勃起功能障碍

Erectile Dysfunction

本章涵盖勃起功能障碍的评估和管理，包括夜间阴茎等专业诊断测试。肿胀研究、海绵体内注射试验、阴茎双工超声、海绵体造影和治疗。

5.1简介

勃起功能障碍（ED）是一种常见的男性性功能障碍。虽然不会危及生命，但它会影响社会心理健康，并对患者及其伴侣的生活质量产生相当大的影响（Hackett 等人。2018）。ED被定义为持续无法达到和/或维持足以实现令人满意的性交的勃起（NIH共识会议1993）。

正常生理性阴茎勃起是一种复杂的神经血管现象；它需要扩张阴茎脉管系统、松弛下肢平滑肌、增加海绵体内血流量和正常的静脉闭塞功能（McMahon2019）。对此的任何干扰都可能导致 ED。

几项大型流行病学研究表明，全世界 ED 的发病率和患病率都很高（Feldman 等人。1994; 劳曼等人。1999; 布劳恩等人。2000, 厄德利2013; 绗缝等。2017）。据估计，三分之一的男性会在一生中的某个时间受到 ED 的影响（海德堡2010）。随着年龄的增长，ED的发病率急剧增加，通常在生命的第5个十年左右。

ED分为两组：

原发性 ED：表现发生在第一次性接触中（即青春期）

继发性 ED：当 ED 发生在一段正常的性生活后。

5.2风险因素

ED 的危险因素与心血管疾病的既定危险因素（年龄、肥胖、吸烟、血脂异常、糖尿病、久坐不动的生活方式和代谢综合征）非常相似（Thompson 等人。2005年; 弗拉乔普洛斯等人。2010）。ED 可能与下尿路症状 (LUTS) 和良性肥大性增生 (BPH) 有关 (Seftel et al.2013）。罗森等人。(2004年) 报告说，患有 LUTS 的男性 ED 的总体患病率为 49%，46% 的人患有射精障碍。ED 的其他危险因素包括性腺机能减退、神经系统疾病（例如，帕金森病和多发性硬化症）、盆腔手术（例如，根治性前列腺切除术）、盆腔放疗、肾功能衰竭和慢性肺病（Hackett 等人。2018）。

有多种药物会对勃起功能 (EF) 产生负面影响，请参阅表5.1。

表 5.1与勃起功能障碍相关的常见疾病和药物

各种研究表明 ED 是一个重要的心血管危险因素。它可以在心血管事件症状出现前 3-5 年预测心血管疾病（Jackson et al.2010）。因此，40 岁以上患有慢性 ED 的男性必须被视为潜在的心血管风险并进行适当调查。

5.3诊断勃起功能障碍

评估 ED 的第一步始终是从患者及其伴侣那里获取详细的病史和性病史（Salonia 等人。2020, 哈克特等人。2018）。在询问病史时，必须营造轻松的气氛，这样可以更容易地询问有关患者勃起功能和性史其他方面的个人问题。

病史应旨在识别与 ED 相关的典型风险因素。必须确定他们过去的病史，例如糖尿病、心血管疾病、外科手术和药物史，例如抗高血压药。询问他们的吸烟史、酒精摄入量和任何娱乐性药物滥用是必不可少的。治疗 ED 时，应始终将代谢或内分泌疾病（例如糖尿病和性腺机能减退）等疾病作为治疗的第一步。可以在治疗前或治疗期间解决可改变的风险因素，例如生活方式因素（Gupta et al.2011)

性史必须包括勃起问题的发作（逐渐或突然）和持续时间的信息。应获取和记录的其他详细信息包括当前的情绪状态、当前和以前的性关系，以及任何以前已尝试过的治疗。应向男性询问持续时间；早晨、夜间和性刺激的勃起僵硬。还应探讨唤醒、性欲、射精和性高潮的困难（Althof et al.2013）。如有可能，还应获取伴侣的性健康状况（Salonia 等人。2020)

使用经过验证的问卷，例如国际勃起功能障碍指数 (IIEF)，是帮助临床医生评估性功能领域（即性欲、性高潮功能、性交、勃起功能和总体满意度，以及特定治疗的影响），但它们不能替代完整的病史和性病史（Hackett 等人。2018）。

