哪些情况需要做血培养？最新专家共识来了！

目前，血培养适应证无统一标准。简单标准如发热（体温>38 ℃）或局部中重度感染，复杂标准则有多条。

  （一）以临床诊断为目的     

1.基于成人患者临床表现和临床诊断：

对急诊患者，建议应用Shapiro标准作为血培养适应证。

对住院患者，建议应用Sepsis⁃3定义中序贯器官衰竭评分（SOFA）（升高≥2分）作为血培养适应证。资源不可及时，建议应用快速SOFA 评分（2或3项标准）。

下列临床表现，建议进行血培养。具体包括：不明原因发热、特征性发热、发热伴特征性表现。

如下临床表现时，不建议进行血培养。具体包括：免疫力正常社区患者的轻度发热、术后1 h内的发热、孤立的发热（只出现一次的发热）、原因明确的非感染性发热（包括药物热）、长期护理机构大多数居住者的轻度临床表现。

如下临床诊断时，建议进行血培养：脓毒症、BSI和CRBSI、动脉瘤和人造血管感染、心包炎和心肌炎、脑膜炎、脑炎（考虑单核细胞增生李斯特菌）、牙源性和口咽部菌群引起的口腔及相邻腔隙和组织感染［会厌炎和声门上炎、雷米尔综合征（即颈内血栓性静脉炎）、颌下、咽后和其他深部感染］、医院获得性肺炎、免疫缺陷患者肺部感染、腹腔内感染（包括原发和继发腹膜炎、胆道系统感染、继发性胰腺炎）、局部关节感染和滑囊炎、盆腔炎和子宫内膜炎、皮肤软组织感染、手术部位感染；重度社区细菌性肺炎、骨髓炎、肾盂肾炎、伴严重并发症或严重脓毒症的蜂窝织炎。

如下临床诊断时，不建议进行血培养：具体包括：上呼吸道感染、轻度社区获得性肺炎、非复杂性蜂窝织炎、单纯性膀胱炎。

2. 非特异性感染标志物

降钙素原（procalcitonin，PCT）和C 反应蛋白（C⁃reactiveprotein，CRP），判断是否进行血培养时，不建议单独依据感染标志物进行决策。

3.成人血培养阴性后的重复检测

如果病情持续或加重，临床始终考虑或不能除外菌血症，首次血培养48~72 h阴性，建议隔1~2 d重复进行1~2次血培养，每次2套4瓶；同时积极寻找感染灶、考虑不同技术确定病原、积极全面评估和会诊。不建议进行4次或更多次血培养。

4.成人患者CRBSI

下列情况须考虑CRBSI，建议进行血培养。包括：

（1）无论有无局部感染迹象，尤其是没有明确的其他感染源时，有静脉导管的患者出现发热、寒战或其他脓毒症迹象；

（2）有静脉导管的患者，出现微生物血源性播散导致转移性感染（即脓毒性栓塞）；

（3）有静脉导管的患者，出现皮肤定植微生物引起的持续性或复发性菌血症的情况。

考虑CRBSI时，要配套采集血培养，一个经皮采自外周静脉，另一个经导管采集；对多腔导管，应从所有腔中采集。不建议单独采集经导管血培养。

5.成人患者真菌感染、分枝杆菌感染、厌氧菌感染的血培养：

如下临床诊断时，建议进行真菌血培养。

包括：BSI（考虑酵母样真菌、丝状真菌和双相真菌）、CRBSI（考虑酵母样真菌）、心包炎和心肌炎、免疫受损患者会厌炎和声门上炎（考虑曲霉、其他丝状真菌）、免疫受损患者肺部感染（考虑镰刀菌属、荚膜组织胞浆菌）、烧伤创面感染（考虑念珠菌、曲霉、镰刀菌、链格孢、接合菌）、手术部位感染（考虑念珠菌）、皮肤和皮下组织真菌感染（考虑申克孢子丝菌、地霉、马拉色菌、接合菌）、自体瓣膜心内膜炎且患者吸毒或有严重基础性疾病；人工瓣膜心内膜炎；新型隐球菌脑膜炎或肺炎。

