指南&共识 | 重复经颅磁刺激的临床应用与操作规范

重复经颅磁刺激（rTMS）是一种颅外无创神经调控技术，已在精神科、神经科、康复医学科用于疾病治疗和脑功能康复，并逐渐覆盖至各级医院，治疗方案亦不断推陈出新。为进一步促进rTMS的临床应用与操作规范，上海市医学会脑电图与临床神经生理专科分会撰写了《重复经颅磁刺激的临床应用与操作规范上海专家共识》，以下为节选内容。  

  适应证和禁忌证   

适应证  

rTMS临床治疗适应证包括：抑郁症、卒中或卒中引起的各类功能障碍。针对每个适应证，治疗方案由模式、部位、磁刺激线圈类型、刺激强度、刺激频率、刺激脉冲数和治疗时长等组成，根据循证医学证据给出相应的推荐级别（A为肯定有效，B为很可能有效，C为可能有效）。表1为适应证及推荐治疗方案总结。  

抑郁症  抑郁症是首个被批准的rTMS临床治疗适应证。rTMS是针对抑郁症患者和抑郁发作药物治疗抵抗或不能耐受患者的推荐治疗方案。rTMS可单独或联合抗抑郁药物应用于患者抑郁发作急性期的治疗和抑郁发作缓解后的维持治疗。经rTMS治疗有效的抑郁症患者，抑郁复发时可再次应用rTMS治疗。治疗方案推荐使用高频刺激左侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）或低频刺激右侧DLPFC。急性期患者通常需要每天1次，每周3~5次的刺激治疗，20~30次为1个疗程，根据患者病情和疗效，疗程可延长至６周。巩固期患者的治疗可持续３个月，每周2或３次，再过渡至终止rTMS治疗。对于病情严重、伴有明确消极计划或精神病性症状的抑郁症患者，除开展临床干预研究外，一般情况下不建议单独选择rTMS作为临床抗抑郁治疗的方案。  

卒中  rTMS可以通过纠正患者脑损伤后适应不良的可塑性或增强康复时适应性的可塑性，进而促进卒中患者的功能恢复。目前，rTMS治疗可使运动功能障碍、失语症和偏侧忽略这３种卒中后功能障碍患者获益较大。依据不同的功能障碍，rTMS治疗方案有所区别。一般推荐rTMS后续接３0～６0ｍｉｎ的针对性康复治疗。亚急性期推荐每天1次，每周5次的治疗方案，10～20次为1个疗程，根据患者病情和疗效可连续治疗2～３个疗程。慢性期推荐每天1次，每周３～5次的治疗方案。rTMS的疗效在个体间可存在较大的差异，推荐有条件的医疗单位根据神经环路机制、神经电生理和功能影像学检查结果，评估、制订个体化的rTMS治疗方案。  

禁忌证  

rTMS禁忌证主要为刺激线圈或受刺激头皮附近存在金属异物，如颅内金属植入物、人工耳蜗、内置脉冲发生器（脑起搏器、心脏起搏器）等；在这种情形下，rTMS容易导致内置脉冲发生器出现工作故障。患有严重躯体疾病的患者、正在使用明显降低癫痫发作阈值药物者或滥用酒精者等，需考虑患者接受刺激治疗后的风险获益比，建议谨慎应用rTMS治疗。  

规范化流程   

RMT的检测及治疗强度  

rTMS治疗强度通常以RMT为参考值，采用rTMS仪器最大输出强度的百分比表示。在靶肌肉完全松弛的状态下，RMT可应用目测法或运动诱发电位（MEP）检测法来确定。目测法操作标准：10次检测中5次可诱发出靶肌肉最小运动时的最低刺激强度。MEP检测法操作标准：10次检测中5次可诱发靶肌肉50μＶ的MEP所需的最低刺激强度。RMT检测准确度对疗效、安全性至关重要，推荐使用MEP检测法。  

• 推荐：rTMS首次治疗强度≤100％RMT，之后逐渐增加至治疗方案强度。连续治疗超过2周、治疗药物的种类及剂量有明显调整，或存在其他可能影响皮质兴奋性的情况时，应重新检测患者RMT，并相应调整治疗强度。

治疗靶点定位  

定位治疗靶点有3种常用方法。①测定RMT以找到M1位点为参考点，根据治疗靶点与参考点的距离，在头皮表面沿相应方向移动该距离。以抑郁症的左侧DLPFC靶点为例，从左侧Ｍ1区向前平移5 cm，即“标准5 cm法”。②以脑电10-20电极安放系统或定位帽为参考，选择接近的电极位置，如左侧DLPFC可选择F3导联位置。③借助影像学导航系统，以结构、功能等MRI影像检测引导靶点进行精准定位。  

治疗后评估与记录  

完整记录rTMS治疗过程，需包含以下要素：①临床医师对患者的评估记录，包括明确的诊断、rTMS治疗目的和治疗的风险获益情况；②患者的病史、体格检查结果及rTMS安全筛查表；③rTMS治疗方案；④疗效和风险告知书；⑤单次rTMS治疗记录，含患者信息、RMT、治疗参数、治疗时间；⑥建立不良反应记录模板，记录每次行rTMS治疗的不良反应情况，必要时由临床医师调整治疗方案；⑦每周或每2周评估临床疗效；⑧治疗方案调整说明；⑨其他医疗记录要求的信息。  

  不良反应及处理建议       

特殊人群的应用 

TMS在以下人群中使用时，需充分评估患者风险获益比。①儿童。需特别注意与神经发育相关的因素，如皮质兴奋性的成熟、囟门闭合和外耳道的发育情况等。除临床亟需（如难治性癫痫或特殊精神状况），一般情况下不建议对儿童使用rTMS。②孕妇。磁场强度随距离增加迅速衰减，对处在妊娠期的患者和操作人员，需距离工作中的线圈≥60 cm。除急需做出重要诊断，应避免对孕妇的腰部进行相关刺激。