2022EAU：尿石症指南（建议收藏）

1. 前言

2.方法

3.准则

3.1患病率、病因、复发风险

3.1.1介绍

结石发病率取决于地理、气候、种族、饮食和遗传因素。结石的复发风险主要取决于导致结石形成的疾病或紊乱。因此，尿路结石的患病率从 1% 到 20%  。在瑞典、加拿大或美国等生活水平较高的国家，肾结石患病率非常高（> 10%）。据报道，在某些地区，过去 20 年的结石的发病增幅超过 37%。越来越多的证据表明肾结石与慢性肾脏病 (CKD) 的风险有关  [13]。结石可分为由以下原因引起的结石：感染、非感染性原因、遗传缺陷 [14]；或药物不良反应（药物结石）（表 3.1）。另见第 3.2 节。

表 3.1：按病因分类的结石

3.1.2结石组成

结石成分是进一步诊断和管理决策的基础。结石通常由多种物质混合而成。表 3.2 列出了临床上最相关的物质及其矿物质成分。

表 3.2：石材成分

3.1.3 结石形成的风险组

结石形成者的风险状态定义了结石复发或再生的可能性、以及CKD 和矿物质和骨骼疾病发生的风险，并且对于药物治疗是必不可少的。患者终生复发率大约为50% [11, 16]。最近，对初次结石患者的回顾性分析，发现 5年后的复发率为26% [17]。在略高于 10% 的患者中观察到高度复发的疾病。结石类型和疾病严重程度决定了低风险或高风险结石形成者（表 3.3）[18, 19]。。

表 3.3：高风险结石形成者 [18-34]

对患者结石风险的综合评估还应包括发生 CKD、终末期肾病 (ESKD) 和代谢性结石病的风险（表 3.4、3.5 和 3.6）。尿石症可因肾结石（梗阻、感染）、导致结石形成的原发疾病（某些遗传病、肾钙质沉着症、肠道高草酸尿症等）引起的肾组织损伤或该疾病的泌尿外科治疗而损害肾功能 [35] .某些风险因素已被证明与结石形成者的风险有关，如下所示。

表 3.4 造石者 CKD 和 ESKD 的危险因素

此外，某些特定类型的尿石症也具有发生 CKD/ESKD 的特殊风险，如下所示。

表 3.5 CKD 和肾结石的危险因素

表 3.6 代谢性骨病和钙质肾结石的危险因素

3.2 结石的分类

尿路结石可根据大小、位置、X 射线特征、形成的病因、成分和复发风险进行分类 [11, 36, 37]。

3.2.1 结石大小

结石大小常以一维或二维表示，并分为最大直径达 5、5-10、10-20 和 > 20 毫米的尺寸。

3.2.2 结石位置

结石可按解剖位置分类：上、中、下盏；肾盂；上、中或远端输尿管；和膀胱。

3.2.3 X 射线特性

结石可根据普通 X 线外观 [肾-输尿管-膀胱 (KUB) 射线平片进行分类（表 3.6），其根据矿物成分而异 [37]。非对比增强计算机断层扫描 (NCCT) 可用于根据密度、内部结构和成分对结石进行分类，这会影响治疗决策（第 3.3 节）[36, 37]。

表 3.7：X 射线特性

3.3 诊断评估

3.3.1 诊断成像

最合适的成像方式将根据临床情况确定，具体取决于是否怀疑输尿管或肾结石。

标准评估包括详细的病史和体格检查。输尿管结石患者通常表现为腰痛、呕吐，有时还伴有发热，但也可能无症状 [38]。对于孤立肾、发热或对肾绞痛诊断有疑问的患者，应立即进行评估。超声 (US) 应用作主要的诊断成像工具，尽管疼痛缓解或任何其他紧急措施不应因成像评估而延迟。超声波是安全的（无辐射风险）、可重复且价格低廉。它可以识别位于肾盏、肾盂、肾盂输尿管和膀胱输尿管连接处（膀胱充盈的超声）以及上尿路 (UUT) 扩张患者中的结石。超声对输尿管结石的敏感性为 45%，特异性为 94%，对肾结石的敏感性为 45%，特异性为 88% [39, 40]。

KUB 的敏感性和特异性为 44-77% [41]。如果正在考虑 NCCT，则不应进行肾-输尿管-膀胱 X 线检查 [42]；然而，它有助于区分射线可透和不透射线的结石，应在随访期间用于比较。

3.3.1.1 急性腰痛/疑似输尿管结石患者的评估

非对比增强计算机断层扫描已成为诊断急性腰痛的标准，并已取代静脉尿路造影 (IVU)。非增强 CT 可以确定结石的直径和密度。当没有结石时，应确定腹痛的原因。在评估疑似急性尿石症的患者时，NCCT 比 IVU 或 US 更准确 [43]。

非增强 CT 可以检测到尿酸和黄嘌呤结石，这些结石在平片上是X射线可透，但非增强 CT不能识别茚地那韦结石 [44]。非增强 CT 可以确定结石的密度、结石的内部结构、皮肤到结石的距离以及周围的解剖结构；所有这些都会影响治疗方式的选择 [37, 45-47]。非对比成像的优势必须与肾功能和泌尿集合系统解剖学信息的丢失，以及更高的辐射剂量相平衡 [48-51]。低剂量 CT 可降低辐射风险，但在标准临床实践中可能难以引入 [52-56]。在体重指数 (BMI) < 30 的患者中，低剂量 CT 已被证明对检测输尿管结石 < 3 mm 的敏感性为 86%，对 > 3 mm 的结石的敏感性为 100% [57]。一项前瞻性研究的荟萃分析 (MA) [54] 表明，低剂量 CT 诊断尿石症的综合敏感性为 93.1% (95% CI: 91.5-94.4)，特异性为 96.6% (95% CI: 95.1-97.7%）。双能 CT 可以区分含尿酸结石和含钙结石 [58, 59]。

3.3.2 诊断 - 新陈代谢相关

除了影像学检查外，每位患有尿石症的急诊患者都需要进行简洁的尿液和血液生化检查。在这一点上，对于结石形成的高风险和低风险患者没有区别。

3.3.2.1 基础实验室分析 - 非紧急尿石症患者

所有结石患者的生化检查都是相似的。但是，如果不计划干预，则可以省略钠、钾、C 反应蛋白 (CRP) 和凝血时间的检查。只有结石复发风险高的患者才应接受更具体的分析方案 [19]。第 4 章描述了结石特异性代谢评估。

诊断结石最简单的方法是使用第 3.3.2.3 节中列出的经过验证的方法分析通过的结石。一旦知道了矿物质成分，就可以确定潜在的代谢紊乱。

3.3.2.2 结石成分分析

所有第一次使用结石的人都应该进行结石分析。

在临床实践中，在以下情况下需要重复结石分析：

• 药物预防下复发；

• 介入治疗后早期复发，结石完全清除；

• 长时间无结石期后的晚期复发 [60, 61]。

应指导患者过滤他们的尿液以取出结石用于分析。应确认结石排出并恢复正常肾功能。优选的分析程序是红外光谱 (IRS) 或 X 射线衍射 (XRD) [62-64]。通过偏光显微镜可以获得等效的结果。化学分析（湿化学）通常被认为是过时的 [62, 65]。

3.3.2.3 实验室检查和结石分析指南 [19, 25, 66, 67]

3.3.3 特殊人群和条件下的诊断

3.3.3.1 怀孕期间的诊断成像

在孕妇中，辐射暴露可能会导致非随机（致畸）或随机（致癌、诱变）效应。致畸作用随着剂量的增加而累积，需要阈值剂量（< 50 mGy 被认为是安全的）并取决于孕龄（第 8 周之前和第 23 周之后的最小风险）。致癌作用（剂量甚至 < 10 mGy 也存在风险）和诱变（需要 500-1000 mGy 的剂量，远远超过普通放射学研究中的剂量）随着剂量的增加而恶化，但它们不需要剂量阈值并且不依赖胎龄[68]。

没有应在孕妇中常规重复的成像方式。当 US [69]、X 射线成像 [70, 71] 和 MRI [72, 73] 被使用时，科学协会和组织就诊断评估的安全性达成一致 [74-80]。如果有明确的指示，则不应拒绝对孕妇进行放射照相程序，这样做会影响她的医疗护理。通常建议进行导致胎儿吸收剂量大于 0.5 mGy 的调查需要说明理由。

在评估疑似肾绞痛的妊娠患者时，超声（必要时，使用肾阻力指数的变化和经阴道/经腹超声，膀胱充满）已成为主要的放射诊断工具。然而，妊娠期的正常生理变化可以模拟输尿管梗阻 [76-78]。磁共振成像可用作二线选择 [74]，以确定尿路梗阻的程度，并将结石可视化为充盈缺损 [72]。由于尚未在妊娠期评估 3 特斯拉 (T) MRI，目前推荐使用 1.5T [75, 80]。妊娠期不常规推荐使用钆，以避免对胚胎的毒性作用[76]。

对于妊娠期尿石症的检测，与 MRI（80%）和 US（77%）相比，低剂量 CT 的阳性预测值更高（95.8%）。根据 White 等人的说法，低剂量 CT 可提高诊断准确性，避免输尿管镜检查等负面干预 [81]。尽管低剂量 CT 方案可减少辐射暴露，但目前建议孕妇明智地使用作为最后一线选择 [76]。

3.3.3.2 儿童影像诊断

患有尿路结石的儿童复发风险很高；因此，适用于高危患者的标准诊断程序，包括有效的结石分析（第 3.1.3 节和第 4 章）。促进结石形成的最常见的非代谢性疾病是膀胱输尿管反流 (VUR)、UPJ 梗阻、神经源性膀胱和其他排尿困难 [82]。在选择诊断程序来识别儿童尿石症时，应记住这些患者可能不合作，需要麻醉，并且可能对电离辐射敏感。同样，应遵守 ALARA 原则（尽可能低至合理可实现）[83-85]。

超声波

超声是儿童的主要成像技术 [86]。它的优点是没有辐射，不需要麻醉。成像应包括充满液体的膀胱和输尿管的相邻部分，以及

作为上输尿管 [87-91]。彩色多普勒超声显示输尿管射流 [88] 和双肾弓形动脉阻力指数的差异，这表明梗阻的等级 [89]。然而，US 未能在 > 40% 的儿童中发现结石 [90-93]，并且提供的关于肾功能的信息有限。

平片（KUB 射线照相）

肾-输尿管-膀胱射线平片可以帮助识别结石及其不透X射线性结石并促进随访。

静脉尿路造影

IVU 的辐射剂量与排尿性膀胱尿道造影 (0.33 mSV) [94] 相当。然而，需要注射造影剂是一个主要缺点。

非对比增强计算机断层扫描

最近的低剂量 CT 方案已被证明可以显着减少辐射暴露 [51, 95, 96]。在儿童中，只有 5% 的结石NCCT 的检测漏诊 [88, 96, 97]。现代高速 CT 设备很少需要镇静或麻醉。

磁共振尿路造影

磁共振尿路造影 (MRU) 不能用于检测尿路结石。然而，它可能会提供有关泌尿集合系统、输尿管梗阻或狭窄位置以及肾实质形态的详细解剖信息 [98]。

3.3.3.2.1 儿童影像诊断证据和指南总结

3.4 疾病管理

3.4.1 缓解绞痛

非甾体抗炎药 (NSAID)（包括安乃近）和扑热息痛对急性结石绞痛患者有效 [99]，并且比阿片类药物具有更好的镇痛效果 [100]。与酮咯酸相比，布洛芬在控制肾绞痛引起的疼痛方面作用更迅速，副作用相似[101]。与静脉注射 (iv) 布洛芬和 iv 酮咯酸相比，肌肉注射 (im) 双氯芬酸的疼痛缓解效果更好；但是，由于报告结果的方式，无法给出建议[102]。在非甾体抗炎药中加入抗痉挛药并不能更好地控制疼痛。接受 NSAIDs 的患者在短期内不太可能需要进一步镇痛。应该考虑到使用双氯芬酸和布洛芬会增加主要的冠状动脉事件 [99, 100]。双氯芬酸禁用于充血性心力衰竭（纽约心脏协会 II-IV 级）、缺血性心脏病和外周动脉和脑血管疾病患者。有心血管事件显着危险因素的患者只有在仔细考虑后才应使用双氯芬酸治疗。随着风险随着剂量和持续时间的增加而增加，应在最短持续时间内使用最低有效剂量 [103, 104]。