确诊结核感染或非结核分枝杆菌（NTM）感染，疑似血行播散，或突发脓毒症状态或SIRS状态，不能用其他原因解释，建议进行分枝杆菌血培养。确诊结核感染，出现如下临床诊断时，建议考虑进行分枝杆菌血培养：BSI、心包炎和心肌炎。对同时感染人类免疫缺陷病毒（HIV）与结核分枝杆菌的住院患者，世界卫生组织（WHO）确定的危险体征包括：呼吸频率>30 次/min，体温>39 ℃，心率>120次/min，无法独立行走。有一个或多个危险体征且白细胞分化抗原4计数低于每微升100个细胞，预测结核分枝杆菌血流感染的概率较高，建议进行结核分枝杆菌血培养。

有血培养适应证时，强烈建议常规进行厌氧菌血培养。不常规进行厌氧菌血培养时，如果有厌氧菌菌血症高风险因素，则加做厌氧菌血培养。高风险因素包括：有明确的厌氧菌菌血症病史；有明确的厌氧菌感染灶、癌症、免疫受损［与器官移植相关的免疫抑制、糖皮质激素、细胞毒性药物或其他类型的免疫抑制因素（如脾切除术、糖尿病）］、疑似菌血症但感染灶不明、近期胃肠道外科手术、妇科疾病、褥疮。不常规进行厌氧菌血培养时，如果有厌氧菌感染高风险因素，则考虑加做厌氧菌血培养［17］。高风险因素包括：口腔卫生不良、异味分泌物、化脓、脓肿形成、血栓性静脉炎、相关黏膜表面附近的组织破坏，与恶性疾病相关的感染过程（需氧培养无生长）、受累组织中有游离气体（以气性坏疽为特征）和组织病理学中的“硫磺颗粒”（放线菌的特征）等。

6.新生儿（出生到满28 d）脐带血培养和静脉血培养：

对疑似或确诊早期新生儿脓毒症的患者，建议进行脐带血血培养。

下列情况，建议进行静脉血培养：新生儿本身具有体温升高或降低，心率、呼吸频率加快，白细胞计数升高（6 h 至3 d 为≥30×109/L，≥3 d 为≥20×109/L）或降低（任何日龄<5×109/L），CRP升高（出生6 h内≥3 mg/L，6~24 h龄≥5 mg/L，>24 h龄≥10 mg/L），PCT 升高［≥0.5 mg/L，B 群链球菌（GBS）或李斯特菌时≥0.05 mg/L，或持续升高］，血糖异常，病情不稳定或恶化等临床症状和体征。新生儿母亲分娩时胎膜早破（≥18 h）、疑似绒毛膜羊膜炎、白细胞增多、CRP升高、持续性发热高于38 ℃、孕期生殖道及直肠B群链球菌定植，更应该进行血培养。注意考虑同时进行脑脊液培养（可直接注入培养瓶）。

下列情况，建议进行厌氧菌血培养：临床患有或疑似新生儿坏死性小肠结肠炎，肛周和骶周蜂窝组织炎，腹部或盆腔感染，坏死性软组织感染；慢性口腔炎，其他部位蜂窝组织炎，不明原因长期发热并且需氧血培养为阴性者；既往肠穿孔、腹腔手术者；中枢神经系统感染者。新生儿母亲分娩时胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产褥期患腹膜炎，更应该进行血培养。

新生儿有念珠菌菌血症临床表现，且伴随念珠菌菌血症风险因素，建议进行念珠菌血培养。临床表现：嗜睡、喂养不耐受、高胆红素血症、呼吸暂停、心血管不稳定和/或呼吸窘迫、心肺功能严重受损并伴多器官衰竭、或类似细菌性脓毒症等表现；极低出生体重（ELBW）婴儿出现持续高血糖合并血小板减少；特征性皮肤表现（皮肤局部孤立的红斑状基底上成簇的无痛性脓疱或结节）。风险因素见相关文献。

