张澍田 | ERCP 联合 ESWL 在胰管结石治疗中的应用

ERCP 联合 ESWL 在胰管结石治疗中的应用  

谷丰, 程芮, 张澍田. ERCP 联合 ESWL 在胰管结石治疗中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(2): 141-145. doi: 10.7507/1007-9424.202201009

张澍田　教授

医学博士、教授、主任医师、博士生导师。现任首都医科大学附属北京友谊医院院长、世界消化内镜学会指导委员会委员、亚太消化内镜学会委员、中华医学会常务理事、中国医师协会常务理事、中华医学会第七届消化内镜学分会主任委员、中国医师协会消化医师分会会长，获卫生部 “中青年突出贡献专家” “北京市先进工作者” 等荣誉称号，入选北京市“十百千”人才工程 “百” 人、“北京市科技新星”。于 2004 年享受国务院颁发的政府特殊津贴（国人部【2005】64 号）。近 10 年作为第一作者/通信作者发表论文 344 篇，其中 SCI 收录论文 91 篇，总影响因子约 391。获国家发明专利授权 5 项，申请国家发明专利 20 项。

摘  要

胰管结石继发于慢性胰腺炎，常规内科治疗效果不佳。内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）联合体外声波碎石术的方法创伤小、操作简单、并发症少，自 1987 年被首次用于胰管结石的治疗以来，在 30 余年间不断完善，经历了从被质疑到现在成为多国指南中胰管结石一线治疗方式的发展历程。但是在科技飞速发展的今天，ERCP 联合体外碎石的方法也面临着诸多其他治疗方法的挑战。

胰管结石，又称胰石症，常继发于慢性胰腺炎，约90%的慢性胰腺炎患者出现胰管结石。临床上，胰管结石患者多表现为腹痛、高血糖和脂肪泻，常规内科治疗对胰管结石的治疗效果不佳。

由于创伤小、手术时间短、并发症较少且体表不留瘢痕，内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已经成为胆胰管系统疾病的首选诊断方式和治疗方案。通常认为，结合十二指肠乳头括约肌切开术（endscopic sphincterotomy，EST），ERCP可以取出不超过3 cm的胆总管结石及直径小于5 mm的胰管结石。而绝大多数胰管结石是钙化形成且不透射线的，体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）可以将超过5 mm的结石碎裂，结石碎片一般不超过2～3 mm，术后可以使用ERCP取出。上述ESWL后ERCP取石的方法成功率高，术后并发症少，已经逐渐成为胰管结石的一线治疗方案。笔者拟就ESWL联合ERCP方法在胰管结石治疗中的应用进行评述。

1　ERCP联合ESWL的发展

1987年，Sauerbruch等[1]首次报道了1例使用ERCP联合ESWL取胰管结石的患者。患者以慢性胰腺炎入院，行ERCP显示胰管结石，研究人员尝试括约肌切开，使其自行排石，但效果不佳，遂应用ESWL碎石，术后使用ERCP取出结石碎片。该患者术后6个月复查ERCP显示导管畅通、结石影消失。需要注意的是，由于技术原因，该团队使用了较大功率且其精准度相对不足的体外碎石仪器。即使成功取出结石，患者在第2次复查ERCP时临床症状并未完全消失，经检查显示胰腺组织出现水肿，这可能和ESWL对结石以外的胰腺组织破坏有很大关系，还可能和大结石附近的钙化胰腺实质的降解有关。关注到这一点，此后10余年间，学者们试图通过降低功率并多次冲击的方法碎石，此时的部分研究者对单独ESWL碎石进行了大量研究[2-9]，试图证明ESWL可作为胰管结石的首选治疗方案[3]。然而，即使经过技术改进，不同研究[2-9]中结石碎裂比例可达76%～100%，完全排出率却仅为40%～75%。这些研究一定程度上验证了ESWL碎石后ERCP取石的必要性。

2000年，Brand等[10]发表了探究联合碎石的前瞻性研究，研究者在ERCP引导下对纳入的48例患者行碎石术，后行二次ERCP、对排石不完全的患者进行支架扩张或置管引流，并在术后7个月中随访了他们的疼痛减轻、胰管通畅和体质量回升情况。结果显示，仅行ESWL后有44%的患者完全排石，其余患者行ERCP后，该比例增加到64.58%；在临床症状上，有45%的患者疼痛完全缓解，68%的患者在治疗后7个月期间质量回升。除了结石完全转阴的患者以外，部分结石未完全排出的患者表示被放置了胰管引流以后生活质量提高明显。该作者指出，联合治疗胰管结石的方法不仅可以减少胰管阻塞，还能减轻患者痛苦，改善患者的生活质量，且患者体质量回升。该文章的创新在于除了关注ESWL联合ERCP对破碎胰管结石本身的效果外，还对患者的临床症状及生活质量进行长期随访，这也得到了和Sauerbruch等[1]研究互补的结论。这种结论的产生与技术进步有关，相较于Sauerbruch等[1]的大功率碎石，Brand团队在精准度上有了提升，对周围组织的损伤大幅降低。值得一提的是，Brand团队表示，其所在医疗机构为高级医疗机构，收治患者较为复杂，73%的患者为超过10 mm的大结石，90%的患者为多发结石，71%的患者伴有胰管狭窄，这是前述碎石比例更高的研究达不到的比例。