与非甾体抗炎药相比，阿片类药物，尤其是杜冷丁，与呕吐率高相关，并且需要进一步镇痛的可能性更大 [99, 105]。如果使用阿片类药物，建议不要使用哌替啶。其他类型的非阿片类药物和非 NSAID 药物的数据正在增加。氯胺酮与单独的吗啡相比，与吗啡合用可减少吗啡的消耗、减轻疼痛、恶心和呕吐 [106-108]。与服用哌替啶的患者相比，接受氯胺酮和非甾体抗炎药的患者疼痛评分降低幅度更大，副作用更少，功能状态更好，并且进一步镇痛的需求更少[109]。然而，当比较氯胺酮与单独使用 NSAID（酮咯酸）时，观察到氯胺酮的疗效相同，但头晕、躁动和高血压的发生率更高 [110]。关于 i.v. 利多卡因的效用的报道相互矛盾。针灸似乎单独或联合治疗肾绞痛有效，但数据有限 [111, 112]。

预防复发性肾绞痛

第 3.4.9 节讨论了促进输尿管结石通过的方法。对于预计会自发排出的输尿管结石患者，NSAID 片剂或栓剂（例如双氯芬酸钠，100-150 mg/天，3-10 天）可能有助于减轻炎症和复发性疼痛的风险 [113, 114]。虽然双氯芬酸可以影响功能已经下降的患者的肾功能，但它对肾功能正常的患者没有功能影响 [115]。Hollingsworth 等人 [116] 的系统评价和 MA 将减轻疼痛作为次要结果，并得出结论认为，药物排石疗法 (MET) 似乎可有效减少输尿管结石患者的疼痛发作。如果在药物上无法实现镇痛，则需要引流、使用支架置入术、经皮肾造口术或取石术 [117]。

3.4.1.1 肾绞痛管理的证据和指南总结

* 建议最大单次口服剂量为 1000 毫克，每日总剂量高达 5000 毫克，不建议在怀孕的最后三个月使用 [118]。

** 影响肾功能下降患者的肾小球滤过率 (GFR)。

*** 推荐用于缓解输尿管绞痛后的反复疼痛。

3.4.2 肾梗阻脓毒症和/或无尿症的处理

具有所有尿路感染 (UTI) 和/或无尿迹象的受阻肾脏是泌尿外科急症。通常需要紧急减压以防止继发于结石引起的单侧或双侧肾梗阻的感染性肾积水的进一步并发症。

减压

目前，阻塞集合系统的紧急减压有两种选择：

• 放置留置输尿管支架；

• 经皮放置肾造口管。

几乎没有证据支持经皮肾造口术优于逆行支架术治疗感染性肾积水。没有高质量的证据表明输尿管支架术比经皮肾造口术并发症更多 [119, 120]。

只有一项 RCT [121] 比较了急性感染性肾积水的不同减压方式。经皮肾造口术置入的并发症一直有报道，但输尿管支架置入的并发症描述较少[119]。确定性结石切除应推迟到经过完整疗程的抗菌治疗后感染被清除。一项小型 RCT 显示了立即输尿管镜取石联合适当抗生素方案的可行性；然而，以更长的住院时间和更高的镇痛剂需求为代价[122]。

进一步措施

在对阻塞和感染的泌尿集合系统进行紧急减压后，应将尿液和血液样本送去进行培养-抗菌谱敏感性测试，此后应立即开始使用抗生素，如果在测试前开始使用，则应继续使用。应根据培养-抗菌谱结果重新评估该方案。虽然临床上被广泛接受，但尚未评估第二次抗菌谱测试对治疗结果的影响。可能需要重症监护[123]。

3.4.2.1 脓毒症和无尿症管理证据和指南总结

3.4.3 药物排石疗法

包括α-受体阻滞剂、钙通道抑制剂和 5 型磷酸二酯酶抑制剂 (DEI-5) 在内的几种药物可用于 MET [124-127]。MET 中 β 受体阻滞剂的类别效应已在 MA 中得到证实，尽管这是一个标签外指示 [128-130]。然而，这些研究与几项精心设计的、多中心、安慰剂对照、双盲随机研究之间存在相互矛盾的证据，这些研究表明使用α- 受体阻滞剂的益处有限或没有益处，除了对大于 5 毫米的远端输尿管结石有一些优势[131 -135]。根据对数量有限的患者进行的研究 [127, 128, 136, 137]，不推荐在 MET 中使用 PDEI-5 或皮质类固醇与α-受体阻滞剂联用。专家组的结论是，使用α- 受体阻滞剂的 MET 似乎对能够接受保守治疗的远端输尿管结石 > 5 mm 的患者有效。特殊情况下的药物排石疗法将在相关章节中讨论。

3.4.3.1 MET的证据和指南总结

3.4.4 化学分解

经皮冲洗化疗

出于实际原因，如今很少使用经皮化学溶解。经皮冲洗化疗可能是感染结石的一种选择，理论上也适用于尿酸结石。对于鸟粪石的溶解，可以使用 Suby 的 G 溶液（10% hemiacidrin；pH 3.5-4）。该方法已在案例系列和文献综述中描述 [138-140]。

口服化学溶解

由尿酸组成的结石，但不是尿酸钠或尿酸铵结石，可以通过口服化学溶解来溶解。先前的结石分析可能会提供有关结石成分的信息。尿液 pH 值测量和 X 射线特征可以提供有关结石类型的信息。口服化学溶石是基于通过应用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠碱化尿液。应将 pH 值调节至 7.0-7.2。化学分解在较高的 pH 值下更有效，然而，这可能会促进磷酸钙结石的形成。患者需要通过自我监测尿液的 pH 值来调整碱化药物的剂量。这种疗法已经使用了数十年，目前还没有 RCTs。Rodman 等人 [141] 回顾了这些原则并为其临床使用提供了指导，这得到了 Becker 等人在 2007 年 [142] 和 Elsawy 等人在 2019 年 [143] 的支持。在治疗期间监测可透X线的结石是US的领域；然而，可能需要重复 NCCT [141, 142]。

在集合系统尿酸阻塞的情况下，需要口服化学溶解联合排石[144]。如一项针对 > 5 mm 结石的 RCT 所示，碱化与坦索罗辛的组合可以增加远端输尿管尿酸结石自发排出的频率 [144]。额外的冲击波碎石术 (SWL) 可能有助于改善结果，但证据不足 [145]。

3.4.4.1 化疗的证据和指南总结

3.4.5 体外冲击波碎石术（ESWL）

SWL的成功取决于碎石机的功效和以下因素：

• 结石的大小、位置（输尿管、肾盂或肾盏）和成分（硬度）（第 3.4.9.3 节）；

• 患者的态度（第 3.4.10.3 节）；

• SWL 的性能（最佳实践，见下文）。

这些因素中的每一个都会显着影响 SWL 的再治疗率和最终结果。

最佳临床实践

在 SWL 之前常规使用内部支架不会提高结石清除率 (SFR)，也不会减少辅助治疗的次数。然而，它可能会减少石街 [146-149] 的形成。

起搏器

如果采取适当的技术预防措施，可以使用 SWL 治疗有心脏起搏器的患者。植入心律转复除颤器的患者必须特别小心管理（在 SWL 治疗期间触发模式暂时重新编程）。然而，新一代碎石机可能不需要这样做 [150]。

冲击频率

将冲击波频率从 120 降低到 60-90 冲击波/分钟可提高 SFR [151-159]。超低频 30 次冲击波/分钟可能会增加 SFR [160]。组织损伤随着冲击波频率的增加而增加 [161-164]。

冲击波、能量设置和重复治疗次数

每次可以传递的冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。关于冲击的最大数量没有达成共识[165]。通过步进式增能在较低能量设置下启动 SWL 可以在期间实现血管收缩

治疗 [161]，可防止肾损伤 [166-168]。动物研究 [169] 和一项前瞻性随机研究 [170] 已显示使用步进式增能获得更好的 SFR（96% 对 72%），但无论步进式增能是否在使用 [171, 172]。没有关于重复 SWL 治疗之间所需时间间隔的结论性数据。然而，临床经验表明重复治疗是可行的（输尿管结石可以在一天内重复SWL）[173]。

声耦合的改进

治疗球囊和患者皮肤之间的适当声学耦合很重要。耦合凝胶中的缺陷（气泡）会偏转 99% 的冲击波 [174]。超声凝胶可能是最广泛使用的碎石偶联剂 [175]。

程序控制

治疗结果取决于操作者，经验丰富的临床医生可获得更好的结果。在手术过程中，对定位进行仔细的成像控制有助于提高结果质量[176]。

疼痛控制

在治疗期间仔细控制疼痛对于限制疼痛引起的运动和过度的呼吸偏移是必要的 [177-180]。

抗生素预防

建议在 SWL 之前没有标准的抗生素预防措施。然而，如果在预期治疗之前放置内部支架并且存在细菌负荷增加的情况（例如，留置导管、肾造口管或感染性结石），则建议进行预防 [67, 181,  182]。

ESWL 后的药物治疗

尽管结果相互矛盾，但大多数 RCT 和一些 MA 支持 SWL 后输尿管或肾结石的 MET 作为加速排出和增加 SFR 的辅助手段。药物排石疗法也可能减少镇痛药的需求 [183-192]。

治疗后管理

机械敲击和利尿剂治疗可显着改善 SWL 后的 SFR 并加速结石通过 [193-196]。

体外冲击波碎石术的并发症

与经皮肾镜取石术 (PNL) 和输尿管镜检查 (URS) 相比，SWL 的总体并发症更少 [197, 198]（表 3.8）。SWL 与高血压或糖尿病之间的关系尚不清楚。公布的数据相互矛盾；然而，没有证据支持 SWL 可能导致长期不利影响的假设 [199-205]。

表 3.8：冲击波碎石相关并发症 [196-210]

3.4.5.1 SWL 的证据和指南摘要

3.4.6 输尿管镜检查（逆行和顺行）

刚性输尿管镜的当前标准是尖端直径 < 8 French (F)。刚性 URS 可用于整个输尿管 [199]。然而，技术改进以及数字内窥镜的可用性也有利于在输尿管中使用软性输尿管镜 [221]。经皮顺行切除输尿管结石是在选定的病例中考虑的，即在扩张的肾脏集合系统中，大（> 15 毫米）、受阻的近端输尿管结石 [222-224]，或当输尿管不适合逆行操作时 [224] -228]。

肾结石输尿管镜检查 (RIRS)

技术改进，包括内窥镜小型化、改进的偏转机制、增强的光学质量和工具，以及一次性内窥镜的引入，导致对肾结石和输尿管结石的 URS 使用增加。RIRS取得了重大技术进步。最近一项针对 > 2 cm 肾结石的系统评价显示，累积 SFR 为 91%，1.45 次手术/患者；4.5% 的并发症 > Clavien 3 [221, 229, 230]。由于图像质量的提高，数字示波器显示出更短的操作时间[229]。

无法直接取出的结石必须被分解。如果难以进入需要碎石或崩解的肾下极内结石；它可能有助于将它们转移到更容易接近的肾盏中[231]。

输尿管镜检查的最佳临床实践

进入上尿路

大多数干预是在全身麻醉下进行的，尽管局部或脊髓麻醉是可能的 [232]。静脉镇静适用于输尿管远端结石的女性患者 [233]。顺行 URS 是大的、受阻的、近端输尿管结石的一种选择 [222-224, 234]。减小软性输尿管镜直径可以提供与标准柔性输尿管镜相似的视野、偏转和可操作性，可能会改善输尿管通路 [235]。一次性输尿管镜提供与可重复使用的镜类似的安全性和临床有效性。关于成本效益的担忧仍然存在 [236, 237]。

安全方面

手术室必须备有X荧光镜设备。专家组建议放置安全线，尽管一些团体已经证明可以在没有安全线的情况下进行 URS [238-240]。如有必要，应提供气球和塑料扩张器。

如有必要，先前的刚性 URS 可有助于光学扩张，然后是软性URS。如果无法进入输尿管，则在 7 至 14 天后置入 JJ 支架然后进行 URS 可提供替代方案 [241]。在同一会话期间进行双侧 URS 是可行的，导致 SFR 相当或更低，但总体并发症发生率略高（主要是轻微的，Clavien 1 和 2）[242, 243]。

困难的下极解剖结构，例如陡峭的漏斗肾盂，在 RIRS 期间容易发生失败 [244]。延长的手术时间与输尿管镜检查的并发症发生率增加有关，必须努力将其保持在 90 分钟以下 [245]。

