王宏光 | SpyGlass DS 直视引导碎石术在胰管结石诊治中的疗效分析

SpyGlass DS 直视引导碎石术在

胰管结石诊治中的疗效分析

王宏光, 陶丽莹, 郭庆梅, 郭享, 刘时助. SpyGlass DS 直视引导碎石术在胰管结石诊治中的疗效分析. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(2): 157-161. doi: 10.7507/1007-9424.202112088

摘  要

目的　探讨 SpyGlass DS 直视引导碎石术在慢性钙化性胰腺炎并胰管结石所致胰管梗阻中的疗效。

方法　回顾性分析 2017 年 7 月至 2021 年 9 月期间于吉林市人民医院消化内科行 SpyGlass DS 直视引导胰管结石碎石术的 9 例慢性钙化性胰腺炎并胰管结石患者的临床资料，评估技术成功率、临床成功率和不良事件发生率。

结果　9 例患者共进行 13 次干预，总体技术成功率（SpyGlass DS 直视引导碎石术成功和胰管梗阻清除成功）为 88.9%（8/9）。术后有 3 例（30.3%）出现不良反应，包括括约肌切开术后自限性出血 1 例和内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎 2 例，另有腹部轻微疼痛 2 例。9 例患者共随访 3～50 个月，中位随访 21 个月。随访期间 8 例（88.9%）患者的腹痛症状有所改善，疼痛程度评分由术前的（6.22±1.47）分下降到术后的（2.78±1.23）分（P<0.01），8 例患者（88.9%）获得了临床成功。

结论　在胰管结石患者中，SpyGlass DS 直视引导碎石术是安全有效的。

胰管结石的发病率逐渐增高，常见的典型表现为慢性腹痛，甚至可导致麻醉依赖及生活质量降低[1]。疼痛主要因主胰管狭窄导致胰液引流不畅、引起胰管高压所致。治疗的目的是去除结石、解除梗阻来改善疼痛和预防胰腺炎的发作。传统的外科手术仍然为主要治疗方式，虽然有效但手术的并发症发生率甚至死亡率很高。体外震波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）自1987年首次报道后，已经成功应用于胰管结石的碎石及取石中[2-5]，但其存在一定的局限性，如存在多次治疗的情况、形成胰管下游狭窄引发结石、ESWL后需内镜逆行胰胆管造影（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）再取石、并发症的发生率较高等。有学者[1]的研究表明，采用SpyGlass DS可视化引导激光碎石术可达到79%的胰管结石清除率。亦有研究[6]表明，SpyGlass DS直视引导胰管结石碎石术的总体技术成功率（成功胰管镜检查和引流）为95%。在我国，该项技术的发展应用经验较少。本研究目的是探讨SpyGlass DS可视化引导激光碎石术应用于胰管结石患者的安全性、技术成功率和短期临床成功率。

1　资料与方法

1.1   临床资料

回顾性分析2017年7月至2021年9月期间于吉林市人民医院消化内科行SpyGlass DS直视引导胰管结石碎石术的9例慢性钙化性胰腺炎并胰管结石患者的临床资料。纳入标准包括：① 影像学检查证实的上游扩张的胰管结石患者和先前行ERCP或ESWL不成功的胰管结石患者；② 无症状假性囊肿患者；③ 自愿接受诊治；④ 行SpyGlass DS直视引导胰管结石碎石术。排除标准包括：① 年龄小于18岁；② 怀孕；③ 曾行胰腺手术；④ 不能归因于胰管结石所致的腹痛或不适合接受治疗者；⑤ 心肺功能不能耐受者等。所有患者在SpyGlass DS直视引导碎石术前均行超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）、腹部X线片、计算机断层成像（CT）及（或）磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），术前诊断为慢性钙化性胰腺炎并胰管结石。所有患者均签署知情同意书。

本组9例慢性钙化性胰腺炎并胰管结石患者中男7例，女2例；年龄44～65岁、（55.56±7.90）岁；合并糖尿病4例，合并脂肪泻2例；发病原因：胆源性1例，特发性7例，胆胰合流异常1例。术前9例患者均因腹痛入院。根据术前MRI或EUS检查提示：9例患者胰管结石的数量为1～3个（中位数为1个）；胰管结石的直径为5～20 mm、（10.64±5.47）mm；其中8例结石位于胰头，2例位于胰体；4例患者出现结石嵌顿。

1.2   方法

1.2.1   设备与附件

标准电子十二指肠镜（OLYM- PUS，CLV-290SL）、EUS系统（Fujifilm，SU-9000）、ERCP相关附件（乳头括约肌切开刀、导丝、扩张球囊、碎石取石网篮、双猪尾支架等）、SpyGlass DS胆道镜（Boston Scientific SpyGlass DS直视系统）及相关附件（SpyScope DS成像导管等）、胆道镜取石网篮（江苏常美医疗器械有限公司，BS2-12LK-10B4）、高频电外科系统（德国爱尔博公司，VIO200D）、激光碎石系统（德国U100 Plus腔内激光碎石系统）、液电碎石系统（西安远鸿科技有限责任公司，iMES-1）等。