5.4体格检查

每个病人都应该进行生殖器检查。这可能会揭示未预料到的诊断，例如恶变前或恶性生殖器病变、佩罗尼氏病或提示性腺机能减退的体征和症状（即小睾丸）。前列腺的直肠指检 (DRE) 不是必需的，但应在存在泌尿生殖系统症状或继发性射精问题时进行 (Hackett et al.2018）。

应测量体重和腰围，以及血压和心率（如果在过去三到六个月内尚未检查过），以找出潜在的心血管原因（Salonia 等人。2020）。

5.5血液检查

必须根据患者的风险因素和个体情况来选择检查。因为 ED 可能是糖尿病的表现特征，并且与心血管疾病有关（Vlachopoulos 等人。2010; 杰克逊等人。2013)，所有就诊患者均应检测血脂和空腹血糖。

性腺机能减退是 ED 的可治疗原因；因此，所有男性都应该在空腹状态下测量清晨（早上 8 点到 11 点之间）的血清睾酮。如果睾酮水平低或处于临界值，则应与催乳素和促黄体生成素 (LH) 一起重复此过程（Dean 等人，2009 年）。2015）。如果这些结果异常，应考虑讨论或转诊给内分泌专家。

如果有临床指征，应进行血清前列腺特异性抗原 (PSA)。此外，应该在开始更换睾酮之前、治疗后 3-6 个月以及之后每年测量一次（Montorsi 等人，2009 年）。2006年）。

尽管大多数 ED 男性的体格检查和血液检查可能无法揭示确切的诊断，但它确实提供了检测合并症的机会（Ghanem et al.2013)（图5.1）。

在新窗口中打开图片

图 5.1

为患有勃起功能障碍的患者进行初始患者检查（改编自 Salonia 等人，2020 年）

5.6专家诊断测试

大多数患者不需要接受专家检查，因为他们通常可以在明确的病史和性病史后得到管理。但是，患者可能需要专家检查的一些原因包括：

一直难以获得和/或维持勃起的年轻患者。

渴望了解其疾病病因的患者。

有外伤史者。

检查时发现阴茎或睾丸有异常

考虑使用阴茎假体对药物治疗无反应的患者（Hackett 等人。2018)

5.7夜间阴茎勃起研究 (NPT)

夜间和清晨勃起是男性的正常生理事件，与睡眠的快速眼球运动模式有关（Hackett et al.2018）。NPT 是一项睡眠研究，用于确定夜间阴茎僵硬和肿胀。通常，男性在 8 小时睡眠期间有 3-5 次勃起，勃起事件表现为 > 60% 的硬度，持续时间 > 10 分钟（Zou 等人，2009 年）。2019）。男性需要在医院过夜，阳性结果（记录到强烈的勃起活动）将表明心因性 ED（图5.2）。

在新窗口中打开图片

图 5.2

Rigiscan

5.8海绵体内注射试验

这项在门诊患者中进行的测试包括在 10 分钟后进行海绵体内注射（通常是前列腺素 E1）以评估阴茎硬度（Hatzichristou 等人。1999）。该测试的主要用途是评估阴茎畸形并计划手术治疗。它作为 ED 诊断测试的用途是有限的，因为在患有正常和轻度血管疾病的患者中会发现阳性结果（Hatzichristou 等人。1999）。

5.9阴茎双功能超声

这是一项放射学检查，用于评估注射血管活性剂（如前列腺素 E1）后血液通过海绵体动脉的流入和流出情况（Gupta 等人，2009 年）。2015）。最大收缩速度>25–30 cm/s 和最小舒张末期速度<5 cm/s 被认为是正常的。多普勒超声的适应症包括评估动脉完整性和静脉闭塞机制，以及评估血管异常，例如佩罗尼斑块、瘘管或阴茎异常勃起（Hackett 等人。2018)

5.10海绵体造影

如今，即使在专业的英国男科中心，也很少提供海绵体造影。唯一的适应症是调查患有原发性静脉病因的年轻男性（Kirby et al.2013）。

5.11治疗

ED 管理的主要目标是使患者或夫妇享受满意的性体验。这包括识别和治疗 ED 的可治愈原因、开始改变生活方式、改变风险因素，以及为患者及其伴侣提供教育和咨询（Hackett 等人，2009 年）。2018）。