输尿管输送鞘

具有不同口径（内径从 9 F 以上）的亲水涂层输尿管输送鞘可以插入（通过导丝），尖端置于输尿管近端。输尿管输送鞘允许输尿管镜轻松、多次地进入 UUT，因此极大地促进了 URS。输尿管输送鞘的使用通过建立连续液体流出道，改善视野，降低肾内压力，并可能减少手术时间 [246, 247]。尽管在现有系统中风险较低，输尿管输送鞘的插入可能导致输尿管损伤 [248]。没有关于长期副作用的数据 [248, 249]。虽然较大的队列系列显示 SFR 和输尿管损伤没有差异（狭窄率约为 1.8%），但它们确实显示出较低的术后感染并发症 [250, 251]。使用输尿管输送鞘是安全的，可用于治疗大型和多发性肾结石，或者预计手术时间长 [252]。

取石

URS 的目的是彻底清除结石。“Dust and go”“粉末化”策略应仅限于大（肾）结石的治疗 [253]。结石可以通过内窥镜取石钳或取石篮取出。只有镍钛诺制成的怪石篮才能用于软性URS [254]。

体内碎石术

最有效的碎石系统是钬：钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光，这是目前 URS 和软性肾镜检查的最佳标准（第 3.4.6 节），因为它对所有结石类型都有效 [255, 256]。与低功率激光相比，高功率激光减少了手术时间，尽管报告的临床结果差异不显着 [257]（J Pneumatic 和 US 系统可用于刚性 URS 的较高的结石崩解效率 [258, 259]）。然而，结石迁移到肾脏是一个常见问题，可以通过在结石近端放置特殊的抗迁移工具来预防 [260]。Ho:YAG 激光碎石术后的药物驱除治疗可增加 SFR 并减少绞痛发作 [261]。用于结石病的铥光纤激光 (TFL) 具有良好的作用，并提供良好的临床结果，这似乎与 Ho:YAG 激光（钬）激光相媲美。然而，需要在这两种模式之间进行更多的比较临床研究 [262, 263]。

URS 前后支架置入术

URS 前不需要常规支架置入术。然而，预支架有助于输尿管镜治疗结石，提高 SFR 并减少术中并发症 [264, 265]。随机前瞻性试验发现，在简单的 URS（完全去除结石）后常规支架植入是不必要的；支架置入可能与较高的术后发病率和成本有关 [266-269]。也可以使用留置时间较短（一天）的输尿管导管，结果相似 [270]。对于并发症风险增加的患者（例如输尿管创伤、残留碎片、出血、穿孔、尿路感染或妊娠），以及在所有可疑情况下，应将支架置入，以避免出现压力性紧急情况。支架植入的理想持续时间尚不清楚。大多数泌尿科医生喜欢在 URS 后一到两周。α 受体阻滞剂可降低输尿管支架的发病率并提高耐受性 [271, 272]。

输尿管镜检查前后的药物排出治疗

URS 前的药物排石治疗可能会降低术中输尿管扩张的风险，防止输尿管损伤并提高 URS 后 4 周的结石清除率 [273]。

Ho:YAG 激光碎石术后的药物排石治疗可加速碎片的自发通过并减少绞痛发作 [261]。

输尿管镜检查的并发症

URS 后的总体并发症发生率为 9-25% [199, 274, 275]。大多数并发症都很轻微，不需要干预。有证据表明术后尿脓毒症的风险高达 5% [276, 277]。输尿管撕脱和狭窄很少见（< 1%）。既往穿孔、术前尿培养阳性和较长的手术时间是并发症的最重要风险因素 [245, 278]。使用预防性抗生素、限制支架停留时间和手术时间、UTI 的识别和治疗以及对有大量结石和多种合并症的患者进行规划，可以最大限度地减少 URS 后的感染性并发症 [279]。

高肾内压 (IRP) 易发生 URS 并发症，应采取措施降低 IRP。目前没有准确的方法来测量术中 IRP [280]。

3.4.6.1 逆行 URS、RIRS 和顺行输尿管镜检查的证据和指南总结

3.4.7 经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术仍然是大肾结石的标准手术。有不同的刚性和软性内窥镜可供选择，选择主要基于外科医生自己的参考。标准通路为 24-30 F。较小的通路鞘，< 18 F，最初是为儿科使用而引入的，但现在越来越多地用于成人 [281, 282]。

禁忌症

接受抗凝治疗的患者必须在术前和术后仔细监测。在 PNL 之前必须停止抗凝治疗 [283]。

其他重要的禁忌症包括：

• 未经治疗的尿路感染；

• 假定通路区域的肿瘤；

• 潜在的恶性肾肿瘤；

• 怀孕（第 3.4.14.1 节）。

最佳临床实践

体内碎石术

在 PNL 期间有几种用于体内碎石术的方法。超声和气动系统最常用于刚性肾镜检查，而激光越来越多地用于微型腔镜仪器 [284]。软性内窥镜还需要激光碎石术以保持尖端偏转，Ho:YAG 激光已成为标准。

术前影像

第 3.3.1 节总结了术前成像评估。特别是，肾脏和周围结构的 US 或 CT 可以提供有关在计划的经皮路径内插入的器官（例如，脾脏、肝脏、大肠、胸膜和肺）的信息。

病人的定位

俯卧位和仰卧位同样安全，尽管仰卧位具有一些优势，但这取决于可用于正确定位患者的适当设备，例如 X 射线设备和手术台。大多数研究无法证明仰卧 PNL 在手术时间方面的优势。俯卧位为穿刺提供了更多选择，因此更适合上极或多通道 [285, 286]。另一方面，仰卧位允许使用输尿管软镜（ECIRS）同时逆行进入集合系统[287]。

穿刺

虽然透视是最常见的术中成像方法，但（额外）使用超声可减少辐射暴露 [288-290]。术前 CT 或术中超声可以识别皮肤和肾脏之间的组织，并降低内脏损伤的发生率。可以使用同时F- URS [289, 291, 292] 在直接可视化下完成肾盏穿刺。

扩张

可以使用金属、单（串行）扩张器或球囊扩张器来扩张经皮通路。在 PNL 期间，不同管道扩张方法的安全性和有效性相似 [293]。尽管有论文表明单步扩张与其他方法同样有效，并且只能使用 US 进行扩张，但结果的差异很可能与外科医生的经验有关，而不是与所使用的技术有关 [293, 294]。

仪器的选择

专家组进行了一项系统评价，评估了使用较小的管径（< 22 F，mini-PNL）去除肾结石的 PNL 的结果 [282]。在微型化和标准 PNL 程序中，无石率相当。使用微型器械进行的手术往往会显着降低失血量，但手术持续时间往往会显着延长。其他并发症无显着差异。然而，只有两项 RCT 的证据质量很差，其余大多数研究仅是单组病例系列。此外，使用的结石大小和处理的结石类型各不相同。因此，偏倚和混杂的风险很高。有一些证据表明在 PNL 期间使用抽吸来降低肾内压和增加结石清除率 [295]。

肾造口术和支架

在 PNL 手术结束时是否放置肾造口管的决定取决于几个因素，包括：

• 残留结石的存在；

• 二次检查程序的可能性；

• 显着的术中失血；

• 尿液外渗;

• 输尿管梗阻；

• 感染结石引起的潜在持续性菌尿；

• 单肾；

• 出血素质;

• 计划的经皮化学溶石术。

小口径肾造口术似乎在术后疼痛方面具有优势 [282, 296, 297]。无管 PNL 是在没有肾造口管的情况下进行的。当既不引入肾造口管也不引入输尿管支架时，该过程被称为完全无管 PNL [298]。在不复杂的情况下，后一种程序导致住院时间更短，没有报告任何缺点[299]。

经皮肾镜取石术的并发症

对近 12,000 名患者的系统评价显示了与 PNL 相关的并发症发生率；发热 10.8%，输血 7%，胸部并发症 1.5%，败血症 0.5%，器官损伤 0.4%，栓塞 0.4%，尿液囊瘤 0.2%，死亡 0.05% [300]。

即使在无菌的术前尿培养和围手术期抗生素预防的情况下，也可能发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染源。因此，术中肾结石培养可能有助于选择术后抗生素 [301, 302]。术中冲洗压力 < 30 mmHg 和术后排尿畅通可能是预防术后脓毒症的重要因素 [303]。PNL 后出血可通过短暂夹住肾造口管来治疗。在严重出血的情况下，动脉分支的超选择性栓塞闭塞是必要的。

高肾内压 (IRP) 易发生 PNL 并发症，应采取措施降低 IRP。目前还没有准确的方法来测量术中肾内压 [280]。

3.4.7.1 肾结石内窥镜技术证据和指南总结

3.4.8 去除结石的一般建议和注意事项

3.4.8.1 抗生素治疗

如果计划去除结石，则应始终治疗尿路感染。对于有临床意义的感染和梗阻的患者，应在开始取石前进行几天引流。治疗前应进行尿培养或尿镜检查 [304]。

围手术期抗生素预防

对于 URS 和经皮取石术后预防感染，尚无明确证据 [279, 305]。在对接受 PNL 患者的大型数据库的回顾中，发现在基线尿培养阴性的患者中，抗生素预防显着降低了术后发热和其他并发症的发生率 [306]。发现单剂量给药就足够了[307]。与麻醉前单剂量相比，术前预防性抗生素显着降低了术后败血症（OR：0.31，95% CI：0.20-0.50；P < 0.00001）和发热（OR：0.26，95% CI：0.14-0.48；P < 0.0001) [301]。

3.4.8.2 抗血栓治疗和结石治疗

患有出血性疾病或正在接受抗血栓治疗的患者，在决定进行结石管理之前，应转诊至内科医生以采取适当的治疗措施 [308-312]。在患有不受控制的出血性疾病的患者中，以下患者发生出血或肾周血肿 (PNH) 的风险较高（高风险手术）：

• SWL（抗凝剂/抗血小板药物期间 PNH 的风险比高达 4.2 [313-315]）；

• PNL；

• 经皮肾造口术；

• 腹腔镜手术；

• 开放手术 [308]。

在纠正潜在的凝血障碍后，冲击波碎石术是可行且安全的 [316-320]。对于不受控制的出血性疾病或持续的抗血栓治疗，与 SWL 和 PNL 相比，URS 可能提供一种替代方法，因为它与较低的发病率相关 [321-323]。尽管

据报道，在 PNL 后，按照标准化方案适当停用抗血小板药物后，引流管中的血尿时间延长 [324]。只有关于软性 URS 的数据支持 URS 在治疗输尿管近端结石方面的优越性 [325, 326]。虽然 URS 在出血性疾病或抗凝患者中是安全的，但个体化的患者方法是必要的 [323]。

表 3.9：出血风险分层 [310-312, 327]

表 3.10：取石中抗血栓治疗的建议策略 [310-312]

与心脏病专家/内科医生合作，权衡停止治疗与延迟择期外科手术的风险和益处。

3.4.8.2.1 抗血栓治疗和结石治疗的证据和指南总结

3.4.8.3 肥胖

在 SWL 和 PNL 后，高 BMI 会带来更高的麻醉风险和更低的成功率，并可能影响治疗的选择 [328]。

3.4.8.4 石材组成

由透钙磷石、一水草酸钙或胱氨酸组成的结石特别坚硬，以及在 NCCT 上具有高密度的均质结石 [45, 329]。经皮肾镜取石术或 RIRS 和 URS 是去除大型 SWL 抗性结石的替代方法。

3.4.8.5 手术禁忌症 体外 SWL 的禁忌症

使用体外 SWL 有几个禁忌症，包括：

• 怀孕，由于对胎儿的潜在影响[330]；

• 出血性疾病，应在治疗前至少 24 小时和治疗后 48 小时进行补偿 [331]；

• 不受控制的尿路感染；

• 严重的骨骼畸形和严重的肥胖，阻碍了结石的靶向；

• 结石附近的动脉瘤 [332]；

• 结石远端的解剖阻塞。

URS 的禁忌症

除了一般问题，例如全身麻醉或未经治疗的尿路感染，URS 可以在没有任何特定禁忌症的情况下对所有患者进行。

PNL的禁忌症

接受抗凝治疗的患者必须在术前和术后仔细监测。PNL 前必须停止抗凝治疗 [323]。其他重要的禁忌症包括：

• 未经治疗的尿路感染；

• 假定通路区域的肿瘤；

• 潜在的恶性肾肿瘤；

• 怀孕（第 3.4.14.1 节）。

•

泌尿外科手术的一般禁忌症

泌尿外科干预不会对肾功能产生不利影响，但必须注意术前肾功能差、糖尿病和高血压的患者 [333]。

3.4.9 输尿管结石的特殊结石处理

3.4.9.1 保守治疗/观察

根据结石大小，关于结石自发结石排出的数据有限[334]。据估计，95% 的不超过 4 毫米的结石会在 40 天内通过 [199]。根据对现有证据的分析，无法提供可能自发排出的结石的准确截断尺寸 [199]。