1.2.2   手术过程

采取俯卧位或左侧卧位，在心电血氧监护下给予患者静脉注射丙泊酚或肌肉注射哌替啶和地西泮镇静，根据术前CT或MRCP图像完成EUS检查评估胰管结石的数量、大小和位置（图1a、1b）。后行标准ERCP技术，顺利完成胰管插管后常规行十二指肠乳头括约肌切开术和球囊扩张术。连接SpyGlass DS胆道镜成像导管的手柄部分，将成像导管经十二指肠镜工作孔道插入胰管，用灭菌水对胰管进行冲洗，使视野清晰。将SpyGlass DS胆道镜成像导管推送至胰管结石部位，直视下观察结石的形态、大小和是否存在嵌顿，对于巨大结石、嵌顿结石或铸型结石进行拍照，后应用激光碎石光纤（频率120 Hz）或液电碎石光纤（能量0.4 J）碎石，见图1c～1g。碎石后，应用网篮或气囊将结石取出（图1h）；再次进镜观察主胰管内是否有结石残留，然后放置胰腺塑料支架（5～10 Fr）预防ERCP术后胰腺炎（PEP）和（或）进行胰管梗阻减压。胰管支架的类型/长度取决于狭窄的直径、长度和位置。所有手术均由经验丰富的ERCP内镜医师（每年≥300例ERCP、≥3年）完成。

图1　示SpyGlass DS直视引导碎石术治疗胰管结石的相关图像    

a：CT检查提示胰管结石，位于胰头部主胰管内（红箭）；b：EUS检查提示主胰管内可见多发强回声光团（红箭），后伴声影，主胰管扩张；c和d：SpyGlass DS直视下应用激光光纤进行胰管结石碎石；e和f：SpyGlass DS直视下应用液电进行胰管结石碎石；g：SpyGlass DS直视下应用小网篮套取结石；h：SpyGlass DS直视下应用小网篮将结石从胰管内拖出至十二指肠肠腔内

1.3   观察指标

术后禁食水，所有患者术后均给予预防性直肠非甾体抗炎药，给予对症治疗（补液、抑酸和抗感染），观察患者有无发热、腹痛、腹胀、呕血、黑便等症状；术后1、3 d复查血常规、肝功能和淀粉酶，无明显症状且检测结果呈好转趋势则可出院。本研究观察指标为技术成功率、临床成功率和不良事件发生率。技术成功分为SpyGlass DS直视引导碎石术成功和胰管梗阻清除成功，其中SpyGlass DS直视引导碎石术成功定义为能用SpyGlass DS到达目标结石并碎石，胰管梗阻清除成功定义为完全胰管减压、结石取净或置入胰管支架解除胰管梗阻。临床成功定义为对疼痛进行数值评分后，疼痛评分下降大于50%。患者入院后及术后3～6个月分别采用视觉模拟量表（pain level score，NRS）[7]进行疼痛评分评估，其是视觉模拟评分法的分段数字版本，选择一个最能反映疼痛强度的整数（0～10）。

1.4   随访方法

患者于术后3～6个月行EUS检查，若无结石残留可拔出留置支架；若有结石残留，再次给予SpyGlass DS直视引导碎石术干预治疗，必要时留置胰管支架；并且评估患者腹痛症状缓解情况、合并糖尿病控制情况以及合并脂肪泻患者体质量增加情况。

1.5   统计学方法

所有的数据通过SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，统计方法应用配对t检验。检验水准 α=0.05。

2　结果

2.1   治疗效果

9例患者共进行了13次SpyGlass DS直视引导碎石术，其中1次7例（77.8%），2次1例（11.1%），4次1例（11.1%）。技术成功率为88.9%（8/9），其中8例患者的结石经碎石和（或）支架置入后取石均取净；另1例患者经4次碎石，部分取石后留置胰管支架缓解胰管梗阻症状。9例患者因胰管持续性狭窄或预防术后胰腺炎给予塑料支架置入（5～10 Fr，5～7 cm），支架在术后3～6个月随访EUS时拔出。

2.2   操作的并发症情况

9例患者共行13次干预，其中术后出现腹部轻微疼痛2例，24 h内自行缓解；术后并发胰腺炎2例，给予禁食水、抑制胰酶分泌、抑酸、胃肠减压等对症治疗后缓解；术后发生十二指肠乳头处出血1例，此患者术中给予血凝酶喷洒创面，术后给予氨甲环酸止血药物治疗，出血停止。未出现感染、穿孔、胃及十二指肠黏膜充血水肿等不良事件。

