职工医保门诊共济待遇保障政策对比分析

2022

03/08

蔡海清

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建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，既是党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的重要战略部署，也是国家医保十四五规划的重大制度安排。

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，既是党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的重要战略部署，也是国家医保十四五规划的重大制度安排。为此，2021年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称：《指导意见》）。

《指导意见》提出，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。据不完全统计，目前已有20多个省（直辖市、自治区）制定或出台了具体的实施办法，并即将进入全面实施阶段。对各地的政策规定进行对比分析，显然有助于理论研究者和实际工作者对各地的政策实施情况和工作开展情况有一个整体性的了解和把握，也有利于后续相关工作的开展。

鉴于《指导意见》对职工医保个人账户的计入办法、使用范围等方面的政策规定比较明确，各地的实施办法也相对比较统一。而与门诊共济保障相适应的付费机制的建立，各地还处于探索的实践阶段，尚未完全成熟和定型。因此，本文侧重对各地职工医保门诊待遇保障政策进行对比分析。

一、普通门诊待遇保障政策对比分析

普通门诊待遇保障政策主要包括起付线、支付比例、最高支付限额三个方面。按照《指导意见》要求，普通门诊政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额。从我们掌握的情况来看，各地的门诊待遇保障政策的差异较大。起付线的设置标准有的地方按定额、有的地方按比例，有的地方不设起付线，有的地方则授权由统筹地区确定。最高支付限额的标准设置，有的地方按定额确定，有的地方按比例确定；按定额确定的地方年度限额最低为1500元，最高的有9000元；按比例确定的地方，在基数的选择上，有的以在职职工年平均工资作为基数，有的以全口径城镇单位就业人员年平均工资作为基数，有的则以城乡居民人均可支配收入作为基数，还有的以在职职工人均年筹资总额作为基数。支付比例的规定，有的规定得比较具体，有的则规定得比较笼统（具体见下表）。

省市区职工医保普通门诊待遇政策一览表

省市区	起付线	支付比例	最高限额
天津	在职人员：职工上年平均工资的1%左右。 70周岁以下和70周岁（含）以上退休人员，分别较在职人员降低100元和150元。	起付标准至5500元（含）的部分，在一、二、三级医院分别为75%、65%、55%；5500元以上至最高支付限额以下的部分，支付比例为55%。	9000元
吉林	按定点医疗机构级别设置起付标准	起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内支付比例不低于50% 退休人员按高于同等级医院就医在职人员5%确定	不低于统筹地区职工年平均工资的2%
青海	不设起付线	三级定点机构就医，在职职工50%，退休人员60%;二级及以下，在职职工60%，退休人员70%	4.2%、4.5%缴费人员，500元；6%、6.5%缴费人员1200元;10%缴费人员2000元
四川	在职职工200元、退休人员150元	在职人员三级50%、二级及以下60%；退休人员提高5%-10%	由各统筹地区依据基金运行情况确定
湖南	不设起付线	一级及以下，在职人员70%，退休人员80% 二级及以上，在职人员50%，退休人员60%	不低于2000元
黑龙江	由各统筹地区结合当地实际设定	一级及以下60%、二级55%、三级50%，退休人员相应提高5个百分点	不低于2000元
河北	100元	在职人员50%，退休人员60%	45岁以下2000元、45岁（含）以上3000元，退休人员3500元
江苏	2023年1月1日起，不高于统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的1%	不低于50%，适当向退休人员倾斜	2023年1月1日起，调整到统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右
甘肃	不高于300元	在职职工60%左右退休人员65%左右	不高于2500元
江西	600元	在职人员一级及以下60%、二级55%、三级50%；退休人员相应提高5%	在职人员1800元退休人员2000元
浙江	由统筹地区合理设定	不低于50%，待遇支付适当向退休人员倾斜，相邻等级医疗机构支付比例保持10%左右差距	由统筹地区合理设定
安徽	统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入3%左右	在职人员50%左右，按照医疗机构级别设置差别化支付比例。退休人员按高于在职人员5个百分点确定	不低于统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的5%
山东	不高于职工年平均工资的2%，不同级别的医疗机构设置差异化的起付标准	在职职工政策范围内医疗费用支付比例平均不低于50%，退休人员按照平均高于在职职工5个百分点确定；对不同级别的定点医疗机构设置差异化的支付比例，支付比例差异不低于10个百分点	由各统筹地区确定
广东	不设起付线	在职职工在基层医疗卫生机构发生的政策内医疗费用支付比例不低于60%，退休人员适当提高。具体支付比例由各市确定	年度最高支付限额不低于各市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。具体标准由各市确定
广西	600元	按一级及以下、二级、三级医疗机构不同，在职人员支付比例分别为65%、55%、50%，退休人员相应提高5个百分点	在职人员1500元退休人员2000元
贵州	由各地确定	政策范围内支付比例从50%起步，退休人员相应提高5个百分点。具体由各地确定	由各地确定
云南	一级及以下30元，二级60元，三级90元	一级及以下60%，二级55%，三级50%。退休人员相应提高5个百分点	统筹地区在职职工人均年筹资总额，具体由各统筹地区确定
新疆	单次起付标准按同级医疗机构首次住院起付线的10%确定，多次的从第二次起依次降低1个百分点，最低降低至首次住院起付线的5%	一、二、三级医疗机构分别为75%、65%、55%，退休人员给予不超过5个百分点倾斜	单次最高支付限额原则上参照同级医疗机构首次住院起付线标准设定，年度最高支付限额原则上从3000元起步
内蒙古	医保部门会同财政部门制定具体待遇政策标准	医保部门会同财政部门制定具体待遇政策标准	门诊保障年度最高支付限额纳入住院统筹基金年度最高支付限额计算
辽宁	不低于300元	不低于50%，适当向退休人员倾斜。对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化支付比例	不低于3000元

