第78期 ‖ 体位引流时，为什么要谨慎使用头低足高位？

问题：为什么？

1、一年轻女性支气管扩张患者在接受头低足高位的体位引流10分钟后出现头昏脑涨，呼吸费力不能耐受的情况     2、一高龄COPD患者在头低足高位的体位引流5分钟后出现胸骨后灼烧感加重的情况    

体位引流技术（Postural Drainage Therapy）是在重力作用下，将分泌物从一个或多个肺段引流至中央气道后通过咳嗽或机械抽吸清除的方法。在临床上，我们习惯用体位引流技术配合药物雾化以及其他胸部物理疗法（扣拍、旋转、振动）去移动分泌物，但因该技术成熟较早，循证证据较为久远，同时伴随着科技的发展，各色各样的更为简便ACT仪器/方法（AD、ACBT、PEP、IPV，HFCWC）的可作为选择，许多医务人员对PDT（尤其是头低脚高位）的适应症、禁忌症以及相关体位的呼吸生理变化不甚了解，本文笔者带着同样的疑问结合循证证据对PDT进行回顾。

禁忌症

⑥绝对禁忌症：

①头部和颈部受伤未稳定

②活动性出血伴血流动力学不稳定

相对禁忌症：

①颅内压（ICP）>20mmHg

②近期脊柱手术（如椎板切除术）或急性脊柱损伤

③脓胸

④支气管胸膜瘘

⑤充血性心力衰竭相关的肺水肿

⑥大量胸腔积液

⑦肺栓塞

⑧不能忍受体位变化的老年、焦虑患者

⑨肋骨骨折，伴或不伴连枷胸

⑩外科伤口或愈合组织

头低脚高位禁忌症

①颅内压（ICP）>20mmHg

②避免颅内压升高的患者（如神经外科、动脉瘤、眼科手术）

③未控制的高血压

④腹胀

④消化外科患者

⑤与近期肺癌手术或放射治疗有关的近期大咯血

⑥有误吸风险（管饲或进餐不久）

⑦低血压或在血管活性药物的情况下

操作步骤

根据要引流的位置，患者可以放置在坐姿，简单，仰卧，侧躺在15到30度之间的头低足高位，目标肺段置于隆突上方，通常可保持3至15分钟（特殊情况可以更长时间）。

效果评价

①在理想湿化条件下，体位引流可增加咳痰量，如果使用PDT的痰液生成量小于25ml/天，则这个方法不适用于这类患者；在没有体位引流的情况下咳嗽咳痰量有少量（15到30毫升/天）或大量（70到100ml/天），且体位引流后不增加患者的痰量，则可不需要用体位引流治疗。

②在有效的治疗下，随着分泌物进入较大的气道干啰音会增加，咳嗽清除后呼吸音会恢复。

③随着痰液的清除，患者气道阻力减小，影像可观察到不张的肺组织复张，氧合指标有所改善。

④治疗期间和治疗后更容易清除分泌物，如果有疼痛、不适、呼吸急促、头晕和恶心的感觉，应中止治疗。

头低足高位的影响

 · 1 胃食管反流· 

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)属临床常见疾病，指的是胃内容物反流入食管或者以上部位，进入咽部、口腔或肺引起的不适症状和(或)并发症。老年人由于退行性改变、肌张力降低、胃排空延缓引起食管下括约肌功能障碍或一过性食管下括约肌松弛，当头低足高位容易引发胃食管反流；婴幼儿由于胃贲门发育不完全，胃内容物易反流造成呛咳窒息，所以也要谨慎使用头低脚高位。

 · 2 血流动力学改变· 

相对于直立或水平体位，头朝下体位在短期内增加心室容积负荷，为了完成体循环心肌做功会增加（Katkov、Chestukhin和Kakurin，1985）在1991年，美国呼吸护理协会（AARC）指南（1991年）将继发于左心室衰竭的肺水肿作为头低位引流（HDPD）的相对禁忌症。，一项研究发现，头低脚高位时SBP和MAP约12mmHg的增加，CVP增加约8cmH2O（Hongrattana, G 2014)；另一方面，由于重力影响，脑血容量增加易引起颅内压增高，部分患者会出现头晕头痛症状。因此当患者有左心衰竭，有颅内各种血管性疾病如脑动静脉畸形，血管瘤，脑毛细血管扩张症等需要慎之又慎。

 · 3 呼吸力学的改变· 

先前的证据表明，直立坐姿或上肺叶PD可增加肺容，头低足高位引流下肺叶的分泌物时，PD直接影响呼吸力学（Svanberg，1957）。由于腹腔内容物对膈肌的挤压膈肌，改变了膈肌长度-张力和力-速度关系，从而降低VC与通气效率（Jones和Dean，2004）。因此，对于肺功能差的患者需严密监测下使用。

 · 总结 · 

头低足高位的体位引流方法对下肺叶痰液有一定的清除作用，但气道廓清障碍患者多涉及到心肺系统疾病，因此，要充分考虑到头低脚高对呼吸力学以及血流动力学的影响；对于特殊人群，如婴幼儿、老年自我气道保护能力差的患者，需要警惕胃食管反流引起的误吸的发生。

 · 参考文献· 

[1]AARC (American Association for Respiratory Care) clinical practice guideline. Postural drainage therapy. Respir Care. 1991;36(12):1418-1426.

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[3]Naylor JM, McLean A, Chow CM, Heard R, Ting I, Avolio A. A modified postural drainage position produces less cardiovascular stress than a head-down position in patients with severe heart disease: a quasi-experimental study. Aust J Physiother. 2006;52(3):201-209. doi:10.1016/s0004-9514(06)70029-0

[4]Jones AY, Dean E. Body position change and its effect on hemodynamic and metabolic status. Heart Lung. 2004;33(5):281-290. doi:10.1016/j.hrtlng.2004.04.004

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[6]Hongrattana G, Reungjui P, Jones CU. Acute hemodynamic responses to 30° head-down postural drainage in stable, ventilated trauma patients: a randomized crossover trial. Heart Lung. 2014;43(5):399-405. doi:10.1016/j.hrtlng.2014.01.011

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