据报道，49% 的上段输尿管结石、58% 的中段结石和 68% 的远端输尿管结石有自发性结石排出。考虑到结石大小，几乎 75% 的小于 5 毫米的结石和 62% 的大于 5 毫米的结石自发排出，排出结石的平均时间约为 17 天（范围 6-29 天）[335]。专家组意识到自发性结石排出会随着结石大小的增加而减少，并且个体患者之间存在差异。

据报道，在一项由三项 RCT 组成的 MA 中，性交有助于促进输尿管结石男性的结石排出 [336]。

3.4.9.2 药物治疗、药物驱除疗法

如果没有指示主动去除结石，则只能在知情的患者中使用药物排石治疗。如果出现并发症（感染、难治性疼痛、肾功能恶化），应停止治疗。如果已知远端输尿管有尿酸结石，碱化与坦洛新的组合可以增加自发通过的频率。有关详细信息，请参阅第 3.4.3 和 3.4.4 节。

3.4.9.3 主动清除输尿管结石的指征

主动清除输尿管结石的适应症是 [199, 334, 337]：

• 自发通过可能性低的结石；

• 尽管有足够的镇痛药物，但持续疼痛；

• 持续阻塞；

• 肾功能不全（肾功能衰竭、双侧梗阻或单肾）。

3.4.9.4 输尿管结石主动切除术式的选择

总体而言，URS 或 SWL 后输尿管结石的 SFR 具有可比性。然而，较大的结石通过 URS 可实现较早的无结石状态。虽然 URS 对输尿管结石有效，但其并发症的可能性更大。然而，在当前的泌尿外科时代，URS 的并发症发生率和发病率已显着降低 [338]。已经证明，URS 是肥胖患者（BMI > 30 kg/m2）的安全选择，具有相当的 SFR 和并发症发生率。然而，在病态肥胖患者（BMI > 35 kg/m2）中，总体并发症发生率加倍 [339]。

专家组进行了系统评价，以评估 URS 与 SWL 相比的益处和危害[340]。与 SWL 相比，URS 与长达 4 周的显着更高的 SFR 相关，但在纳入的研究中，3 个月时差异不显着。输尿管镜检查与更少的再治疗和二次手术的需求相关，但对辅助手术的需求更高，并发症发生率更高，住院时间更长。为了平衡 URS 较高的 SFR，SWL 与较低的发病率相关。如果有报道，Clavien-Dindo 级并发症在接受 SWL 治疗的患者中发生率较低。

出血性疾病

输尿管镜检查可用于有出血性疾病的患者，但并发症会适度增加（另见第 3.4.8.2 节）[323]。

3.4.9.4.1 选择主动切除输尿管结石手术的证据和指南总结

*参见分层数据 [199]。

图 3.1：输尿管结石的治疗流程（如果需要主动去除结石）

3.4.10 肾结石的特殊结石管理

小的、非阻塞性无症状结石的自然病程尚不明确，进展的风险也不清楚。关于随访时间、时间和干预类型仍然没有达成共识。治疗选择是化学溶解或主动取石。

3.4.10.1 保守治疗（观察）

肾结石的观察，尤其是肾结石的观察，取决于其自然史（第 3.4.10.3 节）。所提供的建议没有得到高级文献的支持[341]。有一项前瞻性试验支持对小于 10 毫米的无症状下盏结石进行年度观察。如果检测到结石生长，应缩短随访时间。建议对大于 5 毫米的结石进行干预 [342]。在对主动监测无症状肾结石患者的系统评价中，结石自发排出率从 3-29% 不等，症状发展从 7-77%，结石生长约 5-66%，需手术干预约 7-26% [341] .

3.4.10.2 肾结石的药物治疗

通过药物治疗溶解结石只是尿酸结石的一种选择，但需要有关结石成分的信息来指导选择的治疗类型。请参见第 3.4.4 节。和 3.4.8.4。

3.4.10.3 肾结石主动去石的适应症

去除肾结石的适应症包括：

• 结石生长；

• 结石形成的高危患者；

• 结石造成的阻塞；

• 感染;

• 有症状的结石（例如，疼痛或血尿）[343]；

• 结石 > 15 毫米；

• 如果不能选择观察，则结石 < 15 毫米；

• 患者偏好；

• 合并症；

• 患者的社会状况（例如，职业或旅行）；

• 治疗的选择。

无症状肾结石患者出现症状发作或需要干预的风险似乎约为每年 10-25%，累积的 5 年事件概率为 48.5% [342, 344, 345]。一项超过两年临床随访的前瞻性 RCT 报告，在 SFR、症状、额外治疗要求、生活质量 (QoL)、肾功能、或住院 [346]。尽管有些人建议对这些结石进行预防以预防肾绞痛、血尿、感染或结石生长，但报告的数据相互矛盾 [345, 347, 348]。在 SWL 后近 5 年的随访期间，两个系列表明高达 25% 的小残留碎片患者需要治疗 [208, 349]。尽管是否应治疗肾盏结石的问题仍未得到解答，但结石生长、新发梗阻、相关感染以及急性和/或慢性疼痛是治疗的指征 [343, 350, 351]。

3.4.10.4 选择主动清除肾结石的方法

有关一般建议和注意事项，请参见第 3.4.8 节。

3.4.10.4.1 肾盂或上/中肾盏结石

冲击波碎石术、PNL 和 RIRS 是治疗肾结石的可用方法。虽然 PNL 功效几乎不受结石大小的影响，但 SWL 或 URS 后的 SFR 与结石大小成反比 [352-355]。除了下极的结石，冲击波碎石术对高达 20 毫米的结石取得了良好的 SFR [354, 356, 357]。腔镜手术被认为是一种替代方法，因为减少了重复手术的需要，因此达到无结石状态的时间更短。> 20 mm 的结石应主要通过 PNL 治疗，因为 SWL 通常需要多次治疗，并且会增加输尿管梗阻（绞痛或 steinstrasse）的风险，需要辅助手术（图 3.2）[197]。由于 SFR 降低，不建议将逆行肾手术作为简单病例中大于 20 mm 的结石的一线治疗，并且需要分期手术 [358-360]。然而，对于不能选择或禁忌 PNL 的患者，它可能是一线选择。

3.4.10.4.2 肾下极结石

SWL 后下盏结石的清除率似乎低于其他肾内位置。虽然与其他部位相比，SWL 的崩解效果不受限制，但碎片通常留在肾盏中并导致复发性结石形成。报告的 SWL 用于下极结石的 SFR 为 25-95%。目前的一些报告支持优先使用内窥镜手术，即使对于 < 1 cm 的结石 [197, 352, 353, 355, 356, 360-373]。

以下情况可能会影响 SWL [363, 374-379] 的成功结石治疗：

• 陡峭的漏斗肾盂角；

• 肾盏长；

• 皮肤到结石的距离长；

• 狭窄的漏斗；

• 抗冲击波结石（一水草酸钙、透钙结石或胱氨酸）。

进一步的解剖参数还不能确定。倒置、振动或水合作用等支持性措施可促进结石清除（参见第 3.4.5 节 ESWL）[194、196、380]。

如果 SWL 有负面预测因子，PNL 和 RIRS 可能是合理的替代方案，即使对于较小的结石 [361]。逆行肾手术的疗效似乎与 SWL 相当 [197, 353, 356, 381]。最近的临床经验表明，与 SWL 相比，RIRS 的 SFR 更高，但以更大的侵入性为代价。根据手术者的技能，RIRS [230, 382-384] 可以处理最大 3 厘米的结石。然而，经常需要分阶段的程序。在复杂的结石病例中，开放或腹腔镜方法是可能的替代方法，尽管它们很少使用。

3.4.10.5 肾结石管理的证据和指南总结

图 3.2：肾结石的治疗流程（如果/当需要积极治疗时）

3.4.11 腹腔镜和开放手术

SWL 和泌尿外科手术（URS 和 PNL）的进步显着降低了开腹或腹腔镜结石手术的适应症 [385-390]。共识是大多数复杂的结石，包括部分和完整的鹿角结石，应主要采用 PNL 处理。此外，结合 PNL 和 RIRS 的方法也可能是一个合适的替代方案。但是，如果经皮入路不太可能成功，或者多次内窥镜入路均未成功；开腹或腹腔镜手术可能是一种有效的治疗选择 [391-397]。

很少有研究报告腹腔镜取石术。这些程序通常是为特殊情况保留的。如果有专业知识，可以对大的近端输尿管结石进行腹腔镜输尿管截石术，作为 URS 或 SWL 的替代方法 [398, 399]。这些更具侵入性的手术产生了高 SFR 和较低的辅助手术率 [223, 234, 400]。最近的一项系统评价显示支架或无支架腹腔镜输尿管取石术的术后阶段没有差异 [400]。

腹腔镜肾盂切开术可用于肾盂> 2 cm 的孤立性结石，以替代 PNL [401]。此外，在肾外和骨盆扩张的选定病例中，RLP 可被视为鹿角形结石的替代治疗 [402]。少数患者数量有限的研究报告了使用机器人手术治疗泌尿系结石 [403]。在探索了所有其他可能性之后，应将开放手术视为最后的治疗选择。由于设计薄弱且证据质量低，腹腔镜研究应谨慎解读。

3.4.11.1 腹腔镜和开放手术的证据和指南总结

3.4.12 施泰因大街

石街是输尿管中结石碎片或石砾的堆积物，可能会干扰尿液的通过 [404]。石街发生在 4-7% 的 SWL [218] 病例中，而石街形成发展的主要因素是结石大小 [405]。石街 的一个主要问题是输尿管梗阻，在高达 23% 的病例中可能是无症状的。一项包含 8 项 RCT（n = 876）的 MA 表明在 SWL 之前植入支架在 石街形成方面有好处，但并未对 SFR 或较少的辅助治疗带来好处 [147]。当 石街 无症状时，保守治疗是初始选择。药物排石疗法可增加结石排出并减少对内窥镜干预的需求 [406, 407]。输尿管镜检查和 SWL 可有效治疗石街 [220, 408]。如果发生 UTI 或发热，应为泌尿系统减压，最好是经皮肾造口术 [120, 122]。

3.4.12.1 石街的证据和指南摘要

3.4.13 残留结石患者的处理

在使用 SWL、URS 或 PNL 进行初始治疗后，碎片可能会残留，需要额外干预 [349、409、410]。大多数研究表明，初始成像是在治疗后的第一天或第一周进行的。然而，由结石粉尘或残留碎片造成的假阳性结果会自发通过而不会引起任何与结石相关的事件，这可能会导致过度治疗。因此，在 4 周时进行成像似乎是最合适的 [411-413]。与 US、KUB 和 IVU 相比，NCCT 扫描在确定治疗输尿管或肾结石后检测小残留碎片的敏感性更高 [414, 415]。然而，超过一半的 NCCT 图像上有残留碎片的患者可能不会经历结石相关事件 [416]。很明显，NCCT 对残留片段的检测灵敏度最高；然而，与 KUB 和 US 相比，这必须与临床上无关紧要的碎片的检测增加和电离辐射暴露相平衡。在没有高水平的支持证据的情况下，后续影像学研究的时间和二次干预的需要由主治医师自行决定。感染性结石治疗后残留碎片患者的复发风险高于其他结石 [417]。对于所有结石成分，21-59% 的残留结石患者需要在五年内进行治疗。碎片> 5 mm的结石更可能需要干预 [208, 418, 419]。有证据表明 > 2 mm 的碎片更有可能生长，尽管这与一年随访中的再干预率增加无关 [409]。

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3.4.13.1 残余结石患者管理的证据和指南总结

3.4.14 特定患者群体的管理

3.4.14.1 妊娠期尿路结石及相关问题的管理

妊娠尿石症患者的临床管理很复杂，需要患者、放射科医师、产科医师和泌尿科医师之间的密切合作。有关诊断成像，请参阅第 3.3.1 节。如果未发生结石自发通过，或出现并发症（例如，顽固性症状、严重肾积水、自发性肾穹窿破裂 [420] 或早产），则需要放置输尿管支架或经皮肾造口管，因为这样更在缓解症状方面比保守治疗有效 [421-423]。遗憾的是，这些临时性疗法通常与耐受性差有关，并且由于可能支架快速结痂，因此在怀孕期间需要多次更换[424]。在这些情况下，输尿管镜术已成为一种合理的选择 [413, 425]。与直到分娩后的临时输尿管 JJ 支架相比，输尿管镜检查减少了对支架更换的需求、更少的刺激性 LUTS 和更好的患者满意度 [426]。孕妇的非紧急输尿管镜术最好在妊娠中期由经验丰富的泌尿科医生进行。对患者的咨询应包括获得新生儿和产科服务 [76]。尽管可行，但妊娠期间经皮去除肾结石仍然是个人决定，只能在有经验的中心进行 [427]。怀孕仍然是 SWL 的绝对禁忌症。

