中国县域医院能力建设与发展研究报告（十五）：山西篇

作者：富谷

来源：健康县域传播平台

编者按：

提升县医院的综合服务能力一直被视为医改的“重头戏”，也是医改能否取得成功的决定性“战场”。经过12年建设，县级医院在能力提升、人才培养、现代化医院管理制度、薪酬绩效改革、紧密型县域医共体建设等诸多方面的推进力度和实际效果都有所提高，但因为医疗资源分布不均衡问题，导致各地区的改革发展差距明显，像信息化建设、学科定位、患者宣教等。

《中国卫生健康统计年鉴2021》的官方数据显示，截至2020年底，我国共有2847个县（含市辖区、县、县级市、自治县、旗、自治旗、特区、林区），有县级医院16804家，占全国医院总量（35394家）的47.48%，占全国医疗卫生机构总量（102300家）的1.64%。

2021年底，国家卫生健康委出台《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）（以下简称《工作方案》），明确了“千县工程”县医院综合能力提升工作的总体要求、重点任务、工作安排，对进一步巩固县医院综合能力建设积极成果，进一步持续提升县医院综合能力指明了方向，县级公立医院高质量发展成为新阶段的新任务。

国家卫生健康委相关负责人曾公开表示，要持续推动县医院综合能力提升，促进高质量发展，不断改善医疗服务，巩固完善预约诊疗制度，优化就诊流程，改善患者就医体验；逐步改善硬件设施设备条件，发挥县医院“龙头”作用，落实县医院在分级诊疗体系中的功能定位，牵头组建紧密型县域医共体、远程医疗协作网，满足县域居民诊疗需求。 

《健康县域传播平台》研究院出品

本期为该系列报告的第十五期，聚焦山西省，在国家卫生健康委公布的一二批达标名单中，山西省共有14家市县级医院入选，其中，有8家来自该省第一二批自行申报名单，占申报总量的28.57%（*申报数量统计来源为国家卫生健康委公布的《全面提升县级医院综合能力第一二阶段1000家县级医院名单中山西省共申报28家），另外进入二批达标名单的6家为新增医院。   

官方披露数据显示，截止到2021年9月，山西省下辖26个市辖区、11个县级市、80个县，共计117个县级区划。按入选医院所在区域分别及数量看，以临汾、运城为最多，分别有4家县级医院，另外像晋城市下辖的高平市人民医院和泽州县人民医院也属于服务能力较为突出的标杆医院。 

可以说，在对山西省14家达标医院进行数据分析后发现各医院间的发展之路有诸多共性与差异，这或许将为全国县级医院高质量发展提供一定的价值参考。    

一

整体情况

我们首先从数量及床位、卫生技术人员、总诊疗人次、入院人数五个维度的数据值看山西县级医院的整体发展情况。   

1.县级医院715个，平均每家医院床位数平均值低于全国近70张.   《中国卫生健康统计年鉴2021》披露的数据显示，截至2020年末，山西省共有医疗卫生机构41140个，拥有床位22.37万张。其中有综合医院673个，床位11.88万张，中医医院217个，床位2.04万张，中西医结合医院35个，床位3761张。   

如下表，细分到公立医院层面看，全省共有公立医院458个，其中二级以上公立医院309个。此外我们也将全国各地区县级医院的床位数据进行了统计，剔除未纳入的北京、上海、天津外， 28个地区的2847个县域共有1.68万家县级医院，共拥有床位数为291.84万张，平均每家医院有174张床位。在这一指标中，山西省715个县级医院的平均值为100张。    

2.区县医院卫技人员占比42.44%，平均每家医院107人，低于全国70人。   

报告期内，山西省共有26.84万卫生技术人员，其中医院有18万，占比67.06%。细分到区县级医院看，共有7.64万，占医院总量的比重为42.44%。 按医院数量分布情况计算，平均每家医院拥有卫技人员约107人，低于华北地区的河北（30人）、内蒙古（70人），低于全国平均值约70人/所。    