21世纪以来，ESWL联合ERCP治疗胰管结石的热度有所下降。Moole等[11]发表的一篇系统综述和荟萃分析显示，研究纳入的27篇文献中，1991年到2000年期间的文献占13篇，2001年到2010年期间的文献占9篇，2011年及以后的文献仅4篇。从结果来看，该综述证明了ESWL在胰管结石中的有效性。2020年，van Huijgevoort等[12]在另一篇系统综述和荟萃分析中排除了2000年以前的所有文献，就2000年到2020年期间的队列研究进行了荟萃分析，分别研究了联合治疗在胰管结石治疗中的完全排石情况、对患者疼痛缓解的能力及完全碎石能力。研究结果显示，ESWL后ERCP的完全排石率可达69.8 % ［95%CI：（63.8%，75.5%）］；在部分描述了患者疼痛完全缓解的研究中，总体有效比例为64.2% ［95%CI：（57.5%，70.6%）］，由于多数文献的疼痛评级方法具有较大异质性，荟萃分析中无法对部分疼痛缓解进行量化评价；此外，该研究还发现，ERCP引导下ESWL对胰管结石的完全破碎率达到86.3% ［95%CI：（76.0%，94.0%）］。荟萃分析相较于普通论著性报道有更高的临床价值及循证学意义，而该研究发表于2020年，基本上代表了ESWL联合ERCP治疗胰管结石的最新进展。较之上世纪，本世纪研究的最大特点不仅在于治疗各方面有效率的提升，更是在于安全不良事件的减少，技术的发展给胰管结石的联合治疗带来了飞速发展。目前的研究中，每例患者都可以根据自身胰管结石及狭窄情况得到个体化治疗。当然，也存在问题：首先，除了上文描述的3项主要研究结果以外，研究中还描述了患者生活质量改善、部分疼痛缓解情况等次要结果，但由于缺乏临床统一描述量表，纳入文献存在较大异质性，这对报道疗效造成了负面影响，究其根本，这源于统一度量指标的缺失；其次，所有研究中联合治疗面对的基本都是晚期慢性胰腺炎伴发胰管结石患者，因此，研究结论不能外推到所有慢性胰腺炎患者，尤其是早期慢性胰腺炎患者。这些研究中暴露出的问题也是以后ESWL联合ERCP治疗中亟待解决的关键。

2　指南中ERCP联合ESWL的应用

我国指南首次提出ERCP联合ESWL作为慢性胰腺炎伴发胰管结石治疗方案的是由中华胰腺病杂志编委会及中华医学会消化内镜学分会联合主编的“慢性胰腺炎诊治指南（2012，上海）”[13]。该指南指出，对于单独行ERCP难以取出的胰管结石（一般系指超过5 mm的结石），可行ESWL治疗后ERCP取出，指南中提到联合治疗的结石清除率可达70%～85%。之后发布的“中国慢性胰腺炎诊治指南（2018年编）”[14]中，编者们肯定了上文指南中的联合治疗的适应证，并且基于近几年的研究，在适用条件中增加了可吸收冲击波这一条件。同时，指南中指出与ESWL和ERCP联合治疗相比，单独ESWL治疗在结石清除和止痛方面可能也是有效的，该说法对ERCP的必要性提出质疑。在治疗的并发症方面，指南[14]指出，ESWL术后并发症发生率约为6%，主要有胰腺炎、出血、穿孔、感染等，但大多数并发症可以通过保守治疗治愈，这与上文中荟萃分析[12]的结果是一致的。

在国外指南中，日本指南最近的为发表于2016年的由Ito等联合编写的“慢性胰腺炎临床循证医学指南”[15]，指南中在慢性胰腺炎的治疗策略方面提到了使用ERCP联合ESWL的方法缓解胰管狭窄和慢性腹痛，但是未对胰管结石进行描述。韩国最近的指南[16]发表于2014年，该指南是专门就内镜下治疗慢性胰腺炎提出的，指南中治疗专栏内对ESWL治疗胰管结石进行了专题概述，指南指出：ESWL是安全、有效和非侵入性的，ESWL术后碎裂的结石碎片部分可以自发地从胰管中排出，部分则可以联合ERCP取出。因此，ERCP联合ESWL可以作为胰管结石患者的主要治疗。同时，韩国指南同样指出，ESWL的方式不能用于可穿透射线的胰管结石，这与我国最新指南是一致的。西方指南中，欧洲内镜协会于2018年更新的指南[17]中将胰管结石列于慢性胰腺炎症状治疗的首位，并在指南中提出ESWL适用于位于胰头或胰体部位的5 mm以上的不透射线结石，对于射线可透性或小于5 mm的胰管结石，指南推荐ERCP单独治疗，该方案为指南中的胰管结石一线治疗方案。指南同时指出，根据Merrill等[18]的研究结果，ESWL术后的ERCP最佳间隔时间应该不短于2 d，2 d内由ESWL引起的胰腺组织水肿会影响ERCP的治疗效果。一篇由日本、美国和欧洲胰腺协会共同制定的国际共识指南[19]中，ERCP取出ESWL术后的小结石或结石碎片得到了强烈推荐，质量证据为中等，被认为是胰管结石的一线治疗方案。除了上述的指南以外，发表于2013年的西班牙指南[20]和2020年的土耳其指南[21]同样对联合治疗胰管结石进行了描述，不再赘述。

