关注！国家卫健委下发七大慢性病县域分级诊疗技术方案

2022年1月28日，国家卫健委官网发布《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》（以下简称《通知》），文件内容涉及慢性肾脏病、高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、糖尿病七大慢性病，旨在进一步推进分级诊疗相关工作。

《通知》附有七种慢性疾病分级诊疗技术方案，分别从疾病描述、县域不同医疗机构功能定位、分级诊疗服务路径、双向转诊标准、患者筛查、诊断与评估、患者治疗、患者管理，六大方面予以详细说明，其中第二部分用流程图的方式清晰直观地指示各种疾病分级诊疗临床路径。（详见文件原文）

实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，护士作为患者接触最密切的医疗照护者，在各级医疗机构的各个转诊诊疗环节，都会密切参与，针对七大慢病的县域分级诊疗方案，尤其是县域的护士们更应对“文件”内容进行深入学习，以便更好地与医生、患者及家属协作，做好慢性病的分级诊疗及全流程管理，改善慢性患者的健康结局，提升生活质量。

中卫护研院会陆续分7期，从护理人角度，详细解读《通知》，为一线工作者梳理七种慢病诊疗技术方案的脉络，总结各类慢病的护理要点，提炼在县域慢病分级诊疗过程中所需要护士理解和掌握的护理知识要点，供护理同仁参考使用。  

（三）县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案中的护理要点

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病  。  早已成为健康的主要杀手。  护理人员作为临床资料的原始收集者，诊疗环节的重要参与者，  充分认识冠心病及相关诊疗方案，才能够更  准确、更及时、更全面地为患者提供护理服务。通过解读《  县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案  》（以下简称《方案》），为护理同仁提炼总结有关冠心病的学习要点，共同提高冠心病患者的照护质量。          《方案》内容围绕分级诊疗临床路径展开（图1），路径图示分横轴和纵轴，各级医疗机构均可依据图例，对标诊疗阶段说明开展相应工作。 图1 县域冠心病分级诊疗临床路径

注：①-⑬的具体内容对应《方案》原文中相应编号的内容（本文略）

一、各级医疗机构双向转诊标准中，各级护理人员应相应掌握：

  1      

提供临床可靠数据，为医生提供诊断依据。

2      

熟练进行心电图检查，简单解读心电图。

3      

配合治疗方案，提供患者宣教内容。

二、筛查、评估

  1      

冠心病患者病史采集要素包括：年龄、个人史、既往史、家族史、相关体格检查数值、实验室检验数值、心电图及其他检查结果。

2      

冠心病根据临床特点可分为稳定性冠心病和ACS两大类。

3      

心绞痛和心肌梗死的诊断：

（1）心绞痛的诊断：根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解。

（2）急性心肌梗死的诊断：心肌损伤标志物（最好是心肌肌钙蛋白cTn）增高≥正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一项心肌缺血的证据：

1）心肌缺血临床症状。

2）心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST-T改变或左束支阻滞。

3）心电图出现病理性Q波。

4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

5）突发、未预料的心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显示新鲜血栓的证据。

4      

心脏负荷试验：运动早期出现阳性（ST段压低>1mm）预示高危，运动试验能坚持进行预示低危。

5      

冠状动脉造影是稳定性冠心病评估依据之一。

6      

ACS的危险分层（详情可参考《方案》原文及其他相关资料）。

三、参与患者治疗（适用各级医疗机构护理人员）

  1      

稳定性冠心病的治疗《方案》建议参考中国稳定性冠心病诊断与治疗指南学习。

2      

稳定性冠心病患者接受药物治疗有两个目的：缓解症状及预防心血管事件。

3      

健康生活方式及危险因素控制：戒烟限酒、低脂低盐饮食，减少膳食脂肪，营养均衡、适当体育锻炼、控制体重、保持心理平衡。

4      

药物治疗：

（1）缓解症状、改善缺血的药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、CCB（二氢吡啶类和非二氢吡啶类两类）

（2）改善预后的药物：主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

5      

血运重建：冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗。

6      

抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐芦定。

7      

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗（详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南），具备条件的县级医院可以开展急诊PCI（图2）。

四、配合临床医师，做好患者管理

  1      

医疗机构管理：冠心病患者需要多学科合作的全程管理，涉及初步识别、门诊、住院、介入治疗、外科手术、随访、康复等多个环节，包括急诊救治、规范化治疗、长期随访、生活方式干预、健康教育、患者自我管理等全程规范化管理。可通过成立管理团队、建立随访制度、健全健康档案、制定出院计划和随访方案、康复教育及针对性康复训练等工作着手。

2      

通过宣教，告知冠心病患者保持健康的生活方式，提高患者自我管理意识，宣教内容核心可以包括（《方案》原文摘录）：

（1）戒烟限酒。

（2）控制体重。

（3）稳定性冠心病患者建议每日运动30min，每周运动不少于5天。

（4）通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制在140/90mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾脏病患者，应控制在130/80mmHg以下。

（5）应接受积极的降低LDL-C的治疗。

（6）合并糖尿病的患者应纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（HbA1c）在正常范围（≤6.5％），对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目标应控制在<7.5%或<8.0%；对慢性疾病终末期患者，如NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%，每三个月应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。

3      

中医健康管理（可参考《方案》原文）。

护士是慢性患者全生命周期管理的“主力军”，可参考方案中的医疗行为规范，做好冠心病患者慢病全流程管理，尤其是院外延续护理。