治疗方案取决于 ED 的严重程度、患者和伴侣的选择、患者的健康状况以及他们的合并症。制定了勃起功能障碍管理指南，以规范 ED 男性的护理（Hackett 等人。2008年）。这些指南说明了指导临床医生治疗 ED 的三阶段过程，首先是一线口服 5 型磷酸二酯酶抑制剂 (PDE5i)，然后是二线尿道内前列地尔/注射剂，最后是针对这些男性的三线阴茎假体手术终末期 ED，药物治疗无效。

ED可以通过当前的治疗方案成功治疗，但无法治愈。少数例外是年轻患者的创伤后动脉源性 ED、心因性 ED 和激素原因（如性腺机能减退）（Isidori 等人。2014; 马吉等人。2013)，这可能可以通过特定的治疗来治愈（图5.3）。

在新窗口中打开图片

图 5.3ED 治疗（改编自 Hackett et al. 2008）

5.12 ED 和心血管疾病

大多数患有冠心病 (CHD) 的男性在接受适当的教育和咨询后可以安全地恢复性活动并使用 ED 治疗 (Jackson et al.2013）。人们认为，性活动不会比正常的日常活动对心脏造成更大的压力，并且目前没有证据表明批准的 ED 治疗会增加患有或未诊断出心血管疾病的患者的总体心血管风险（Hackett 等人，2009 年）。2018）。

患有不稳定型心绞痛、近期有中风或心肌梗塞病史、不稳定型心律失常和代偿性心力衰竭的患者除外（Jackson 等人，2009 年）。2013）。许多 ED 指南遵循普林斯顿 III 共识指南来管理 ED 和心血管疾病患者。根据风险因素将患者分为三组：低风险、中等风险和高心脏风险。对于那些有高心脏风险的患者，评估和管理应由心脏病专家监督（Nehra et al.2012)（图5.4）。

在新窗口中打开图片

图 5.4

ED患者的管理算法和心血管风险评估（改编自普林斯顿三世共识会议（Nehra et al. 2012））

5.13一线治疗

5.13.1口服药物治疗：PDE5 抑制剂

PDE5i 选择性地抑制 PDE5 同工酶，增加可用于平滑肌松弛的环磷酸鸟苷 (cGMP) 的量，诱导血管舒张和增加导致勃起的体血流量。

PDE5i 口服片剂被推荐作为 ED 男性的一线治疗，因为它们是非侵入性的并且通常耐受性良好。目前有 4 种 PDE5 抑制剂已获得欧洲药品管理局 (EMA) 和美国食品药品监督管理局 (FDA) 的批准：西地那非 (Viagra)、他达拉非 (Cialis)、伐地那非 (Levitra) 和阿伐那非 (Spedra)。这些药物的主要区别在于西地那非、伐地那非和阿伐那非的作用相对较短，估计半衰期为 4 小时；而他达拉非是长效的，半衰期为 17.5 小时。PDE5i 不是勃起的发起者，因此需要性刺激才能有效（Corbin 等人。2002年）。PDE5i 与食物的相互作用，尤其是高脂肪食物，与西地那非的相互作用最大（Fink 等人。2002年)，因此应空腹服用，而他达拉非与食物一起吸收更好。遵守给药建议对于最大限度地发挥药物潜力至关重要。建议患者在被归类为无反应者之前，应在最大剂量的性刺激下试用 8 剂 PDE5i (Hackett et al.2018)（表5.2和5.3）。

表 5.2不同 PDE5 抑制剂的药代动力学和安全性数据

表 5.3 PDE5 抑制剂的副作用（Electronic Medicines Compendium 2017）

PDE5i 的绝对禁忌症是定期或间歇使用任何形式的硝酸盐，包括尼可地尔、硝酸戊酯“poppers”和鸟苷酸环化酶刺激剂，例如 riociguat (Hackett et al.2018）。将这些结合使用可能会导致环磷酸鸟苷积累、不可预测的血压下降和潜在的毁灭性低血压和死亡（Oliver 等人，2014 年）。2009）。PDE5i 也禁用于过去 6 个月内中风或心肌梗塞、严重心律失常、不稳定型心绞痛或严重心脏病的患者（Diaconu 等人，2009 年）。2020）。肝或肾功能不全或同时使用强效细胞色素 P450 34A 抑制剂（如红霉素、西咪替丁和利托那韦）的患者可能需要调整剂量（Hackett 等人，2009 年）。2018）。