人才结构的优化是县医院提升服务能力的重要保障。结合此前国家卫生健康委发布的《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求： 

1. 实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3 ；

2. 实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6；

3. 实际开放床位数与病区护士之比至少1:0.4。    

因未能纳入2/3部分数据，仅以开放床位数与卫技人员数的比值为例，如上表所示，目前各地区在这一指标上的比值均未能完全达到要求，最高为1:1的西藏地区，其次是陕甘地区的1:0.9， 山西省的配比为1:0.8，略高于全国平均值（1:0.74）。   

3.区县医院总诊疗人次2331万，平均每家3.26万，低于全国平均水平超50%以上。   

受疫情影响，山西715家县级医院的总诊疗人次为2331.31万，降幅明显，计算可知，平均每家医院的诊疗人次为3.26万， 一个值得关注的信号是，在县级医院数量排全国第十位的情况下，其总诊疗人次却排在全国第二十七位，仅高于西藏地区，与第一名的浙江省差距高达13万，县级医院的医疗服务能力提升仍是一项极为重要但却艰巨的任务。    

4.入院156.53万人次，平均每家医院收治2189人，低于全国2500人以上。   依然考虑疫情影响，全国县级医院共计收治住院8064.92万人次，降幅明显，平均到1.68万家县级医院中计算可知，每家4799人左右。 在这一指标中，山西共有156万人次，位居全国第十九位，平均值为2189人，位居全国第二十七位。 最高值为广西、湖北和广东。

对于这一指标数据的计算，需考虑对床位设置及使用率的情况，因未能纳入相关数据，故无法进一步说明山西省县级医院的具体表现，是否存在床位规模过小，使用效率低等问题，以及指标数据较高的三省是否存在床位规模设置过高，病床过度使用等问题。   这是对山西省县级医院整体情况的概述，从上我们可以发现，山西在上述部分指标上的表现相对欠缺，与江浙沪等地区相比存在较大差距，在整个华北地区的表现也不敌河北，县级医院的服务能力提升仍有较长路要走，像总量多但服务人次低、卫技人员、技术水平等方面均暴露短板。   

作为全国医改典型经验省之一，山西省的部分地区的县级医院表现突出，像山介休、阳曲、万荣、侯马等。 2021年底，国家卫生健康委出台了《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年），无疑将加速推动县级医院服务能力的建设与提升，山西715家县级医院或将迎来新的发展机遇。  

二

14家达标医院的现状分析

在国家卫生健康委发布的两批达标医院名单中，山西共有14家入选，其中一批8家，二批6家。（具体名单见下表）.   本报告将从医疗资源供给和医疗服务需求两方面详细论述：   

1.医疗资源供给   包括医院等级、床位数、在职职工、副高级职称以上人员数量、省（市/区）级重点专科、五大专科专病中心建设六个方面展开。   

（1）医院等级：《山西省卫生统计年鉴2021年》中披露的相关数据显示，山西省共有县级医院715家，其中二级以上公立医院309家，报告期内，山西省两批共有14家达标，其中包括2家三级以上综合医院，分别是侯马市人民医院（三乙）、孝义市人民医院（三级综合医院）。其余12家均为二级家等医院。    

与全省3492万的常住人口相比，山西的县级医疗资源供给相对充足但医疗水平相对较弱，仅从等级划分上看，达标医院多为二甲，基础条件和服务能力仍需进一步提升。提升自身能力，积极争创更多达标医院以及“三级医院”仍将是其主要目标，而这其中更为重要的则是充分依据本地区的经济要素、人口要素和县级医院的服务能力进行优选和重点培育，从政策上和资金上加强对上述县级医院的支持。   