7.出生后满28 d~12岁静脉血培养

下列情况，建议进行血培养［18］。患儿出现一种或者同时具备几种临床表现：常见临床表现为发热（≥38 ℃）或低体温（≤36 ℃），出现畏寒或寒战，毛细血管再充盈时间延长，白细胞增多（>10.0×109/L，特别有“核左移”时）或减少（计数<3.0×109/L）。严重情况下可出现昏迷，呕吐/摄入不足，血压降低，皮肤黏膜出血，淋巴结肿大，多器官功能衰竭，并伴有其他局部感染症状，例如：肺炎、关节炎、脑膜炎、急腹症、尿路感染等症状者。对于有甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染史的患儿，在入院后48 h内进行血培养。

有下列诊断，建议进行血培养。具体包括：脓毒症、不明原因发热、心内膜炎、骨髓炎、急性风湿热。

判断是否进行血培养时，不建议单独依据感染标志物进行决策。结合上述临床表现或临床诊断，CRP水平与阈值的比较，可能有助于是否进行血培养的判断。如下临床表现时，不建议进行血培养：免疫力正常社区患者的轻度发热、术后1 h内的发热、孤立的发热、原因明确的非感染性发热。

下列情况，建议进行厌氧菌血培养。具体包括：头颈部感染、腹内或盆腔感染、病程迁延的深部脓肿病例、脓毒性血栓性静脉炎（例如雷米尔综合征）、软组织坏死性感染、咬伤及穿透伤后的感染、免疫抑制、发热伴中性粒细胞减少症、接受糖皮质激素治疗患者、长期不明原因发热但需氧血培养结果为阴性者。

存在风险因素且有以下表现的患儿，建议进行念珠菌血培养。具体包括：

（1）接受足量抗细菌药物治疗期间，出现不明原因发热或严重脓毒症征象；

（2）提示念珠菌菌血症或侵袭性感染的皮损（如多发性、无触痛、红斑性、脓疱样或结节状皮损）；

（3）提示念珠菌菌血症或侵袭性感染的眼部表现；

（4）因持续发热进行影像学检查发现多发性局灶性肝脏或脾脏病灶。对免疫受损患儿，有非结核分枝杆菌感染的皮肤表现和非特异性表现（发热、弥漫性腹痛、肝脾肿大、体重下降、淋巴结肿大等），建议进行分枝杆菌血培养。

  （二）以临床治疗为目的     

下列情况建议进行随访血培养，以确定治疗效果和停药时机。具体包括：

（1）血流感染/菌血症确诊的患者，在升级或停止使用抗微生物药物之前；

（2）对危重症患者持续不稳定状态，在继续、升级或停止使用抗微生物药物之前；

（3）高度疑似或确诊的血管内感染者，确诊CRBSI但不能拔管者，感染灶不能去除者；

（4）免疫受损患者持续性菌血症；

（5）持续性金黄色葡萄球菌或路邓葡萄球菌菌血症，持续性多重耐药/泛耐药革兰阴性菌菌血症，持续性念珠菌菌血症，隐球菌菌血症，持续性非结核分枝杆菌菌血症［8，23⁃24］。

对其他特定病原，一般不建议2~5 d内再次进行血培养。为临床治疗目的进行血培养，建议成人每次采集1~2套；间隔时间个体化，考虑每天、隔天、隔两天等不同方式。金黄色葡萄球菌和念珠菌，建议隔天采集。

  （三）以临床预防为目的     

对异基因造血干细胞移植（aHSCT）如下临床状态，不建议常规进行监测血培养：（1）受者留置中心静脉导管，无临床表现；（2）移植过程中，无临床表现；（3）受者用糖皮质激素治疗期，无临床表现。

对联合免疫缺陷病、非aHSCT的粒缺持续状态、实体器官移植后不稳定期、实体肿瘤放疗或化疗期、无脾且免疫低下的情况，目前证据不足，不建议常规进行监测血培养。建议基于个体化评估结果施行监测血培养，如上述患者有菌血症病史。

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编辑：青翠欲滴

审校：晨晨