3.4.14.1.1 妊娠期尿路结石及相关问题管理的证据和指南摘要

3.4.14.2 尿流改道患者结石的处理

尿流改道患者在肾集合系统和输尿管或导管或储液罐中形成结石的风险很高 [428, 429]。代谢因素（高钙尿、高草酸尿和低柠檬酸尿）、产脲酶细菌感染、异物、粘液分泌和尿淤滞是结石形成的原因 [430]（第 3.1.3 节）。一项研究表明，接受 PNL 的尿流改道患者在 5 年内复发上尿路结石的风险为 63% [431]。

管理

SWL 可以有效治疗较小的上尿路结石 [227, 432]。在大多数情况下，需要内窥镜技术才能达到无石状态 [225]。在具有长而曲折的管道或具有对于不可见的输尿管开口，逆行内窥镜方法可能很困难或不可能 [433]。对于尿流改道中的结石，可使用经造口方法使用标准技术去除所有结石材料（连同异物），包括体内碎石术和软性内窥镜。尿流改道中的经造口操作必须小心进行，以避免控尿机制受到干扰[434]。在这些病例中考虑任何经皮入路之前，应进行 CT 以评估是否存在上覆肠道，这可能会使该入路不安全 [435]，如果存在，则应考虑采用开放式手术入路。

预防

这些患者的复发风险很高 [431]。代谢评估和密切随访对于获得有效长期预防的风险参数是必要的。预防措施包括代谢异常的医疗管理、泌尿系统感染的适当治疗、过度利尿或定期冲洗可控代膀胱 [436]。

3.4.14.2.1 尿流改道患者结石管理的证据和指南总结

3.4.14.3 神经源性膀胱结石的治疗病因、临床表现和诊断

神经源性膀胱患者由于其他风险因素（例如菌尿、肾积水、VUR、肾瘢痕形成和下尿路重建）而发生尿路结石[437]。最常见的原因是尿潴留和感染（第 3.1.3 节）。用于治疗膀胱功能障碍的留置导管和肠段的手术插入均有助于尿路感染。虽然结石可以在泌尿道的任何水平形成，但它们更常发生在膀胱中；特别是如果已经进行了膀胱增大术 [438, 439]。

由于感觉障碍和膀胱尿道功能障碍，在没有临床症状的情况下，结石的诊断可能很困难并且延迟。自行导尿困难应怀疑膀胱结石。需要影像学研究（US、CT），在手术干预前确认临床诊断。

管理

神经源性膀胱患者的结石处理与第 3.3.3 节中描述的类似。在脊髓脊膜膨出患者中，乳胶过敏很常见；因此，无论治疗如何，都需要采取适当的措施[440]。由于无法使用脊髓麻醉，这些患者的任何手术都必须在全身麻醉下进行。骨畸形通常会使手术台上的定位复杂化 [441]。冲洗方案可显着降低有感觉障碍的不动患者在扩大膀胱成形术后形成结石的风险 [436]。为了对神经源性膀胱患者进行有效的长期结石预防，需要纠正代谢紊乱、适当的感染控制以及恢复膀胱的正常储存/排尿功能。

3.4.14.3.1 神经源性膀胱结石管理的证据和指南总结

3.4.14.4 肾移植患者结石的处理

移植肾中的结石可以是移植的，也可以是从头出现的同种异体移植结石。通常通过常规超声检查发现它们，然后在诊断不明确的情况下进行 NCCT [442]。

病因学

移植患者的肾功能依赖于他们的孤立肾。因此，导致尿液滞留/梗阻的损伤需要立即干预或对移植的肾脏进行引流。肾脏同种异体移植物中结石的发生率为 1% [443]。这些患者新发结石的风险因素是多方面的：

• 免疫抑制会增加感染风险，导致尿路感染复发。

• 高滤过、过度碱性尿液、肾小管酸中毒 (RTA) 和由持续性三期甲状旁腺功能亢进引起的血清钙升高 [444] 是生化危险因素。

管理

尽管管理原则与其他单肾单位的处理原则相似 [445-447]，但在移植肾中选择适当的结石去除技术是困难的。其他因素，如移植功能、凝血状态和器官髂骨位置导致的解剖障碍直接影响手术策略。对于大的或输尿管结石，仔细的经皮通路和随后的顺行内窥镜检查更为有利。输尿管软镜和钬激光的引入使 URS 成为移植结石的有效治疗选择；但是，必须意识到对邻近器官的潜在伤害 [446, 448, 449]。由于输尿管吻合术的前部位置和输尿管迂曲，逆行进入移植肾很困难 [450-452]。移植前可能需要治疗供体结石。移植后结石病也可能需要治疗以维持同种异体移植功能。一项评估移植前与移植后 URS 结果的系统评价显示 SFR 为 100%，总体并发症发生率为 7.5%，而移植后 URS 的 SFR 为 60-100%，总体并发症发生率为 12.9%；大多数并发症是 Clavien 1 [453]。

3.4.14.4.1 肾移植患者结石管理的证据和指南总结

3.4.14.5 去石的特殊问题

表 3.11：去石的特殊问题

3.4.15 儿童结石的处理

由于全球缺乏大型流行病学研究，儿童肾结石的真实发病率仍不清楚。来自全国流行病学研究、在全球不同区域进行的研究 [467] 和大型数据库 [468, 469] 的数据表明，在过去的几十年中，小儿尿路结石病的发病率和患病率有所增加。尽管男孩最常在生命的开始十年受到影响 [470]，但发病率增加最多的是年龄较大的女孩青春期 [467]。儿童结石成分与成人相似，主要是草酸钙结石。与历史数据相比，导致结石形成的代谢异常在当今儿童中不太常见 [471-473]。低柠檬酸尿、低尿量和高钙尿占主导地位 [85, 471-473]。年龄可能会影响主要的代谢异常，其中高钙尿症和低柠檬酸尿症分别是 10 岁和 10 岁以上儿童中最常见的疾病 [473]。导致结石形成的遗传或全身性疾病（例如胱氨酸尿症或肾钙质沉着症）在儿童中相对常见，占确定原因的不到 17% [471, 474]。饮食在儿童中的作用仍不清楚，尽管有证据表明儿童饮水量低于推荐量，而每日钠摄入量高于推荐量 [475-477]。

诊断程序见第 3.3.3.2 节，急性减压见第 3.4.2 节。代谢评估见第 4 章。

3.4.15.1 临床表现

患有尿路结石的儿童可能没有症状或出现非特异性症状，需要高度怀疑才能正确诊断。症状与年龄有关，40% 的婴儿出现哭闹、易怒和呕吐 [478]，而在年龄较大的儿童中，侧面疼痛、微量或肉眼血尿和复发性尿路感染更为常见 [479]。

3.4.15.2 保守管理

缺乏关于小儿结石保守治疗的证据，而输尿管结石的证据来自医学排斥试验的安慰剂组，而肾结石的证据来自小型队列研究，无论是对原发性结石 [480, 481] 还是残留碎片在 SWL、RIRS 或 PNL [482] 之后仍然存在。对单一、无症状的下极肾结石进行期待治疗可能是增加结石通过几率的初始方法，特别是对于非鸟粪石、非胱氨酸结石 < 7 mm、无解剖异常的患者 [480]。对于位于别处的结石，无论其大小如何，都可能需要进行干预 [480-482]。

3.4.15.3 儿童药物驱除疗法

关于 MET 作为患有结石的儿童的标签外排出疗法的研究有限，但结果相互矛盾。最近一项包含五项试验的 MA 表明，与对照相比，肾上腺素能 a-拮抗剂（坦洛新 0.2-0.4 毫克/天和多沙唑嗪 0.03 毫克/公斤/天）对 MET 增加 SFR 有效（OR = 2.7，p = 0.001），但没有显着增加治疗中出现的不良事件（OR = 2.01，p = 0.17）[483]。同样，对六项安慰剂对照研究的更新系统评价表明，a 受体阻滞剂可能会增加远端输尿管结石的 SFR（RR：1.34，95% CI：1.16 - 1.54）[484]。由于研究的局限性和非常严重的不精确性，无法就 MET 对住院时间、疼痛发作或最终结石治疗后残留碎片的二次手术的影响得出结论 [484]。

3.4.15.4 体外冲击波碎石术

冲击波碎石术仍然是大多数儿童输尿管结石的一线治疗方法。然而，对于直径 > 10 毫米的结石、嵌塞结石、一水草酸钙或胱氨酸结石，或者对于解剖结构不利且难以定位的儿童结石，它不太可能成功 [485]。

对儿童体外 SWL 的研究表明，总体 SFR 为 70-90%，再治疗率为 4-50%，4-12.5% 的病例需要辅助手术 [486-490]。一项 14 项研究的 MA 报告了 1,842 名接受 SWL 治疗的儿科患者，发现小于 10 毫米结石的 SFR 显着高于结石随着结石尺寸的增加，10 毫米和更高的再治疗率 [485]。最佳临床实践见章节3.4.5。最近一项关于慢速 SWL 与快速 SWL 治疗肾结石的 MA 揭示了关于 SWL 对 SFR、严重不良事件或治疗并发症以及残余碎片的二次手术的影响的质量非常低的证据 [484]。冲击波碎石术耐受性良好；然而，良好的治疗结果更有可能需要对儿童进行全身麻醉。随着现代（第二代和第三代）碎石机的改进，使用静脉镇静、患者自控镇痛或根本不使用药物的成功治疗已越来越多地在选定的年龄较大的合作儿童人群中进行[491]。

根据最近一项 MA 将 SWL 与溶解治疗肾内结石以及 SWL 与使用钬激光或气动碎石术治疗肾脏和输尿管远端结石的输尿管镜检查的结果进行比较，对于 SWL 对 SFR 的影响，尚无确定的结论、严重的不良事件或治疗并发症以及残留碎片的二次手术[484]。当比较 SWL 与微型经皮肾镜取石术治疗 1-2 cm 大小的下极肾结石时，SWL 导致较低的 SFR（RR：0.88，95% CI：0.80-0.97；中等质量证据）和较高的二次手术率（ RR：2.50，95% CI：1.01 - 6.20；低质量证据）；然而，SWL 显示出不太严重的不良事件（RR：0.13，95% CI：0.02 - 0.98；低质量证据）[492]。

3.4.15.5 泌尿外科手术刚性/半刚性输尿管镜检查

近年来，输尿管镜检查越来越多地用于患有输尿管结石的儿童 [493]。输尿管镜检查被证明是有效的，SFR 为 81-98% [494-496]，再治疗率为 6.3%-10% [497]，并发症发生率为 1.9-23% [494-496, 498]。与成人类似，URS 前无需常规支架置入术。预支架可促进 URS、增加 SFR 并降低并发症发生率 [499, 500]。

输尿管软镜/逆行肾内手术

使用输尿管软镜（FURS）进行逆行肾内手术已成为小儿肾结石的有效治疗方式。最近的研究报告 SFR 为 76-100%，再治疗率为 0-19%，并发症发生率为 0-28% [501-504]。年龄较小、胱氨酸成分 [505]、结石直径大 [504] 和缺乏支架前置入，易导致儿童 FURS 失败 [499]。

尽管缺乏高水平的证据来支持强烈的推荐 [484]，但在存在 SWL 不利因素的情况下，FURS 可能是一种特别有效的下盏结石的治疗选择 [496, 502, 506]。

对于大而复杂的肾结石，与 PNL 相比，RIRS 的 SFR 显着降低（71% 对 95%），但与更少的辐射暴露、更低的并发症发生率和更短的住院时间相关 [507]。同样，回顾性数据表明，与小型微型经皮手术相比，RIRS 可实现更低的 SFR，有利于缩短手术时间、缩短透视时间和缩短住院时间 [508, 509]。最近发表的 MA 证实了这些结果 [510]。

经皮肾镜取石术

儿童 PNL 的适应症与成人相似，包括 > 2 cm 的肾结石或对 SWL 和输尿管镜治疗有抵抗力的较小结石。单次治疗后报告的具有儿科 PNL 的 SFR 为 71.4-95% [507-509, 511, 512]，总体并发症发生率为 20% [513]。高度肾积水、增加的导管数量和手术时间 [514] 以及较大的导管大小 [512, 515-517] 与失血量增加有关。儿童年龄 [516] 和结石负担 [512] 倾向于在儿童 PNL  期间使用较大的器械。设备的微型化增加了在适当选择的儿童中进行无管PNL的机会，这可以减少住院时间和术后疼痛。[518, 519].有人担心 PNL 可能对发育中的儿童的肾实质产生不利影响。然而，仅在 5% 的病例中报告了局灶性损伤 [520]。Cicekbilek 等人使用 PNL 前后二巯基琥珀酸 (DMSA) 扫描证明，大小在 12-24 Charrière 之间的 PNL 束不会对儿科肾脏造成重大伤害 [511]。

