系统性肥大细胞增生症的肠道表现

引起嗜酸性粒细胞和肥大细胞增多的肠道炎性病变，要注意肿瘤性病变鉴别。相比于嗜酸性粒细胞增生，肥大细胞增生症的认知度要低得多。

病例介绍

患者年龄：71岁

患者性别：女

因发现皮疹8年，间断腹泻6年，加重1年来诊。

起病初表现为全身多发皮疹，以躯干为主，色红、瘙痒，中药治疗后（具体不详）腹泻次数增多，最多达10余次/天，为不成形便甚至不消化便，伴腹痛，便后无明显缓解。患者于外院行检查示全身骨质异常信号灶，全身多处淋巴结肿大，外周血及骨髓涂片嗜酸性粒细胞比例升高。影像学检查示脊柱及骨盆多发骨质破坏，全身骨代谢弥漫性增高，骨破坏与骨形成均活跃。

入院血常规：嗜酸性粒细胞占比0.128，绝对值0.56×10*9/L，余无异常。

结肠镜检查发现的累及盲肠和回盲瓣的8cm×12cm息肉样肿块（图）。

CT发现粘膜过度强化伴轻微血管充血和结肠壁增厚，累及盲肠和升结肠下部（图）。

病理检查：：回肠末端及部分结肠活检组织示肠黏膜局灶上皮脱落，部分小肠绒毛变钝，隐窝排列不规则，可见隐窝分支、短缩，未见隐窝炎及隐窝脓肿，黏膜全层散在炎性细胞浸润，其中可见较多散在及灶状嗜酸性粒细胞浸润（>100个/HPF），嗜酸性粒细胞间可见卵圆形及短梭形胞质浅染细胞，细胞形态温和，未见明显异型性及核分裂象，浅染细胞散在分布，局灶聚集成片，黏膜近腔侧及基底部均可见，部分浅染细胞胞质内可见细小的浅粉染颗粒，部分活检组织黏膜下层亦可见少量卵圆形浅染细胞。免疫组织化学结果显示回肠、结肠黏膜固有层内浸润的卵圆形及短梭形浅染细胞阳性表达CD117。分子病理结果：KIT基因第17号外显子检出错义突变，突变位点为D816V。

病理诊断：系统性肥大细胞增生症累及肠道。

治疗及随访：患者确诊后予重组人干扰素α-1b皮下注射、甲泼尼龙片及氯雷他定片口服，腹泻症状较前好转，排黄色成形便，病情平稳。出院后继续用上述药物治疗6个月余，病情控制良好，逐渐减量并停药。停药后随访1年余未见复发。

相关知识点

目前系统性肥大细胞增生症的主要诊断标准为：骨髓组织切片或其他非皮肤器官组织中多灶致密肥大细胞浸润（≥15个肥大细胞聚集），同时类胰蛋白酶免疫组织化学或其他特殊染色阳性。次要诊断标准包括：超过25%的肥大细胞为梭形或有不典型性；存在KIT基因密码子816的突变；CD117同CD2和/或CD25双表达；血浆总类胰蛋白酶持续>20 μg/L。诊断系统性肥大细胞增生症需满足1个主要标准加1个次要标准，或满足至少3个次要标准。本例肠黏膜活检固有层浸润的卵圆形肿瘤性肥大细胞>15个/HPF；骨髓活检中见>25%的梭形肿瘤性肥大细胞在骨小梁旁多灶性浸润；肠镜及骨髓活检CD117、CD25、CD2及类胰蛋白酶均为阳性表达；分子检测显示KIT基因第17号外显子存在D816V突变，符合主要标准和3条次要标准，系统性肥大细胞增生症诊断明确。

日常工作中需注意与引起嗜酸性粒细胞和肥大细胞增多的肠道炎性和肿瘤性病变鉴别。引起嗜酸性粒细胞增多的病变主要包括：

（1）过敏或药物性肠炎：过敏性或药物性肠炎可以引起固有膜嗜酸性粒细胞增多，本例患者腹泻初发时似与服用中药相关，鉴别诊断时需考虑本病，但过敏性肠炎通常不引起结构变形等慢性改变，且停止接触过敏原后症状缓解；药物性肠炎同样停药后症状缓解，形态上可见上皮内淋巴细胞增多和凋亡细胞增多，固有膜无明显肥大细胞增多且不伴有异型性。

（2）特发性嗜酸细胞性胃肠炎：病因不明，主要特征是嗜酸性粒细胞斑片状累及黏膜，也可累及肠壁全层，黏膜层受累常有腹泻和吸收障碍，可见嗜酸细胞性隐窝炎和隐窝脓肿，黏膜下层和固有肌层受累常引起肠梗阻，浆膜层受累则主要表现为嗜酸性粒细胞性腹水，同样，本病固有膜没有明显的肥大细胞浸润和肥大细胞的异型性。

（3）炎症性肠病（IBD）：IBD炎性病变活动或消退期时固有膜内也可出现较明显的嗜酸性粒细胞浸润，而系统性肥大细胞增生症累及肠道病史较长时，也可引起肠黏膜结构变形，需鉴别两者。IBD时虽可见固有膜嗜酸性粒细胞增多，但浸润炎性细胞总体以淋巴细胞、浆细胞为主，且常伴有中性粒细胞性隐窝炎和隐窝脓肿等活动性炎性改变。

（4）胃肠道大量嗜酸性粒细胞浸润也应除外寄生虫病，切片或大便检查找到寄生虫体和虫卵是鉴别诊断的关键。

（5）Langerhans组织细胞增生症：可为系统性病变累及胃肠道，也可以是胃肠道孤立发生的病变，后者预后良好，内镜下可见肿物或溃疡形成，显微镜下除嗜酸性粒细胞浸润外，可见大量胞质丰富、有核沟的Langerhans组织细胞浸润，免疫组织化学CD1a、Langerin、S-100蛋白表达阳性可资鉴别。

（6）肥大细胞的增多可能参与了一些以腹泻为主的肠易激综合征的发病，有文献提出肥大细胞性小肠结肠炎（mastocytic enterocolitis）一词用于此类病例，并认为肥大细胞的增加是免疫相关的反应性肠道特异性现象。但该病临床表现与组织学常不一致，肥大细胞计数是否能够评估肥大细胞在腹泻中的病理作用，尚无定论。该病黏膜内浸润性肥大细胞增多，但炎性细胞密度增高不明显，缺乏慢性结构性改变，也缺乏CD25、CD2的异常表达和KIT基因突变。

目前系统性肥大细胞增生症无法治愈，治疗以控制、改善症状为主，必要时予以化疗。一项有关侵袭性系统性肥大细胞增生症的研究证实了干扰素2b加泼尼松龙对侵袭性系统性肥大细胞增生症患者有效，而肥大细胞白血病患者可能需要更积极的治疗。KIT基因D816V位点突变提示甲磺酸伊马替尼耐药。系统性肥大细胞增生症预后与疾病类型有关，惰性系统性肥大细胞增生症患者常生存期正常，高度恶性疾病（包括肥大细胞白血病）生存期仅有几个月。

2022-03-13