5.13.2真空架设装置 (VED)

真空架设装置 (VED) 由三个部件组成：真空筒、手动或电池供电的真空泵和各种尺寸的收缩环。用户首先在真空筒的末端放置一个收缩环。然后将润滑剂涂在阴茎上，然后将透明塑料圆柱体放在阴茎上并固定在腹部上。然后使用手动或电池供电的泵产生负压。一旦阴茎组织充满血液，就会在阴茎根部放置一个收缩环，使使用者能够将血液保留在阴茎体中。真空收缩装置的勃起不同于生理性勃起，因为不会发生平滑肌松弛，因为血液只是通过收缩环被困在海绵体中。在一些男性中，阴茎的大小比正常勃起时的大，并且在性交过程中，由于组织发绀，阴茎可能会感到轻微麻木、颜色发蓝或感觉稍冷（Lewis 和 Witherington1997)

无论 ED 的病因如何（Levine 和 Dimitriou），VED 在诱导勃起方面都非常有效2001年; 杜塔和开斋节1999)，尽管它的成功取决于实践和适当的指导。满意度从 35% 到 84% 不等（Corona 等人。2017; 巴尔塔奇等人。1995）。副作用包括疼痛、射精失败和瘀伤，尤其是在接受抗凝治疗或有出血性疾病的患者中。应提醒用户在 30 分钟后取下收缩环以避免皮肤坏死 (Baltaci et al.1995）。VED 可能是不经常性交的男性和患有多种合并症且需要或要求对 ED 进行免费、非侵入性管理的男性的首选治疗方法。从根治性前列腺切除术中恢复的男性也使用 VED 来防止阴茎缩短（Hoyland 等人。2013)（图5.5）。

在新窗口中打开图片

图 5.5具有各种收缩环的真空装置

5.14二线治疗

如果一线 PDE5i 证明无效、无法耐受或有禁忌症，则应考虑二线治疗方案。

5.14.1海绵体内注射

海绵体内注射疗法是第一个治疗 ED 的药物，也是最有效的药物疗法（Hackett et al.2018）。如果血液供应是可以接受的，那么大多数男性都可以获得极好的结果，因为它不需要完整的神经供应才能有效。

海绵体内注射由患者或其伴侣进行。然而，由于治疗的侵入性，一些患者及其伴侣不能接受，这可能导致尝试治疗的人长期依从性差（Lakin et al.1990; 波尔斯特1996）。如果对技术的解释不清晰和充分，则依从性可能是一个特殊问题，因此应在临床环境中进行监督和培训后进行第一次注射。