3.4.15.6 开放式和腹腔镜/机器人辅助结石手术

随着 ESWL、PNL 和 RIRS 的进步，很少有小儿尿石症病例需要开腹手术。从 2001-2014 年国家住院患者样本 (NIS) 数据库中提取的数据显示，在美国，有 2.6% 的住院患者（52% 年龄在 15-17 岁）接受了切口手术（主要是肾切开术、肾盂切开术和输尿管切开术）。尿路结石的干预[521]。腹腔镜对于小儿肾结石和输尿管结石的治疗，在遵循特定适应症时是一种安全有效的方法。当腹腔镜肾盂切开术应用于位于肾外肾盂 > 1 cm 单枚结石 [522]，或当腹腔镜输尿管取石术应用于大于 1.5 cm 的阻塞性输尿管结石或输尿管结石对 SWL 或 URS [523] 无效。关于机器人辅助腹腔镜治疗小儿尿石症的疗效和并发症的数据非常有限[524]。

3.4.15.7 预防复发的特殊考虑

所有儿科结石形成者都需要对检测到的结石类型进行代谢评估和预防复发。儿童属于结石复发的高危人群（见第 4 章）。

3.4.15.8 儿童结石管理的证据和指南总结

3.5 泌尿外科期间的辐射暴露和防护

肾结石的诊断和治疗与患者的高水平电离辐射暴露有关 [525, 526]。目前，没有研究估计结石形成者的终生辐射暴露或随后发生恶性肿瘤的风险。内科医生的辐射暴露已被广泛研究。尽管如此，还没有研究评估泌尿科医生或手术室工作人员发生辐射诱发的恶性肿瘤的风险 [527-529]。

目前来自原子弹患者的证据 [530, 531]、关于医疗照射的回顾性流行病学数据 [532, 533] 和建模研究 [534, 535] 表明电离辐射引起继发性恶性肿瘤的年龄和剂量依赖性风险。

国际放射防护委员会 (ICRP) 建议每年的最大职业照射量为 50 毫希[536]。然而，辐射诱发的恶性肿瘤的风险遵循一个没有已知安全暴露阈值的随机模型。考虑到这一点以及泌尿科医生职业生涯的长度，50mSv 的上限仍然非常令人担忧。

表 3.12 显示了 EAU 尿石症指南小组推荐的保护方法，以减少对患者、外科、麻醉和护理人员的辐射暴露。

表 3.12 辐射防护措施

透视的可用性对于泌尿外科手术是强制性的。泌尿外科对无荧光和无透视手术的兴趣越来越大。已发表的几项 RCT 显示在无结石和并发症发生率方面取得了良好的结果 [176, 289, 537-539]。这些试验仅限于非复杂病例，它们的功效不足以证明 PNL [289, 527] 透视检查的非劣效性或 URS [540, 541] 超声检查的优越性

4. 代谢评估和复发预防

4.1 患者检查的一般代谢注意事项

4.1.1 患者风险评估

结石排出后，应将每位患者分配到结石形成的低风险或高风险组（图 4.1）。为了正确分类，两项是强制性的：

• 通过红外光谱或 X 射线衍射进行可靠的结石分析；

• 基本分析（第 3.3.2 节）。

只有高危结石形成者需要特定的代谢评估。结石类型是进一步诊断测试的决定因素。不同的石头类型包括：

• 草酸钙；

• 磷酸钙；

• 尿酸;

• 尿酸铵；

• 鸟粪石（和感染结石）；

• 胱氨酸；

• 黄嘌呤；

• 2,8-二羟基腺嘌呤；

• 药石；

• 成分不明的结石。

•

图 4.1：将患者分配到结石形成的低风险或高风险组

4.1.2 尿液取样

特定的代谢评估需要收集两次连续的 24 小时尿液样本 [542, 543]。收集瓶应在异丙醇中加入 5% 麝香草酚，或在收集期间储存在 < 8°C 以防止尿液中自发结晶的风险。通过在收集后立即进行尿液分析，可以最大限度地减少分析前的错误。或者，也可以使用硼酸（每个尿液容器 10 克粉末）。收集方法的选择应与实验室密切合作。在全天不同时间收集新鲜排尿期间，应使用敏感的 pH 试纸或 pH 计评估尿液 pH [25, 544, 545]。

“点尿样”是另一种采样方法，特别是当 24 小时尿液收集困难时，例如，在未受过如厕训练的儿童中 [546]。现场尿液研究通常将排泄率与肌酐联系起来 [547]，但这些研究的用途有限，因为结果可能会随着收集时间和患者的性别、体重和年龄而变化。

4.1.3 特定代谢检查的时间安排

对于最初的特定代谢检查，患者应在正常的日常条件下保持自主饮食，理想情况下应至少 20 天无结石[548]。为预防复发而服用药物的患者需要进行随访研究 [549]。建议在开始药物预防结石复发后 8 至 12 周进行首次随访 24 小时尿液测量。如果尿路危险因素没有正常化，这可以调整药物剂量，如有必要，还可以进行进一步的 24 小时尿路测量。一旦尿液参数正常化，每十二个月进行一次 24 小时尿液评估就足够了。在这个问题上，专家组意识到发表的证据非常有限。

4.1.4 实验室值参考范围

表 4.1-4.4 提供了血清和尿液中不同实验室值的国际公认参考范围。

4.1.5 风险指数和其他诊断工具

已经开发了几种风险指数来描述尿液中草酸钙或磷酸钙的结晶风险 [551-554]。然而，这些用于复发预测或治疗改进的风险指数的临床验证正在进行中。

表 4.2：成人尿液参数的正常实验室值

表 4.4：儿童 24 小时尿样中的溶质排泄 [556, 557]*

4.2 预防复发的一般注意事项

所有结石患者，无论其个人风险如何，都应遵循表 4.5 中的预防措施。主要关注点是饮食习惯和生活方式风险的正常化。高风险结石形成者需要针对复发进行特异性预防，这通常是基于结石分析和泌尿风险概况的药物治疗。

表 4.5：一般预防措施

注意：蛋白质需求取决于年龄；因此，应谨慎处理儿童时期的蛋白质限制。

* 避免过量食用维生素补充剂。

4.2.1 液体摄入量

高液体摄入量与结石形成之间的反比关系已被反复证明 [556-559]。果汁的作用主要取决于柠檬酸盐或碳酸氢盐的存在 [560]。如果存在氢离子，则最终结果是中和。但是，如果存在钾，则 pH 值和柠檬酸盐都会增加 [561, 562]。一项大型中等质量 RCT 随机分配患有不止一种任何类型肾结石且软饮料消费量至少 160 毫升/天的男性减少软饮料摄入量或不接受治疗。尽管干预显着降低了有症状复发结石的风险（RR：0.83；CI：0.71-0.98），但该结果的证据水平较低，因为结果仅来自一项试验[563]。一项对三个 Channing 队列（194,095 名参与者）的中位随访超过 8 年的分析表明，食用含糖苏打水和潘趣酒与较高的结石形成风险相关，而饮用咖啡、茶、啤酒、葡萄酒和橙汁的风险较低[564]。

4.2.2 饮食

应该采取一种常识性的饮食方法，即混合、均衡的饮食，所有食物组都有贡献，没有任何饮食量过度 [557, 565, 566]。

水果、蔬菜和纤维：由于纤维的有益作用，应鼓励水果和蔬菜的摄入，尽管后者在预防结石复发中的作用是有争议的 [567-570]。素食中的碱性成分也会增加尿液的 pH 值。

草酸盐：应限制或避免过量摄入富含草酸盐的产品，以防止高草酸盐负荷 [571]，特别是在草酸盐排泄量高的患者中。

维生素 C：虽然维生素 C 是草酸盐的前体，但其作为草酸钙结石形成的危险因素的作用仍存在争议 [572]。然而，建议草酸钙结石形成者避免过量摄入似乎是明智的。

动物蛋白：不应过量食用动物蛋白 [573, 574]并限制在 0.8-1.0 g/kg 体重。过量食用动物蛋白会产生多种有利于结石形成的影响，包括低柠檬酸尿、低尿 pH 值、高草酸尿和高尿酸尿症。

钙摄入量：由于膳食钙与结石形成之间的反比关系，除非有充分的理由，否则不应限制钙摄入量 [568, 575]。钙的每日需求量为 1,000 至 1,200 毫克 [25]。不推荐钙补充剂，除非是肠道高草酸尿症，此时应随餐服用额外的钙以结合肠道草酸盐 [557, 571, 573, 576]。没有肾结石病史但服用钙补充剂的老年人应确保摄入足够的液体，因为它可以防止尿钙浓度增加，从而减少或消除与使用钙补充剂相关的肾结石形成风险增加 [577 ]。

钠：每日钠 (NaCl) 摄入量不应超过 3-5 克 [25]。高摄入量会对尿液成分产生不利影响：

• 肾小管重吸收减少，钙排泄增加；

• 由于碳酸氢盐的损失，尿柠檬酸盐减少；

• 增加尿酸钠晶体形成的风险。

限制钠和动物蛋白可以减少钙结石的形成 [573, 574]。仅在女性中证实了钠摄入量与首次结石形成风险之间的正相关 [575]。目前还没有关于钠限制作为一个独立变量在降低结石形成风险中的作用的前瞻性临床试验。

尿酸盐：高尿酸草酸钙 [578, 579] 和尿酸结石患者应限制摄入富含嘌呤的食物。摄入量不应超过 500 毫克/天 [25]。

4.2.3 生活方式

生活方式因素可能会影响结石形成的风险，例如肥胖 [580] 和动脉高血压 [581, 582]。

4.2.4 预防复发的证据和指南摘要

4.3 结石特异性代谢评估和药物复发预防

4.3.1 介绍

对于结石形成高风险的患者，药物治疗是必要的。理想的药物应能阻止结石形成、无副作用且易于给药。这些方面中的每一个对于实现良好的合规性都很重要。表 4.6 突出了常用药物的最重要特征。

表 4.6：用于预防结石的药理物质 - 特性、规格和剂量

* 应建议服用氢氯噻嗪的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑色素瘤皮肤癌 (NMSC) 的风险较高。对于有 NMSC 病史的患者，应彻底审查氢氯噻嗪的摄入指征 [614, 615]。

** 没有关于最大剂量的信息，如果患者以前对硫普罗宁或青霉胺有反应，则可以开始使用非常低的剂量。对于所有患者，应根据结石发作频率、副作用和肾功能在专家监督和密切监测下调整剂量。

4.4 草酸钙结石

3.1.3 节列出了高复发风险草酸钙结石形成物的鉴别标准。

4.4.1 诊断

血液分析需要测量肌酐、钠、钾、氯、离子钙（或总钙 + 白蛋白）、磷酸盐、尿酸；并且，在钙水平升高的情况下，甲状旁腺激素 (PTH) 和维生素 D。尿液分析需要测量尿量、尿液 pH 值、比重、钙、草酸盐、尿酸、柠檬酸盐、钠和镁。图 4.2 总结了草酸钙结石的诊断步骤。

4.4.2 结果和病因的解释

与钙结石形成相关的最常见代谢异常是高钙尿症，其影响 30-60% 的成人结石形成者，以及高草酸尿症 (26-67%)，其次是高尿酸尿症 (15-46%)、低镁尿症 (7-23%)和低柠檬酸尿 (5-29%)。然而，范围往往因种族而异[616]。

