七大慢性病县域分级诊疗技术方案，涉及护理工作内容系列解读

2022年1月28日，国家卫健委官网发布《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》（以下简称《通知》），文件内容涉及慢性肾脏病、高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、糖尿病七大慢性病，旨在进一步推进分级诊疗相关工作。

《通知》附有七种慢性疾病分级诊疗技术方案，分别从疾病描述、县域不同医疗机构功能定位、分级诊疗服务路径、双向转诊标准、患者筛查、诊断与评估、患者治疗、患者管理，六大方面予以详细说明，其中第二部分用流程图的方式清晰直观地指示各种疾病分级诊疗临床路径。（详见文件原文）

实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，护士作为患者接触最密切的医疗照护者，在各级医疗机构的各个转诊诊疗环节，都会密切参与，针对七大慢病的县域分级诊疗方案，尤其是县域的护士们更应对“文件”内容进行深入学习，以便更好地与医生、患者及家属协作，做好慢性病的分级诊疗及全流程管理，改善慢性患者的健康结局，提升生活质量。

中卫护研院将从护理人角度，详细解读《通知》，为一线工作者梳理七种慢性病诊疗技术方案的脉络，总结各类慢病的护理要点，提炼在县域慢病分级诊疗过程中所需要护士理解和掌握的护理知识要点，供护理同仁参考使用。  

（六）县域慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病，早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率。护理人员解读《县域慢阻肺疾病分级诊疗技术方案》（以下简称《方案》），有助于落实自身功能定位，制定合理宣教内容，提高患者的照护质量。改善患者的生存质量，提高一体化医疗服务质量有着积极的作用  。      

《方案》内容依据分级诊疗临床路径展开（图1），各医疗机构护理人员应遵循该临床路径开展患者诊疗护理工作。

图1 县域慢阻肺分级诊疗临床路径

注：①-⑫的具体内容对应文中相应编号的内容（本文略）

一、各级医疗机构双向转诊标准中，各级护理人员应相应掌握筛查。

1        

在慢阻肺高危人群中开展筛查，可达到较好的成本效益。

2        

任何具有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰、或有慢阻肺相关危险因素暴露的人员，均应考虑慢阻肺的诊断。我国《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》明确了慢阻肺高危人群的定义（表1），同时《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》推荐采用中国慢阻肺筛查问卷（COPD-SQ）（表2）进行筛查。

表1 慢阻肺高危人群 

表2 中国慢阻肺筛查问卷（COPD-SQ） 

二、慢阻肺的疾病评估、诊断要点：

1   慢阻肺确诊需要肺功能检查，肺功能诊断标准：

2  

病史采集：现病史、个人史、既往史、家族史、社会心理因素等。

3  

肺功能分级（表3）

表3 慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管舒张剂后FEV1）

注：基本条件为使用支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%

4    

慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表3）、对患者呼吸症状的影响（表4）、对患者生活质量的影响（表5）、远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以确定疾病的严重程度，指导治疗（图2，表6）。

  表4 mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）

注：请在适合您的每个选项后面打勾（只选择一个）

表5 慢阻肺评估测试（CAT）问卷

注：数字0～5表现严重程度，请标记最能反映您当时情况的选项，并在数字上打勾，每个问题只能标记1个选项

三、参与患者治疗（适用各级医疗机构护理人员）

1      

稳定期治疗的目标是：减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力，改善健康状况；降低未来风险，包括防止疾病进展，防止和治疗急性加重，减少病死率。

2      

药物治疗

（1）慢阻肺常用药物包括支气管舒张剂、糖皮质激素、茶碱类药物以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂、中医中药等），其中支气管舒张剂是缓解症状的主要治疗药物   

（2）药物治疗应遵循以下原则：优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。   

（3）应有护士指导患者吸入药物装置的使用，并在每次随访时医护人员检视患者吸入装置使用是否正确。   

3       

非药物治疗和中医治疗：   

疫苗接种，肺大疱切除术、肺减容手术，康复治疗，氧疗，无创呼吸机辅助通气治疗、中药和中医非药物疗法等。   

4       

急性加重期治疗：   

慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，各级医疗机构需参考《方案》进行分级管理。   

四、患者管理

1      

医疗机构应对慢阻肺患者进行分层分级管理，不同管理级别患者随访评估周期不同（详情可查阅《方案》原文）。

2      

提倡慢阻肺患者自我管理。在专业人员的指导下，认识慢阻肺的危害，获得戒烟、调整饮食、适当运动、保持心情愉快等保健知识，学习吸入药物使用的方法和注意事项，开展患者呼吸康复训练，增强防治慢阻肺的主动性及药物治疗的依从性，提高与医护沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高慢阻肺的管理效果。参加健康教育，提高防治知识知晓率。提高医疗依从性，遵医嘱执行检查和治疗，定期随访，执行干预行为，并提高医嘱执行率、干预行为知晓率。

护士是慢性病患者全生命周期管理的“主力军”，可参考《方案》中的医疗行为规范，做好慢阻肺患者慢病全流程管理，尤其是院外延续护理。

下一期，让我们走近慢性肾脏病分级诊疗方案，从护理角度解读《通知》。

（中卫护研院 黎楠）

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