通过对指南的研究，不难发现联合治疗在胰管结石治疗中的重要地位，对于超过5 mm的胰管结石，无法直接ERCP取出，ESWL术后ERCP是目前最佳治疗方案，这已经成为国际共识。当然，指南中同样提到随着技术发展，越来越多新兴技术开始崭露头角，挑战了ESWL联合ERCP的重要地位，关于此部分将在下文详叙。值得一提的是，美国胃肠病协会发表于2020年的“慢性胰腺炎诊治指南”[22]中没有提到关于胰管结石的部分，而提出将外科手术治疗作为胰管狭窄的一线治疗方式，内镜对慢性胰腺炎及胰管狭窄的作用在指南中被局限于诊断使用。

3　展望与总结

3.1   ERCP是必须的吗？

2006年Dumonceau等[23]前瞻性地将拟行ESWL碎石治疗的胰管阻塞患者分为单独行ESWL组和ESWL联合ERCP组，对患者2年后的复发腹痛情况进行随访，同时对患者住院时间和2年间所有因胰管结石带来的花费进行统计。结果显示，所有患者均通过ESWL实现了结石完全碎裂，与治疗前1年相比，治疗后1年的疼痛发作次数显著减少，单独使用ESWL和ESWL联合ERCP组的疼痛复发率在1年内分别为35.2%和42.6%，到2年分别为39.3%和46.7%；单独使用ESWL的患者平均住院时间和治疗费用分别为3.1 d和4 509欧元，联合治疗组患者分别为8.6 d和12 641欧元。根据数值对比，研究者认为与单独行ESWL相比，在ESWL术后追加ERCP取石会增加复发胰腺疼痛的风险和患者的治疗成本。该前瞻性研究随访时间长，尽管病例数较少，但质量已然很高，因此被多国指南引做依据，对ERCP的必要性提出质疑。然而，由于在该研究发表至今的10余年间没有出现得出相似结论的文章，且10余年间的技术发展降低了ERCP的术后并发症发生率，所有指南都以弱推荐对待取消ERCP的建议。对于没有胰管狭窄的结石，仅行ESWL待其自然排出是可行的，且能减少治疗带来的并发症，但当伴随胰管狭窄时，单独ESWL后的结石碎片无法排出，通过ERCP取出应该也被用于临床诊治中。ERCP并不是所有患者必须的，但也不应该一概而论地弃用。

3.2   其他碎石方法

经口胰管镜是将超细胰管镜通过十二指肠镜的活检腔道插入胰管中，直接观察胰管内病变的检查方法。通过经口胰管镜医师可以直视下进行治疗，以此为基础出现的激光或电液波碎石也在近年来崭露头角。目前，经口胰管镜下使用电液或激光碎石术进行体内碎石术的报道很少。一项纳入了16项研究、383例患者的系统评价和荟萃分析[24]报道，经口胰管镜的结石完全清除率为76.4% ［95%CI：（65.9%，84.5%）］，患者疼痛缓解率为76.8% ［95%CI：（65.2%，85.4%）］。其中电液碎石和激光碎石的结石完全清除率分别为70.3% ［95%CI：（57.8%，80.3%）］ 和89.3% ［95%CI：（70.5%，96.7%）］，二者的患者疼痛缓解率分别为66.5% ［95%CI：（55.2%，76.2%）］ 和88.2% ［95%CI：（66.4%，96.6%）］。其中样本量最大的研究[25]结果显示，在总共38例接受胰管镜下激光或电液波碎石治疗的患者中，分别有24例（63%）和10例（26%）患者达到完全和部分结石清除，在18个月的随访中，阿片类药物使用较前减少超过50%的患者比例为74%。与前述ESWL联合ERCP治疗方法相比，此类方法的结石清除率不占优势，且新方法的研究结果可能存在选择偏倚，因为该研究纳入文献的患者群体需要满足允许胰腺镜通过胰腺这一条件，这意味着该方法并不适用于胰管狭窄较严重的患者。

总的来看，ERCP联合体外碎石在目前的胰管结石治疗中占有非常重要的一席，经过多年的完善，该法对胰管结石的治疗成功率较高，治疗成本较手术治疗低，且术后并发症较少，可以作为伴有胰管狭窄时胰管结石患者的一线治疗方案。而对于不伴有胰管狭窄的患者，可先尝试独立ESWL后自然排石，不能排出时补充ERCP取石。

重要声明和参考文献略。  

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