（2）开放床位数 ：以各医院官方公示的实际开放床位数（或编制）为准，数据范围2019-2020年度。   为防止盲目扩建，公立医院的床位规模有了较为明确的要求，国家卫生健康委发布的《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》中提出，县级综合性医院的适宜床位规模为500张，市办综合性医院适宜床位规模为800张，省办及以上综合性医院适宜床位规模为1000张。对超出规模标准的公立医院逐步压缩，并对部分单体规模过大的公立医院进行拆分试点。    很显然，按照上述设置规划，全国大部分县级医院均超标，较多实力强劲的县级医院床位规模在1000张以上， 对此有关专家建议，除去服务担负和服务能力强的三甲医院外，三级医院的适宜床位规模区间值为600-1300张，又以1100-1300张为最佳，在此范围内，规模效率较高且规模报酬递减或不变。   整体上看，14家达标医院的床位规模不一， 有4家医院的床位在500张以下，像蒲县人民医院、曲沃县人民医院、古交市中心医院和黎城县人民医院，则仅有200张左右，这与该地区常住人口规模有关，像蒲县常住人口不足10万。   另外像2家三级医院的床位规模也并未超过1000张，而平遥县人民医院和垣曲县人民医院的床位均在900张，这是两家医院搬迁新园区后的开放床位，由此参考，受限于医院创建较早，场地较小等因素影响，上述县级医院的发展受到不同程度的限制。   （3）人才结构：人才结构层次是医院高质量发展的基础，但具体如何搭建人才梯队仍需依据医院自身定位和实际承载来决定。 人才结构中，尤以副高级职称以上的数量为重点，这是县域医院提升服务能力和学科建设的基础和动因，但人才的流失与短缺一直也是县域医院老生常谈的难题，达标医院的人才结构相对于庞大的县域基层而言，仍是局部问题，但利好的消息是，随着达标医院和晋升三级医院通道的打开，人才的流动性将进一步加强。   各家县级医院的数据公开度不高且数据较早，因此只能作为参考，如上表所示，最高值为侯马市人民医院的900人，另外的孝义市人民医院则为643人，最低只为黎城县人民医院的243人和曲沃县人民医院230人。细分到（副）高级职称这一指标中看，仅以披露该数据的8家为研究参考对象，孝义市人民医院和河津市人民医院、侯马市人民医院的数值较为靠前。   （4）省级重点专科、五大中心建设：医院发展靠学科，学科发展靠技术，因此县级医院学科发展要以优势和特色技术发展来促进。   公开资料（各医院官方web或微信端）显示，14家达标县级医院在基本诊疗科目（15个临床科室和5个医技科室）设置上相对健全，这与要求中提出的补齐薄弱专科，提升专科服务能力相契合。 仅以披露信息为参考样例。如下表，在省、市级重点专科数量上，14家达标医院各有特色，其中省级重点专科类型及数量上，儿科、神经内科、骨科的建设较为集中，另外像中医科、心血管内科、护理科等均在列。   2019年，国家卫生健康委发布的《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中明确指出，在地级市和县的区域内，要继续优化急诊急救服务。建立院前医疗急救中心（站）与院内急诊的信息共享机制，力争到2020年，各地逐步建立起基于“五大中心”的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络，实现急危重症患者医疗救治快速、高效、高质量。鼓励有条件的地方整合资源，探索开展有医疗服务需求的非院前医疗急救患者的转运服务，加强相关工作管理，保证医疗质量和安全。   在此政策的积极指引下，创建五大中心成为各家的重点工作内容，但本级医院适用哪个版本（国家级或省级）仍有较大差异，统计结果显示，五大中心的创建和落实工作在重庆创建工作效果明显，尤其是胸痛中心和卒中中心，但创伤中心仍需要进一步加强。   

2.医疗服务需求情况   剖析完供给侧现状之后，我们再来看需求侧的实际情况，本报告中主要从就诊服务层面展开，包括常住人口、老龄化人口、总诊疗人次、出院人数等方面。   （1）县域内服务人口覆盖情况 ：分析常住人口和总诊疗人次两个方面的统计数据，最终得出达标医院在本地的医疗服务情况。   

首先是对常住人口的数据统计，如下表所示，14家医院所在的14个县域中，常住人口均在50万以下，其中最高值为泽州市、其次是孝义市、高平市和平遥县。蒲县、黎城县的常住人口处于较低位，分别只有9.6万和13万。    