2.3   术后随访

9例患者均获访，在术后3～6个月的随访过程中，8例（88.9%）患者的腹痛症状缓解，1例（11.1%）患者的腹痛症状部分缓解。NRS由术前的（6.22±1.47）分下降到术后的（2.78±1.23）分，t=6.20、P<0.01。8例（88.9%）患者获得了临床成功。9例患者共随访3～50个月，中位随访21个月，随访期间合并糖尿病的4例患者未出现明显的病情进展，2例脂肪泻患者的腹泻症状轻度改善，体质量分别增加了2.5 kg和3.2 kg。

3　讨论

一项多中心研究[8]表明，慢性胰腺炎的发病率逐年升高，且90%的慢性胰腺炎患者合并有胰管结石。持续或阵发性疼痛是胰管结石最主要、最严重的症状，甚至严重影响生活质量[9]。究其原因是胰管结石通过阻塞胰管，造成上游胰管的高压所致。那么对于胰管结石的治疗原则就是遵循：缓解疼痛、去除结石、解除梗阻、降低胰管张力、通畅胰液引流和防止胰腺进一步恶变。目前治疗方式上有手术及内镜取石。

ESWL联合ERCP内镜治疗在清除胰管结石中已被证明是有效的方法[10]，并且2018版欧洲胃肠内镜学会（ESGE）的“慢性胰腺炎内镜治疗指南”推荐大于5 mm的胰头、胰体部阳性结石可应用ESWL治疗，阴性结石或直径小于5 mm结石可通过ERCP进行治疗[11]。文献[12-13]报道ESWL的碎石率可达76.00%～100%。虽然ESWL治疗方法的疗效较理想，但操作上仍存在一些难题，比如大量“空打”现象（空打率可达40%），严重者可造成脏器的损伤，且术后常见有急性胰腺炎、感染、穿孔、出血、肝包膜下血肿形成、肠系膜血肿、结肠血肿等不良事件的发生[14]。

SpyGlass DS系统是可以在胆胰管内进行诊断和治疗的设备[15]。已经衍变至二代，二代系统的图像更加清晰，具有激光可通过工作管道直视碎石、前端光纤较软、即插即用、单人操作、四方位转向的优势，且光纤前端直径约3.5 mm，所以可以尝试插入至主胰管中进行治疗[16-17]。为了更好地改进胰管结石的治疗方法，目前出现了SpyGlass可视化引导下胰管镜用以诊治胰管结石[1, 6]。曾有研究[18]表明，15例患者接受了30次上述治疗，后期结石完全清除率为73%，部分结石清除率为27%。国内SpyGlass DS直视化碎石术治疗胰管结石的相关研究较少。本中心通过纳入9例胰管结石的患者进行回顾性临床资料分析，结果SpyGlass DS直视引导碎石术的技术成功率和临床成功率均为88.9%；其中1例患者的胰管结石较多，数量超过5个且直径超过10 mm，进行了4次碎石后，仍有结石残留，留置支架解除梗阻，患者症状缓解但偶有反复发作。虽有出现术后轻度不良事件，但对症治疗后均有改善，说明SpyGlass DS直视引导碎石术在治疗胰管结石中仍存在一定的优势，效果较好。

笔者总结SpyGlass DS直视引导碎石术的优势在于：① 直视下碎石，可与ERCP操作同时进行，较ESWL方便，尽可能避免了肝包膜下血肿形成、肠系膜血肿、结肠血肿等不良事件的发生；② SpyGlass DS光纤导管直径为3.5 mm，可通过胰管狭窄处，直接进行取石，若无法通过或发现结石嵌顿，可直接直视下进行激光或液电碎石后取石；③ ERCP取石可能导致取石网篮的嵌顿，结石碎片可能导致取石球囊的破裂，对于以上情况，笔者所在中心尝试应用SpyGlass DS专用孔道的螺旋网篮直视套取胰管内结石进行取石，使得操作更加精准、安全、便捷；④ 取石的同时可观察胰管黏膜形态，排除胰管早期病变等疾病。SpyGlass DS直视引导碎石术的操作仍需要注意以下几点：① 液电、激光碎石是通过水的高压脉冲波作用于结石，故碎石时需将胰管内充满生理盐水；② 避免光纤前端损伤胰管管壁，保证视野清晰，应将前端对准结石中央，进行“隧道式”碎石；③ 附送水的压力不应过高，且应缓慢，以防小结石被冲进分支胰管内；④ 碎石过程中出现胰管出血时，需立即停止操作，及时对症处理。

本研究结果表明，SpyGlass DS直视引导碎石术在胰管结石的治疗中得到了良好的技术成功率和临床成功率，可有效缓解患者的腹痛症状，治疗方法安全、有效，为胰管结石的治疗提供了新的思路。但由于本研究属于单中心研究、无对照组，且病例数量较少，因此需要进一步的扩大研究以证实其实用性。

重要声明和参考文献略。

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