 表5.1 海绵体内注射给药说明

患者可能希望将他们的伴侣带到预约中。这应该被鼓励。如果一个男人有针头恐惧症或他们的身体习惯不允许直接看到阴茎，那么教他的伴侣如何注射可能是合适的。

洗手后，向患者展示如何准备药物。患者可能会选择录像，因为他们通常很紧张，并且可以提醒他们书面说明展示了如何准备药物。

应告知患者自行注射的适当区域，通常在阴茎背外侧的阴茎近端三分之一内。

避免可见静脉以防止瘀伤，建议患者避开阴茎下侧（尿道）和顶部（以避免神经）

服药后，鼓励患者在坐或站时按摩阴茎 10 分钟以促进勃起。

勃起应在 10 至 15 分钟内发生，并持续 30 至 60 分钟。这是剂量依赖性的。

建议患者自行注射到阴茎两侧，以防止纤维化和/或阴茎弯曲的发展。

海绵体内注射不应超过 24 小时一次，每周不超过 3 次。

5.14.2前列地尔

在英国，一线注射药物是前列地尔，可作为 Viridal duo 或 Caverject 购买。前列地尔在化学上与前列腺素 E1 (PGE1) 相同，靶向一种称为腺苷酸环化酶的酶，该酶将三磷酸腺苷 (ATP) 转化为环磷酸腺苷 (cAMP)。cAMP 降低细胞内钙，导致平滑肌松弛 (Lue et al.2004年）。发生血管扩张，增加海绵体动脉血流量，导致阴茎充血。前列地尔的使用剂量范围为 2.5 至 40 mcg。勃起通常在阴茎注射后 10-15 分钟发生，并且通常持续 30-40 分钟，尽管持续时间将取决于剂量。海绵体内前列地尔的不良反应包括注射后阴茎疼痛（高达 50% 的患者）（Mulhall 等人。1999）。其他并发症包括阴茎异常勃起 (1%) 和纤维化 (2%) (Chochina et al.2016 年）。阴茎异常勃起是一种持续超过 4 小时且没有自发消退的持久牢固勃起。如果推迟干预，可能会对身体组织的功能和活力产生不利影响，因此需要紧急医疗护理。全身性副作用并不常见；使用较高剂量时最常见的是轻度低血压（Chochina et al.2016 年）。前列地尔在 ED 中的使用耐受性良好，并且具有良好的安全性。禁忌症很少，但包括对前列地尔过敏史、阴茎异常勃起的风险、严重的阴茎畸形或患有不稳定心血管疾病的人（Hackett 等人。2018）。患有多发性骨髓瘤、白血病和镰状细胞病等血液疾病的男性出现阴茎异常勃起的风险增加，因此应谨慎或避免使用前列地尔海绵体内注射（电子药物纲要 2020b）。

5.14.3阿维他地尔和酚妥拉明注射液（Invicorp）

最近，Invicorp 在几个欧洲国家获得了 ED 的批准和许可。Invicorp 由 aviptadil（血管活性肠肽-VIP）和酚妥拉明（一种 α 受体阻滞剂）组成，它是一种天然存在的氨基酸神经递质。当直接注射到海绵体中时，药物会放松平滑肌并发生勃起（Dinsmore 和 Wyllie2008年）。Invicorp 仅提供一剂 25 mcg/2 mg，因此无法进行剂量调整。不良事件包括轻度或中度面部潮红（Hackett et al.2018)、阴茎纤维化和阴茎异常勃起。

5.14.4尿道内前列地尔

与海绵体内注射疗法相比，尿道内前列地尔是一种不太有效的治疗方法。然而，它的侵入性要小得多，并且对于针恐惧症，将是首选的递送方法。1997 年，前列地尔的药丸（用于勃起的药用尿道系统，MUSE）被批准用于治疗 ED。它有 500 mcg 和 1000 mcg 的剂量。告知患者排尿以润湿尿道；然后通过一个小涂药器将颗粒插入尿道。前列地尔被输送到阴茎尿道并通过上皮被吸收到海绵体的静脉通道中。它通过导静脉逆行到达海绵体的血管平滑肌（Hackett et al.2018）。阴茎应保持直立并按摩以促进药物分布到阴茎组织。MUSE 导致大约 30-60% 的患者勃起（Guay 等人。2000）。勃起发生在给药后 10-15 分钟内，应持续 30 至 60 分钟。副作用包括阴茎疼痛 (30–40%) 和头晕 (2–10%)。阴茎异常勃起和阴茎纤维化很少见（<1%）。由于技术不良，可能会发生泌尿感染和尿道出血。最近上市的Vitaros ®是一种前列地尔尿道内乳膏配方，许可剂量为 300 mcg。预装注射器用于通过尿道将乳膏注入尿道。勃起通常在给药后 5-30 分钟内实现。鼓励男性按摩阴茎以启动反应。副作用通常与外用乳膏的局部作用有关，主要是生殖器疼痛。患有远端尿道狭窄的男性应避免使用 MUSE，并且有可能或已确认怀孕的伴侣的男性应避免使用 MUSE 和 Vitaros，除非有避孕套保护，因为它们具有血管扩张作用。

5.14.5性心理治疗

对于 ED 具有公认心理因素的患者，性心理咨询可以单独进行，也可以与另一种治疗同时进行，以改善患者（和伴侣）的性功能和满意度（Hackett 等人。2018)

