良性前列腺增生外科治疗解读

《2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》由中华医学会泌尿外科学分会、中国医师协会泌尿外科医师分会和中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会共同发出，此指南不仅呈现了大量高深精进的泌尿知识，让泌尿同道收获丰硕，受益匪浅，同时，还给我们提出许多需要继续思考的问题。现就良性前列腺增生第五部分——治疗，浅谈一下2019版指南有哪些值得我们细品的地方……

治疗（三）--BPH的外科治疗     

1.良性前列腺增生的外科治疗的目的    

通过外科治疗来为部分BPH患者解除LUTS及其对生活质量的影响和所致的并发症。

2.适应证    

2019版指南外科治疗的适应证，与外科治疗的目的相互呼应，就是解除LUTS和BPH并发症，就有了下面的两点适应证。

（1）中-重度LUTS，尤其是药物治疗效果不佳或者拒绝接受药物治疗的患者。

（2）BPH引发并发症。

通过2019版指南，可以总结外科治疗的两点适应证，其一，为BPH患者的主观症状，即为IPSS，尤其评分达到中度以上。其二，为前列腺增生所致梗阻而引发的一些临床问题。

1）反复尿潴留

2）反复血尿

3）反复泌尿系感染

4）膀胱结石

5）继发性上尿路积水

6）腹股沟疝

7）痔或者脱肛

8）膀胱憩室

在BPH的手术治疗适应证上，让我们再细品一下，可以得出下面四方面结论：

①出现引发的以上8类病症时，临床医师要证实其与前列腺增生所致下尿路梗阻有关。

②出现引发的以上8类病症时，临床医师要能够排除其他相关疾病所致，避免误诊误治。

③出现引发的以上8类病症时，临床医师要能够想到是否与前列腺增生和其他病症同时引起。避免单纯处理前列腺增生引发的下尿路梗阻后，并发症不能缓解。

④BPH外科治疗的目的就是要提高患者的生活质量，在临床工作中，选择外科干预的患者，大多是出现了以上8类并发症，但是多数患者在外科手术治疗后，部分并发症仍不能缓解。这就要求临床医师，在BPH患者出现中-重度LUTS，当药物治疗效果不佳，应积极建议患者选择外科治疗，避免进一步出现相应并发症。

3.治疗方式    

（1）经典的外科手术方法

1）经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于30ml<前列腺体积<80ml的患者。

2）经尿道前列腺切开术（TUIP）：适用于前列腺体积<30ml，且无中叶增生的患者。

3）开放性前列腺摘除术：适用于前列腺体积>80ml，且合并膀胱结石的患者，或合并膀胱憩室需一并手术者。

（2）经尿道前列腺激光切除/汽化/剜除手术

激光手术的共同特点是术中出血相对较少及无TURS，尤其适用于高危因素的患者（如：高龄、贫血、重要器官功能减退、凝血功能异常）。

1）钬激光：波长2100nm，适用于各种体积的BPH患者。

2）绿激光：波长532nm，适用于服用抗凝药物或抗血小板药物的高风险患者，不受前列腺体积的影响。

3）铥激光：波长1.94-2.01um，即为1940-2010nm，行前列腺剜除术与HoLEP相比，在手术有效性方面的结果基本相同。

4）二极管激光：又称红激光或半导体激光，根据半导体的不同，有不同的波长，如：940nm，980nm，1318nm，1470nm。

2019版指南在激光上的描述较2014版指南增加了大量的篇幅，说明激光在外科治疗方面，尤其是在近几年内，无论是在激光设备本身的研发上面，还是临床医师的激光技术和经验上，都有了明显的突破。同时，BPH患者，尤其是合并高危因素的患者，在失血风险、术后尿潴留、逆行射精、留置尿管时间及住院时间等方面也有更大的获益。

由于激光具备凝固止血效果好和非导电的技术优势，无论是近期的手术效果，还是远期并发症的发生率，都有明显的改善，其已经表现出BPH标准术式的潜力。

（3）经尿道双极等离子前列腺增生剜除手术

1）经尿道前列腺双极等离子剜除术：对于体积大于80ml的BPH患者也适用。其优点为切除前列腺增生组织更完整、术后 并发症低、术中出血少。

2）经尿道前列腺汽化剜除术/剜切术：可以作为前列腺增生一种可选的手术方式，其有效率高，安全性好，但长期的对比数据尚需临床进一步观察。

2019版指南较2014版指南增加了前列腺剜除术/剜切术，该术式是结合了开放手术中手指沿前列腺外科包膜剥离前列腺增生腺体的特点，将其内镜化、直视化，增加该术式的安全性，缩短了学习曲线，加深了临床医师对前列腺外科包膜以及括约肌的认知，对于临床医师熟练掌握内镜技术，有着更深远的影响。

（4）其他治疗

1）微创前列腺悬扩术：适用于要求保留射精功能，前列腺体积<70ml且无中叶增生的患者。

2）前列腺高能水切割术：适用于50ml<前列腺体积<80ml且对术后性功能要求比较高的患者。

3）前列腺水蒸气消融术：适用于要求保留勃起和射精功能，中重度LUTS的BPH患者。

4）前列腺动脉栓塞术：术后并发症多数轻微，疗效12个月。

5）经尿道柱状水囊前列腺扩开术：通过复合球囊扩裂增生的腺体，包膜和颈部，从而使尿道明显变宽。

6）前列腺支架：仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。

7）前列腺内注射术：通过前列腺内注射药物，促进前列腺生长减少和细胞凋亡，腺体萎缩。

8）腹腔镜／机器人辅助前列腺摘除术：与开放手术在疗效和安全性方面无明显差异。

2019版指南将2014版指南里的经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术给以删减，增加了除前列腺支架，柱状水囊扩开术以外的六种前列腺治疗方式。在这个板块内，指南变化是比较大的，说明近些年前列腺增生的治疗方式方法有不断的突破和创新，结合BPH的外科治疗适应症，当出现了并发症，说明已经损害了我们的组织、器官，这时候必须积极选择外科治疗；当出现了重度LUTS，且药物效果不佳，说明BPH患者已经忍受了长时间的排尿困扰，已经严重影响了我们的生活质量。在不久的将来，会不会有一种前列腺的治疗方法，可以在BPH患者出现中度LUTS时，就能在很小的创伤下、轻微的并发症、愉快的治疗感受下，解决LUTS的困扰和进展，让BPH患者能够得到更早、更高效的获益，让我们拭目以待吧。

相信在2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》的指导下，我国的泌尿外科事业，能够快速发展，早日实现健康中国的奋斗目标！在此，再次感谢泌尿外科前辈们的辛勤付出与宝贵经验！

 参考文献：   2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》         

  作者简介

王欣，副主任医师，泌尿外科硕士研究生。

先后多次到北京大学人民医院、北京中日友好医院、北京陆军总医院、天津医科大学附属第二医院、河北医科大学附属第二医院等国内、省内顶尖泌尿外科中心研修学习。尤其注重经验总结及学术交流，发表国家级、省级学术论文10余篇。

擅长泌尿系疾病的微创手术治疗：经皮肾镜、输尿管软镜治疗泌尿系结石；经尿道前列腺激光剜除治疗前列腺增生症；泌尿系肿瘤的内分泌、化疗、微创手术等综合治疗；精囊镜治疗男性血精；无张力吊带治疗女性压力性尿失禁等。

学术兼职：河北省中西医结合学会心身委员会委员、河北省邯郸市抗癌协会泌尿男生殖肿瘤分会委员。

编辑：王靖

审核：王欣

终审：郭涛

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