• 血清中离子钙（或总钙和白蛋白）水平升高需要评估完整的 PTH 以确认或排除疑似甲状旁腺功能亢进 (HPT)。

• “Acidic arrest”（昼夜尿 pH 值持续 < 5.8）可能会促进尿酸和草酸钙的共结晶。

• 同样，尿酸排泄增加（成人> 4 mmol/天或儿童> 12 mg/kg/天）可以作为促进剂。

• 如果尿路感染已被排除在外，一天中尿液 pH 值持续 > 5.8 可能表明 RTA。氯化铵负荷试验可确认 RTA 并确定 RTA 亚型（第 4.6.5 节）。

• 高钙尿症可能与血钙正常（特发性高钙尿症或肉芽肿病）或高钙血症（甲状旁腺功能亢进、肉芽肿病、维生素 D 过量或恶性肿瘤）有关。

• 低柠檬酸尿（男性<1.7 mmol/天，女性<1.9 mmol/天）可能是特发性或继发于代谢性酸中毒或低钾血症。

• 成人草酸盐排泄> 0.5 mmol/天（儿童> 0.37 mmol/1.73 m2/天）证实高草酸尿。o 原发性高草酸尿（草酸盐排泄量大多 > 1 mmol/天），出现在三个遗传确定的形式；

o 继发性高草酸尿症（草酸盐排泄量 > 0.5 mmol/天，通常<1 mmol/天），是由于肠道对草酸盐的过度吸收或饮食中草酸盐摄入过多所致；

o 轻度高草酸尿（草酸盐排泄量 0.45-0.85 mmol/天），常见于特发性草酸钙结石形成者。

• 低镁尿症（< 3.0 mmol/天）可能与膳食摄入不足或肠道吸收减少（慢性腹泻）有关。

图 4.2：草酸钙结石的诊断流程

图 4.3：草酸钙结石的治疗流程

**钙尿是一个连续变量，即使低于指示的阈值，也可以根据临床需要调整治疗。

***应建议服用氢氯噻嗪的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑色素瘤皮肤癌 (NMSC) 的风险更高。对于有 NMSC 病史的患者，应彻底审查氢氯噻嗪的摄入指征 [614, 615]。

4.4.3 具体处理

建议对液体摄入和饮食采取一般预防措施。高草酸结石患者应食用草酸盐含量低的食物，而高尿酸结石患者则受益于日常饮食减少嘌呤。图 4.3 总结了草酸钙结石的药物治疗 [557、562、583-586、589、590、592、595、598-600、602-609、616、618-620]。基于治疗前结石成分检查和生化措施或治疗生化措施，预防结石复发的有效性只有低水平的证据 [557]。

4.4.4 对有特定尿液成分异常的患者进行药物治疗的证据和指南总结（基于 24 小时尿液样本）

* 应建议服用氢氯噻嗪的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑色素瘤皮肤癌 (NMSC) 的风险较高。对于有 NMSC 病史的患者，应彻底审查氢氯噻嗪的摄入指征 [614, 615]。

4.5 磷酸钙结石[557、583、592、602、603、607、621]

一些磷酸钙结石形成者复发的风险很高。第 3.1.3 节提供了有关识别高危患者的更多信息。

磷酸钙主要出现在两种完全不同的矿物中：碳酸盐磷灰石和透钙磷石。碳酸盐磷灰石结晶发生在 pH > 6.8 时，可能与感染有关。在钙（> 8 mmol/天）和磷酸盐（> 35 mmol/天）的高尿浓度下，透钙石在 6.5-6.8 的最佳 pH 值下结晶。它的发生与UTI无关。磷酸钙结石的可能原因包括 HPT、RTA 和 UTI；每一种都需要不同的治疗。

4.5.1 诊断

诊断需要血液分析：肌酐、钠、钾、氯、离子钙（或总钙

+ 白蛋白）、磷酸盐和 PTH（在钙水平升高的情况下）。尿液分析包括测量：体积、尿液 pH 值、比重、钙、磷酸盐和柠檬酸盐。

4.5.2 结果和病因的解释

建议对液体摄入和饮食采取一般预防措施。磷酸钙结石的诊断和治疗流程如图 4.4 所示。

图 4.4：磷酸钙结石的诊断和治疗流程

* 应建议服用氢氯噻嗪的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑色素瘤皮肤癌 (NMSC) 的风险更高。对于有 NMSC 病史的患者，应彻底审查氢氯噻嗪的摄入指征 [614, 615]。

4.5.3 药物治疗 [557, 583, 592, 602, 603, 607, 621]

甲状旁腺功能亢进和 RTA 是磷酸钙结石形成的常见原因。大多数原发性 HPT 患者需要手术治疗。肾小管酸中毒可以通过药物治疗，包括碳酸氢盐或碱性柠檬酸盐治疗。如果已排除原发性 HPT 和 RTA，磷酸钙结石的药物治疗取决于使用噻嗪类药物有效降低尿钙水平。对于感染相关的磷酸钙结石，重要的是要考虑感染结石的指南。

4.5.4 磷酸钙结石管理的证据和指南总结

4.6 与钙结石有关的疾病

4.6.1 甲状旁腺功能亢进症 [622-624]

原发性 HPT 约占所有钙结石形成的 5%。大约 20% 的原发性 HPT 患者会出现肾结石。PTH 水平升高显着增加钙转换，导致高钙血症和高钙尿症和骨病。血清钙可能轻度升高，血清 PTH 可能在正常上限范围内，因此可能需要重复测量；病人禁食。HPT 患者的结石可能同时含有草酸钙和磷酸钙。也可能发生肾钙质沉着症和 CKD。如果怀疑 HPT，应进行颈部探查以明确诊断。原发性 HPT 只能通过手术治愈。

4.6.2 肉芽肿疾病 [625]

肉芽肿性疾病，如结节病，可能因骨化三醇生成增加而继发高钙血症和高钙尿症而并发。后者独立于 PTH 控制，导致胃肠道钙吸收增加和 PTH 抑制。治疗侧重于肉芽肿疾病的活动，可能需要类固醇、羟氯喹或酮康唑。治疗应留给专科医生。

4.6.3 原发性高草酸尿 [601]

原发性高草酸尿症 (PH) 患者应转诊至专业中心，因为成功的管理需要经验丰富的跨学科团队。主要治疗目的是减少内源性草酸盐的产生，这在 PH 患者中会增加。在大约三分之一的 I 型 PH 患者中，吡哆醇治疗使尿草酸盐排泄正常化或显着减少。通过将成人的液体摄入量调整为 3.5-4.0 L/天（儿童 1.5 L/m2 体表面积）并遵循昼夜节律的饮水方案，可以实现充分稀释尿液的目标。

预防草酸钙结晶的治疗选择包括水化、碱性柠檬酸盐、镁和 Lumasiran，一种 RNAi 药物，一种减少 PH 1 型草酸盐合成的新疗法 [626]。然而，在终末期肾功能衰竭中，PH 需要同时进行肝肾移植。

治疗方案是：

• I 型 PH 中的吡哆醇：5-20 mg/kg/天，根据尿草酸盐排泄和患者耐受性而定；

• 碱性柠檬酸盐：成人 9-12 g/天，儿童 0.1-0.15 mq/kg/天；

• 镁：200-400 毫克/天（在肾功能不全的情况下没有镁）；

• Lumasiran：皮下注射，根据体重和治疗时间调整剂量和时间。

4.6.3.1 原发性高草酸尿症的证据和指南总结

4.6.4 肠源性高草酸尿 [571, 576, 627-629]

肠源性高草酸尿症是肠道脂肪吸收不良患者的一个特别成问题的病症。这种异常与结石形成的高风险相关，并且在肠切除和吸收不良减肥手术后以及克罗恩病和胰腺功能不全中可见。除高草酸尿外，这些患者通常会因失碱而出现低柠檬酸尿。尿液 pH 值通常很低，尿钙和尿量也很低。所有这些异常都会导致高水平的草酸钙过饱和、结晶尿、结石形成，而较少导致肾钙质沉着症和 CKD。具体预防措施有：

• 限制摄入富含草酸盐的食物 [571]；

• 限制脂肪摄入 [571]；

• 进餐时补钙，使草酸钙复合物在肠道内形成 [576, 627-629]；

• 充足的液体摄入以平衡由腹泻引起的肠道失水；

• 碱性柠檬酸盐可提高尿液 pH 值和柠檬酸盐。

4.6.5 肾小管酸中毒 [557, 592, 630, 631]

肾小管酸中毒是由沿肾单位的质子或碳酸氢盐处理严重受损引起的。肾结石形成最有可能发生在 I 型远端 RTA 患者中。图 4.5 概述了 RTA 的诊断。表 4.7 显示了 RTA 的获得性和遗传性原因。

图 4.5：肾小管酸中毒的诊断

** 在三天内使用 0.05 g/kg 体重的 NH4Cl 负载的替代氯化铵负载测试可能会提供类似的结果，并且患者可能会更好地耐受。在这些情况下，第二种选择可能是呋塞米/氟氢可的松酸化试验 [632]。

肾小管酸中毒可以是获得性或遗传性的。获得性 RTA 的原因可能是慢性阻塞性尿路病、复发性肾盂肾炎、急性肾小管坏死、肾移植、镇痛性肾病、结节病、干燥综合征等自身免疫性疾病、髓质海绵肾、肝硬化、镰状细胞性贫血、特发性高钙尿症和原发性甲状旁腺功能障碍；它也可能是药物诱导的（例如，两性霉素 B、膦甲酸、锂、唑尼沙胺）。

表 4.7：肾小管酸中毒的遗传原因

FOXI1 和 WDR72 基因中更罕见的双等位基因致病变异也已被鉴定。RTA 治疗的主要治疗目的是恢复正常的酸碱平衡。尽管 RTA 中尿液的 pH 值呈碱性，但使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠进行碱化对于使导致结石形成（表 4.8）和骨脱矿质的代谢变化（细胞内酸中毒）正常化很重要。碱负荷减少了柠檬酸盐的肾小管再吸收，从而使柠檬酸盐排泄正常化。治疗成功可以通过完全 RTA 中的静脉血气分析（碱过量：± 2.0 mmol/L）来监测。如果在重新建立酸碱平衡后仍然存在过多的钙排泄（> 8 mmol/天），噻嗪类药物可能会降低尿钙排泄。

表 4.8：肾小管酸中毒的药物治疗

* 应建议服用氢氯噻嗪的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑色素瘤皮肤癌 (NMSC) 的风险较高。对于有 NMSC 病史的患者，应彻底审查氢氯噻嗪的摄入指征 [614, 615]。

4.6.5.1 肾小管酸中毒管理的证据和指南总结

4.6.6 肾钙质沉着症 [633]

肾钙质沉着症 (NC) 是指肾皮质或髓质内钙晶体沉积增加，单独发生或与肾结石合并发生。有各种代谢原因。主要原因是：HPT、原发性和肠道高草酸尿症、遗传性和获得性 RTA、髓质海绵肾、维生素 D 代谢紊乱、结节病、特发性高钙尿症和低柠檬酸尿症，以及遗传性疾病，包括 Dent 病、Bartter 综合征。NC 的许多原因意味着没有单一的标准疗法。治疗注意力必须集中在潜在的代谢或遗传疾病上，关注与 CKD 的频繁关联，同时尽量减少生化风险因素。

4.6.6.1 诊断

诊断需要以下血液分析：PTH（在钙水平升高的情况下）、维生素 D 和代谢物、维生素 A、钠、钾、镁、氯化物和碳酸氢盐。尿液分析应调查一天中不同时间的尿液 pH 值 [634]、每日尿量、尿液比重以及钙、草酸盐、磷酸盐、尿酸、镁和柠檬酸盐的水平。

4.7 尿酸和尿酸铵结石

所有尿酸和尿酸铵结石形成者都被认为具有高复发风险[25]。尿酸肾结石约占肾结石的 10% [635]，并与高尿酸尿症或低尿 pH 值有关。高尿酸尿症可能是饮食过量、内源性过度生产（酶缺陷）、骨髓增殖性疾病、化疗药物、痛风或分解代谢的结果[636]。尿液 pH 值低可能是由尿铵排泄减少（胰岛素抵抗或痛风）、内源性酸产生增加（胰岛素抵抗、代谢综合征或运动引起的乳酸酸中毒）、酸摄入增加（动物蛋白摄入量高）或碱增加引起的损失（腹泻）[636]。

尿酸铵结石极为罕见，占所有类型尿路结石的不到 1%。它们与尿路感染、吸收不良（炎症性肠病和回肠造口改道或滥用泻药）、磷酸盐缺乏、低钾血症和营养不良有关。关于尿酸和尿酸铵肾结石的建议基于 3 级和 4 级证据。经常观察到慢性肾病。

4.7.1 诊断

图 4.6 显示了尿酸结石的诊断流程，图 4.7 显示了尿酸结石和尿酸铵结石的治疗流程。血液分析需要测量肌酐、钾和尿酸水平。尿液分析需要测量尿量、尿液 pH 值、尿液比重和尿酸水平。尿酸铵结石需要进行尿液培养。