5.15三线治疗

5.15.1阴茎假体

阴茎假体的手术植入应提供给所有勃起功能障碍治疗失败或拒绝其他可用治疗的患者（Salonia 等人，2009 年）。2020）。它们被归类为三线治疗或“末期”治疗，因为在放置过程中，海绵体平滑肌被破坏为圆柱体腾出空间，从而使手术不可逆转（Hackett 等人，2009 年）。2018）。有两种类型的阴茎假体，可延展（1 件）和充气阴茎假体（2 件和 3 件装置）。3 件式充气阴茎假体可能是大多数患者的首选，因为他们能够获得更“自然的勃起”。该装置由三部分组成，2 个可充气气缸、一个放置在 retzius 空间（腹膜外）的储液罐和一个用于对位于阴囊内的装置进行充气和放气的泵（Wilson 等人，2009 年）。1999）。充气阴茎假体让男性有机会通过“按需”激活泵来实现自发性交。可塑性阴茎假体是植入物类型中侵入性最小的，但它们会导致阴茎持续坚硬，必须告知男性需要隐藏该装置。由于可延展阴茎假体没有工作部件，因此它们更适合手动灵活性有限的人，除非他们有能够操纵假体泵的伴侣。

两件式装置在阴囊中有 2 个圆柱体和一个泵，储液器位于圆柱体的近端部分。患者泵送设备以充气，但通过弯曲植入物使设备放气。两件式装置通常保留给被认为在放置储液器时存在相当大的并发症风险的患者，例如接受过盆腔或腹部大手术的患者。阴茎假体手术后的满意度很高（Levine et al.2016 年; 卡森等人。2000）。专家中心的术前咨询对于确保患者有适当的期望至关重要。他们应该有机会看到和处理不同的设备。应告知患者，阴茎假体将提供阴茎周长和硬度，但不会增加阴茎长度（Hackett 等人，2009 年）。2018)，并且它们不会改变患者达到性高潮或射精的能力。患者应注意与手术相关的潜在并发症，包括感染、糜烂和可能需要翻修手术的机械故障（Hackett 等人，2009 年）。2018) （图5.6、5.7、5.8和5.9）。_

在新窗口中打开图片

图 5.6可锻阴茎假体

在新窗口中打开图片

图 5.7充气阴茎假体 (AMS)

在新窗口中打开图片

图 5.8充气阴茎假体（康乐保泰坦触摸零）

在新窗口中打开图片

图 5.9Ambicor（两件式阴茎假体）

5.16其他可用的治疗

5.16.1低强度冲击波疗法 (LiSWT)

自 1980 年代首次引入肾碎石术以来，冲击波疗法已在世界范围内用于治疗不同的疾病，促进再生效果或产生破坏性效果。冲击波携带能量，当通过介质传递时，可以非侵入性地靶向选定的解剖区域。当对器官应用低强度冲击波治疗时，冲击波与目标组织相互作用，促进血管生成和新血管形成。勃起功能障碍的 LiSWT 仍处于起步阶段。最近的荟萃分析主张，对于希望避免药物治疗的轻度 ED 男性，以及作为 PDE5i 无反应者的补救疗法，LiSWT 可能有一席之地（Lu et al.2017; 高等人。2016 年）。然而，需要进一步的研究来充分证实其效力和治疗方案，尽管最初的报告主张这对于患有轻度勃起功能障碍的男性来说可能是一种安全、非侵入性和耐受性良好的治疗方法（Hackett 等人，2009 年）。2018）。

5.17结论

ED是男性最常见的性障碍之一，可能对患者及其伴侣产生毁灭性的心理影响。有几个与 ED 相关的风险因素，包括糖尿病、心血管疾病、高血压、血脂异常。ED是冠状动脉疾病的早期预警信号。全面的病史采集和检查应有助于确定 ED 的潜在原因和任何可改变的风险因素，包括未确诊的疾病、药物或生活方式选择。这些应在开始治疗之前或结合起来解决，以改善患者的健康和勃起功能。

Bibliographic information

Book TitleMen’s Health and Wellbeing

EditorsSanchia S. Goonewardene

Oliver Brunckhorst

David Albala

Kamran Ahmed

DOIhttps://doi.org/10.1007/978-3-030-84752-4

Copyright InformationThe Editor(s) (if applicable) and The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2022

Publisher NameSpringer, Cham

eBook PackagesMedicineMedicine (R0)

Hardcover ISBN978-3-030-84751-7

Softcover ISBN978-3-030-84754-8

eBook ISBN978-3-030-84752-4

Edition Number1

Number of PagesXXI, 471

Number of Illustrations4 b/w illustrations, 50 illustrations in colour