二、门诊慢特病待遇保障政策对比分析

对于门诊慢特病待遇保障政策，《指导意见》规定了一个基本原则，即：根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。各省（直辖市、自治区）在实施意见中的内容表述基本上都是《指导意见》的重复，其门诊慢特病的待遇保障目前还是按各地的现行政策规定执行，其中的差异非常明显（具体见下表）。

省市区职工医保门诊慢特病待遇政策一览表

省市区	政策规定	文件依据
天津	门诊特定病种13个，执行与住院一样的待遇保障政策	《天津市基本医疗保险条例》
吉林（省直）	将慢性乙型肝炎等51种疾病纳入省直医保门诊慢性病保障范围，年度累计7000元以下（含7000元）部分，由省直医保统筹基金支付60%。将恶性肿瘤放化疗等44种疾病纳入门诊特殊疾病保障范围，按同级定点医疗机构的住院支付标准执行。	吉林省医保局关于调整省直城镇职工医疗保障相关政策的通知（征求意见稿）
青海	门诊慢特病病种分为一、二两类。一类病种按医保住院政策规定报销，不设起付线，每人每年最高支付限额为10万元。二类病种先由个人账户上年度累计结余支付，结余不足1000元（含）时，政策范围内的医疗费用由统筹基金报销80%，个人负担20%。丙型肝炎每人每年最高支付限额为20000元；其他病种每人每年最高支付限额为5000元。同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加2000元	《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》（青医保局发〔2020〕164号）
湖南	慢特病门诊支付比例不低于75%。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。职工医保慢特病门诊保障政策另行制定。	湖南省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（征求意见稿）
黑龙江	将高血压（Ⅲ期以上）等15种疾病纳入基本医疗保险门诊慢性病管理，各地可结合地方病、常见病、多发病和基金承受能力等因素，适当扩大门诊慢性病病种范围，职工医保门诊慢性病病种数原则上不超过35种。市域内统一门诊慢性病起付线、报销比例、最高支付限额或年度定额标准，职工医保基金支付比例不低于60%	关于进一步规范全省基本医疗保险门诊慢性病管理的通知（黑医保发〔2019〕50号）
河北（省本级）	4种门诊特殊疾病医疗费执行住院待遇政策。肾功能不全门诊血液透析治疗、腹膜透析治疗执行单病种管理，实行定额、限额结算。（冀医保规〔2020〕9号）门诊慢性病病种38种。医疗费起付线200元，多种慢性病年度内不重复计算起付线，超过起付线发生的政策范围内病种医疗费用，个人负担50%，统筹基金负担50%。单一病种统筹基金年度支出不超过该病种年度支付限额，患有两种及以上慢性病每人每年统筹基金最高报销限额为5000元。（冀医保待遇〔2021〕3号）	《关于调整省本级基本医疗保险门诊特殊疾病有关政策的通知》（冀医保规〔2020〕9号）《关于做好省本级医疗保险门诊慢性病工作有关事宜的通知》（冀医保待遇〔2021〕3号）
江苏	慢性病病种目前有11种。政策范围内门诊医药费用，年度内累计500元以上的费用由统筹基金支付70%，个人自付30%。	江苏省城镇职工基本医疗保险特殊门诊管理暂行办法
甘肃	慢性病病种目前不少于46种。政策范围内门诊医药费用由统筹基金支付不低于80%（不设起付线），根据不同病种设置最高支付限额。	具体政策由各地市自行规定
江西	不设起付线，根据医疗机构等级不同规定不同的支付比例，不同病种规定不同的最高支付限额。对患多种慢性病的参保人员，其最高支付限额实行叠加封顶。	进一步改进和优化全省医疗保险管理服务若干措施
浙江	不少于12种，各地可根据医保基金承受能力自行增补。对纳入慢性病特殊病种范围的病种，适当提高门诊基本医疗保险报销比例，有条件的统筹区按基本医疗保险住院报销政策执行。	关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知（浙人社发〔2017〕106号）
安徽（省直）	门诊慢特病种61个，实行按病种限额支付	《关于完善安徽省直职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》（皖医保秘〔2021〕56号）
山东	肺结核等6种门诊慢特病政策范围内费用的报销比例原则上分别不低于70%，年度最高支付限额原则上不低于4000元，有条件的市也可与住院合并计算。	《关于进一步完善肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢特病待遇保障政策的通知》（鲁医保发〔2021〕32号）
广东	门诊特殊疾病不设起付线，政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹支付标准，其中精神分裂症等十个门诊特定病种政策范围内支付比例参照住院标准执行，年度最高支付限额由各地合理设置并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。	《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》
广西	参保人员使用门诊特殊慢性病目录内药品，统筹基金起付标准、支付比例、支付限额按各统筹地区现行门诊特殊慢性病政策执行。对目录内标有“※”的药品，参保人员在定点医疗机构和定点零售药店取药的，统筹基金支付标准为在职人员70％，退休人员75％。	《关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品目录的通知》（桂医保发〔2020〕44号）
贵州	门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计，年度起付标准确定为150元，患多种慢性病的只支付一次。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额不得超过17000元。合理确定门诊特殊疾病支付比例和基金支付限额，不设起付线。参保人员办理多种门诊特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的基金支付限额不得超过统筹地统筹基金年度最高支付限额。	《贵州省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发[2021] 49号）
新疆（和田）	符合基本医疗保险准予支付的费用，不分医院等级，不分甲乙类药品，在限额内的由基本医疗保险统筹基金支付70%，参保人员个人支付30%，超过限额标准部分统筹基金不予支付。	《和田地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗暂行管理办法》（和行办发〔2010〕16号）
内蒙古	对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗门诊费用，纳入统筹基金支付范围，可参照统筹地区住院政策进行管理。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的门诊慢性疾病费用，纳入统筹基金支付范围。按照杜绝增量、清理存量的要求，各盟市不得再出新的门诊慢特病政策。按照“老人老办法、新人新办法”的原则，做好新旧政策衔接，确保平稳过渡。	《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》
辽宁（沈阳）	门诊规定病种，不同病种不同限额，报销比例：在职 75%，退休85%	《关于调整职工门诊规定病种的通知》（沈医保发〔2020〕31号）