其次是总诊疗人次方面，仅以披露这一指标数据的医院为研究对象，最终纳入6家医院，其中最高值为垣曲县人民医院，孝义市人民医院，分别有30万人次、25万人次的年门诊量。其次是泽州县、高平市， 值得重点关注的是，黎城县人民医院的表现，13万的常住人口下，龙头医院凭借出色的服务能力获得了10万的总诊疗人次。    

如表所示，结合出院人数相关数据， 14家达标医院对本县域常住人口的服务覆盖情况仍需要进一步提升，作为地区龙头医院，在人口外流不可逆的情况下如何服务好提升医疗质量成为下一阶段的工作重点。   

（2）老龄化人口 ：按照2020年我国第七次人口普查的统计路径可知，我国常住人口结构基本分为三层，0-14周岁的低龄人口，60周岁以上的老龄人口和15-59周岁的社会有效劳动力人口。   对人口结构的精准统计对于县域经济发展和县域医疗卫生事业发展而言至关重要。在人口老龄化问题日益加剧的大背景下，医疗卫生机构如何因地制宜的开展“预防为主，防治结合”的工作方向，这是“健康中国”战略得以落实的有力保障，现阶段而言，全国各地积极开展的慢病管理，医防融合，区域医疗中心等重大举措无不需要对县域人口进行精准覆盖，家庭医生签约则是以上定位得以实施的重要抓手。    

仅从14个县域在这一指标上的统计数据看，山西的老龄化人口基数不算太高，最高值为翼城县的26.72%，其它13县基本维持在15%上下浮动，最低为古交市和孝义市，分别为8.68%和9.97%。长期而言，这对全省医疗卫生机构而言将是个不小压力，一方面是要提升医疗服务能力，另一方面则是预防性的健康管理水平，加快医共体建设和深入推进医防融合成为现阶段这些县域龙头医院的重要功课。   

健康县域传播平台研究院观点： 自推动县域综合医改以来，山西省在117个县（市、区）以县医院为龙头，整合优化资源，组建县级医疗集团，破体制、建机制、全覆盖，实行六统一管理，走出了县域综合医改的“山西路径”。   

路径具体可以总结为“两手抓，三步走”，山西省卫生健康委党组成员、副主任冯立忠告诉《健康县域传播平台》，全省上下一手抓医联体建设，促进县级医疗集团上接三级医院、专科联盟、远程医疗“三根天线”，大力提升县医院服务能力；一手抓县域综合医改，落实医疗集团经营管理自主权、医保总额打包付费、授权价格动态调整、人事薪酬制度改革等更加灵活的激励政策，加大人才队伍建设、信息化建设等保障力度。   

“三步走”的第一步是个别试点，2017年10月全省119个县级医疗集团全部挂牌运行，第二步全省推开，2018年改革步入分类指导、示范引领、重点突破、全面深化新阶段，第三步立法定型，也就是《山西省县域医疗卫生一体化促进办法（草案）》的制定出台，它将进一步明确改革的原则和目标，进一步明确深化体制改革的具体要求，推动机制创新的措施要求，促进县域医疗服务能力的提升”。 

《健康县域传播平台》了解到，山西省总人口3492万，进一步缩减，其中县域人口占到70%，提升县域医疗卫生服务能力一直是山西省卫生健康工作的重点。2009年新医改以来，山西省虽采取一系列改革举措强基层，全省农村卫生基础设施也有了一定改善，但是县域内医疗卫生机构独立设置，各自为政，难以形成改革合力，分级诊疗制度难以落地，群众看病就医还不方便的情况依旧严峻。 

统计说明： 本研究中所涉及的没有在文中标明具体出处的数据来源如下： 1.人口数据：常住人口、老龄人口，来自2021年第七次人口普查和山西各县国民经济和社会发展统计公报2019-2020年度。 2.医院门诊量、床位数、人才数、重点专科、专科专病中心等多方面数据：均来自医院官方披露数据和政府档案。