻醉复合神经阻滞可以改善预后。

气道管理

所有OSA患者均应考虑存在困难气道，实施麻醉诱导时，推荐患者取头高斜坡位，关于困难气道的处理请参阅困难气道管理指南。

(1) 清醒镇静经鼻气管插管

主要包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉等几个环节：

• 需要充分的沟通取得患者积极配合；

• 评价鼻腔通畅情况，面罩吸氧，应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选；

• 静脉开放及用药，包括抗胆碱能药物（阿托品、盐酸戊乙奎醚等）、镇静药物（咪达唑仑、右美托咪定等）、镇痛药(阿片类药物);

• 完善的表面麻醉（依次是鼻腔、口咽、声门和气管内）是顺利实施经鼻清醒气管插管的关键；

• 置入气管导管。

(2) 快速诱导经口／鼻气管插管

对行非OSA矫正手术、且无通气困难和插管困难的OSA患者，可行快速诱导经 口或鼻腔气管插管。

(3) 快速诱导可视喉罩下气管插管

分预给氧、适度镇静和局部表麻后，可先置入可视喉罩，确保通气良好的情况 下，再给予肌松药、镇痛药后经喉罩行气管插管。

(4) 经鼻湿化快速吹氧通气交换技术(THRIVE)

THRIVE是在预充氧的基础上用于延长安全窒息时间的给氧方法，可显著改善氧合、延长安全窒息时间。

麻醉药物

麻醉药物如镇静药、安眠药、阿片类药物和肌松药加重气道的不稳定性，抑制中枢对低氧和高碳酸血症的敏感性，减弱呼吸肌功能，从而导致更频繁和严重的呼吸暂停，同时因手术应激、心血管反应等使接受大手术的患者面临较高风险。

循环功能及内环境稳定管理

术中应控制一定麻醉深度、严密监测血压、心律、心电图ST-T改变等。定期检测动脉血气，了解有无CO2蓄积、电解质及酸碱平衡等变化，以确保组织氧合与灌注。

05

OSA患者术后管理

术后疼痛管理

采取不同作用机制的镇痛药物，多途径、多模式的镇痛方法更为安全可靠，主要包括非阿片类镇痛药、局麻药行区域性镇痛和使用长效局麻药或通过持续性外周神经阻滞。

对需额外给予阿片类药物镇痛的患者，应使用最低有效剂量，并密切监测呼吸氧合变化。应尽量避免同时使用镇静剂，并备好各种拮抗药。

气道正压管理(PAP)治疗

对术前依从PAP治疗的OSA患者，建议术后采用PAP治疗。对未诊断为OSA或诊断为OSA但不依从或不耐受PAP的患者，建议在发生低氧血症、气道梗阻、呼吸暂停或通气不足时使用PAP治疗。

PACU管理

OSA患者麻醉苏醒期管理重点为维持充足的氧合及气道通畅、合理判断拔管时机及防止相关并发症发生。多数患者在达到常规出PACU标准后还应再监测至 少1h。

重症OSA患者，或轻中度OSA患者但具有明显困难气道表现、接受咽颚成型术或联合正颌外科手术以及手术过程不顺利的患者，术后可能出血或发生气道梗阻的患者，均需保留气管内导管。

带管在ICU或PACU治疗，直至患者完全清醒，并确保无活动性出血、大量分泌物和上呼吸道水肿等情况，在侧卧位、半卧位或其他非仰卧位下拔管。拔管后若有可能，应保持半直立体位。

病房管理

患者应持续监测SPO2和通气情况，尽可能脱离辅助供氧、避免仰卧位和镇痛药，并在睡眠期间维持PAP治疗。

脱离高风险的标准：

• 对阿片类镇痛药和镇静药的需求低；

• 维持清晰的精神状态；

• 自由采取睡眠体位， 睡眠时成功恢复PAP治疗或口腔矫正器治疗；

• 氧合充足， 即在清醒和睡眠时，呼吸室内空气时SPO2＞90％。 

参考文献:中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识(2020修订版)快捷版[J]. 临床麻醉学杂志,2021,37(2):196-199.

来源：临床麻醉学杂志