三、结论与建议

通过对地方医保门诊共济保障机制的政策分析，我们可以得出如下结论：

一是之前的城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度的全面实施，为职工基本医疗保险门诊共济保障机制的建立积累了经验，也奠定了工作基础。这一点，可以从《指导意见》颁布实施后、各地职工医保门诊统筹工作能够在较短时间内得以全面快速的推进中得到印证。

二是从各地的具体政策规定来看，具有明显的本地化特征，各地的政策差异较大，从国家层面上来讲，制度碎片化现象比较突出。概括起来讲，主要体现在如下两点：1.普通门诊统筹的起付线、支付比例和最高支付限额的政策规定差异较大；2.门诊慢特病的种类及医保待遇各不相同。

政策的碎片化客观上会引发一系列问题：一是不同地区间参保职工医保待遇的不平衡，容易引起相互攀比，从而产生矛盾；二是提高了医保制度统一和整合的成本；三是增加了提升医保统筹层次的难度和阻力，不利于后续工作的顺利开展。因此，从现在起，我们就应该为未来的医保制度统一和统筹层次提升提前做好谋划和准备，从而为后续工作开展奠定基础。

如果站在更宏观一点的角度，我们就会发现，尽管各地的待遇保障具体政策殊异，但基本框架却又大致相同，差不多都是由起付线、支付比例和最高支付限额这三个要素构成，只不过就是医保门诊慢特病的种类和数量不一、参数设置不同罢了。因此，实现政策的基本统一和大致趋同既有现实基础，也有客观可能。

但在实际操作中必须充分考虑各地的客观现实情况以及必然存在的政策路径依赖，积极稳妥、循序渐进，千万不可急躁冒进、简单粗暴，从而引发新的矛盾。在具体的政策设计上，建议：

1.各地从现在起按照“杜绝增量、清理存量”的原则，不再扩大新的门诊慢特病病种范围。

2.国家尽可能统一门诊共济的待遇保障范围、标准以及参数规定。

3.按照“老人老办法、新人新办法”的原则，逐渐规范统一，并做好新旧政策衔接，确保平稳过渡。