4.7.2 结果解释

尿酸结石和尿酸铵结石是在完全不同的生化条件下形成的。Acidic arrest（昼夜尿 pH 值持续 < 5.8）促进尿酸结晶。

高尿酸尿症定义为成人尿酸排泄>4 mmol/天或儿童>0.12 mmol/kg/天。可能存在高尿酸血症，但只有微弱的证据表明其与结石形成有关[637]。

高尿酸尿草酸钙结石的形成可以通过尿液 pH 值与尿酸结石形成区分开来，在草酸钙结石形成中通常 > 5.5，在尿酸结石形成中 < 5.5，纯尿酸结石患者偶尔没有高尿酸尿 [638, 639]。尿酸铵晶体在 pH > 6.5 时在尿液中形成，当存在铵时尿酸浓度高 [640, 641]。

4.7.3 具体处理

建议对液体摄入和饮食采取一般预防措施。高尿酸结石形成者受益于日常饮食中嘌呤的减少。图 4.6 描述了药物治疗 [25, 547, 635, 638-647]。对于尿酸结石，别嘌呤醇可能会改变痛风患者的结石成分分布，使其类似于非痛风患者的结石成分分布 [648]。

图 4.6：尿酸结石的诊断流程

图 4.7：尿酸结石和尿酸铵结石的治疗流程

4.7.4 处理尿酸结石和尿酸铵结石的证据和指南总结

4.8 鸟粪石和感染结石

所有感染结石的形成者都被认为具有很高的复发风险。鸟粪石占送去分析的石头的 2-15%。含有鸟粪石的结石可能是从头产生的，也可能在已经存在的结石上生长，这些结石被尿素分解细菌感染 [649]。有几个因素使患者易形成鸟粪石（表 4.9）[650]。

4.8.1 诊断

血液分析需要测量肌酐，尿液分析需要重复尿液 pH 测量和尿液培养。

4.8.2 解释

感染性结石含有以下矿物质：鸟粪石和/或碳酸盐磷灰石和/或尿酸铵。尿培养通常为产生脲酶的细菌提供证据，这些细菌会增加氨离子并产生碱性尿液（表 4.10）。碳酸磷灰石在尿液 pH 值为 6.8 时开始结晶。鸟粪石仅在 pH > 7.2 时沉淀 [651, 652]。奇异变形杆菌占所有脲酶阳性尿路感染的一半以上 [653, 654]。

4.8.3 具体处理

建议对液体摄入和饮食采取一般预防措施。具体措施包括完全手术取石 [650]、短期或长期抗生素治疗 [655]、使用蛋氨酸 [597] 或氯化铵 [656] 进行尿酸化，以及限制尿素酶摄入量的建议 [657, 658]。对于严重感染，乙酰氧肟酸可能是一种选择 [657, 658]（图 4.8）；但是，它并非在所有欧洲国家/地区都获得许可/可用。

在完全去除结石后根除感染是可取的。关于术后抗生素给药持续时间的证据尚无定论。

表 4.9：导致鸟粪石形成的因素

表 4.10：最重要的产脲酶细菌种类

图 4.8：感染性结石的诊断和治疗流程

4.9 胱氨酸结石

胱氨酸结石占成人所有泌尿系结石的 1-2%，占儿科研究报告的结石的 6-8% [36, 659]。所有胱氨酸结石形成者都被认为具有高复发风险和 CKD [660, 661]。

4.9.1 诊断

血液分析包括测量肌酐，尿液分析包括测量尿量、pH 值、比重和胱氨酸。

解释

• 胱氨酸在尿液中的溶解度很差，在生理尿液 pH 值范围内会自发结晶。

• 胱氨酸的溶解度很大程度上取决于尿液的 pH：在 pH 6.0 时，溶解度的极限是 1.33 mmol/L。

• 胱氨酸的常规分析不适用于治疗监测。

• 无论胱氨酸尿症患者的表型或基因型如何，临床表现都是相同的 [662]。

• 对患者进行基因分型在胱氨酸尿症的常规管理中没有任何作用 [663, 664]。

• 还原疗法针对胱氨酸分子中的二硫键结合。对于治疗监测，必须区分胱氨酸、半胱氨酸和药物-半胱氨酸复合物。只有基于高效液相色谱 (HPLC) 的分析才能区分治疗形成的不同复合物。

• 通过结石分析确定诊断。仅 20-25% 的胱氨酸尿症患者尿液样本中可检测到典型的六方晶体 [665]。

• 氰化物硝普钠比色定性试验检测胱氨酸的存在阈值浓度为 75 mg/L，灵敏度为 72%，特异性为 95%。Fanconi 综合征、高胱氨酸尿症或服用各种药物（包括感染结石）的患者会出现假阳性结果 [666]。

• 在没有结石分析的情况下，定量 24 小时尿胱氨酸排泄证实了诊断。

• 高于 0.125 mmol/天（30 mg/天）的水平被认为是异常的 [667, 668]。

4.9.2 具体处理

建议对液体摄入和饮食采取一般预防措施。理论上，低蛋氨酸饮食可以减少尿中胱氨酸的排泄；然而，患者不太可能充分遵守这种饮食。钠的限制摄入更容易实现，并且在减少尿胱氨酸方面更有效。通常建议患者避免钠摄入量 > 2 g/天（5 g NaCl）[669]。高水平的利尿至关重要，目标是 24 小时尿量 > 3 L [662, 665, 669, 670]。全天均匀分布的大量液体摄入是必要的。

4.9.2.1 胱氨酸结石的药物治疗

避免胱氨酸结晶的主要治疗选择是保持尿液 pH > 7.5，以提高半胱氨酸溶解度并确保适当的水合作用，成人至少 3.5 L/天，或儿童 1.5 L/m2 体表面积 [662, 665, 669、670]。

还原性物质可以降低游离胱氨酸浓度，还原性物质通过分裂胱氨酸的二硫键来发挥作用。

硫普罗宁是目前减少胱氨酸的最佳选择。然而，副作用通常会导致治疗终止，例如当肾病综合征发生或依从性差时，尤其是长期使用时。在仔细考虑了早期快速反应的风险、长期使用的剂量逃逸现象和复发风险后，推荐硫普罗宁在胱氨酸水平3.0 mmol/天（720 mg/天）或在复发性结石形成的情况下，尽管有其他预防措施 [662, 665, 669, 670]。

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图 4.9：胱氨酸结石的代谢管理

4.9.3 胱氨酸结石管理的证据和指南总结

4.10 2,8-二羟基腺嘌呤结石和黄嘌呤结石

所有 2,8-二羟基腺嘌呤和黄嘌呤结石形成剂都被认为具有高复发风险。这两种石头都很少见。诊断和具体预防与尿酸结石相似[25]。

4.10.1 2,8-二羟基腺嘌呤结石

腺嘌呤磷酸核糖基转移酶的遗传决定缺陷导致难溶性 2,8-二羟基腺嘌呤的高尿排泄[671]。大剂量别嘌醇或非布司他是重要的选择，但应定期监测 [672]。

4.10.2 黄嘌呤石

形成黄嘌呤结石的患者通常显示血清尿酸水平降低。没有可用的药物干预。

4.10.3 液体摄入和饮食

适用一般预防措施的建议。药物干预困难；因此，高液体摄入量可确保尿液的最佳比重水平 < 1.010（尿液比重）。减少嘌呤的饮食可降低尿液中自发结晶的风险。

4.11 药物性结石

药物结石是通过药物治疗诱发的 [583, 673]（表 4.10）。存在两种类型：

• 由药物结晶化合物形成的结石；

• 由于药物治疗下尿液成分的不利变化而形成的结石。

表 4.11：导致药物结石的化合物

4.12 基质

纯基质结石极为罕见，文献中描述的病例不到 70 例。它们在女性中更为普遍。主要的危险因素是复发性尿路感染，尤其是由奇异变形杆菌或大肠杆菌引起的尿路感染、既往结石病手术、慢性肾功能衰竭和血液透析。通常通过经皮途径完成腔内泌尿外科切除是至关重要的。鉴于基质结石的罕见性，不推荐采用特定的预防方案来最大限度地减少复发。最常见的建议是消除感染和预防性使用抗生素 [674]。

4.13 未知的石头成分 [18]

准确的病史是识别风险因素的第一步，总结如下（参见第 4.13.1 节）。

影像诊断首先对双肾进行超声检查，以确定患者是否无结石。成人超声检查结石后应进行 KUB 和非增强多层 CT 以区分含钙结石和非钙结石。血液分析显示严重的代谢和器质性疾病，例如肾功能不全、HPT 或其他高钙血症状态和高尿酸血症。在儿童中，应另外筛查高草酸血症。如上所述，使用试纸测试常规进行尿液分析。如果有感染迹象，则需要进行尿液培养。每日尿 pH 值持续小于 5.8 可能表明Acidic arrest，这可促进尿酸结晶。如果 UTI 被排除在外，每日持续尿液 pH > 5.8 可能表明 RTA [629, 631]。

尿沉渣显微镜检查有助于发现罕见的结石类型，因为 2,8-二羟基腺嘌呤、胱氨酸和黄嘌呤的晶体是相应疾病的特征。在怀疑胱氨酸存在的情况下，氰化物硝普钠比色定性试验可用于检测尿液中胱氨酸的存在，灵敏度为 72%，特异性为 95%。 Fanconi 综合征或同型半胱氨酸尿症患者或服用各种药物（包括氨苄青霉素或含磺胺药物）的患者可能出现假阳性结果 [666, 675]。

按照这个程序，可以假设最可能的结石类型，然后可以进行具体的患者评估。但是，如果有任何排出的结石材料可用，则应通过诊断确认或校正进行分析。

4.13.1 评估未知成分结石患者的调查建议 [19, 25, 67, 583]

5. 尿路结石的随访

患有尿石症的患者容易出现结石症状、并发症和复发。尽管关于尿石症的文献很多，但很少有关于尿石症患者在治疗后应如何监测的文章。对于结石患者是否以及何时应解除随访，以及对需要随访的患者何时以及如何进行随访，目前尚无普遍共识。这种缺乏一致性的主要原因是患者之间结石病的临床异质性很大。专家组对接受确定性治疗（ESWL、URS、PNL、药物化学预防）的上尿路结石病患者进行定期随访的益处和危害进行了系统评价[676]。专家组旨在回答有关尿石症随访的三个主要问题：a) 在没有残留碎片的患者中，上尿路结石治疗后的影像学随访与未安排随访相比，临床益处多于危害吗？b) 对于有残留碎片的患者，上尿路结石治疗后的影像学随访是否提供更多的临床益处而不是危害？

没有预定的后续行动？c) 上尿路结石治疗后的生化尿液分析随访与没有计划的随访相比，临床益处多于危害吗？缺乏关于随访与无随访的比较研究，因此未达到主要终点。专家组使用系统评价中纳入的符合条件的观察性和随机研究的数据，根据结石病状态（无石患者、残留结石患者、代谢异常患者）确定随访后患者出院时间，并就随访频率和使用调查达成共识。

根据对 5,467 名无结石患者的汇总分析，专家组估计，对于 80% 的安全范围，患者应使用影像学随访至少 2 年（不透射线结石）或至少 3 年（可透光结石） ) 出院前，而对于 90% 的安全边际，患者应在五年无复发后出院。关于残留病灶，碎片小于 4 mm 的患者可以接受长达四年的监测，因为干预率介于 17-29% 之间，疾病进展介于 9-34% 之间，并且在 49 个月时自发通过率介于 21-34% 之间。由于干预率很高（24-100%），因此应为具有较大残留碎片的患者提供进一步的明确干预。高危患者的数据不足，但目前的文献表明，坚持有针对性的药物治疗的患者似乎较少出现结石生长或残留碎片的再生长，并且可能在 36-48 个月的非进展性疾病后出院成像（图 5.1）。

在对有关随访频率的数据进行广泛讨论后，达成了专家组共识。在无结石的普通人群中，绝大多数患者在第一年保持无结石，而未接受靶向药物治疗的代谢异常患者在三年随访后无结石<40%。因此，建议对代谢异常的患者进行更广泛的随访。残留碎片小于 4 毫米的患者在第一年表现出 17.9-46.5% 的自发排出和 10.1-40.7% 的增长率，而较大碎片（> 4 毫米）的患者在第三年只有 9% 的自发排出年。因此，对于小于 4 mm、无症状的小碎块患者，应根据患者的喜好进行随访或安排干预，而对于较大结石的患者，应主要提供再干预。根据结石特征和临床医生的偏好，建议的成像包括普通 X 射线 KUB 和/或 US。计算机断层扫描应保留用于有症状的疾病或术前成像，以避免广泛的辐射暴露（图 5.2）[676]。

图 5.1：泌尿系结石患者治疗后的随访时间

* 关于射线可透和不透射线结石的亚组分析数据不足。

** 根据患者偏好或有症状的疾病。

*** 诊断为代谢异常的患者。

**** 建议终身随访，但数据可长达 10 年。

图 5.2：治疗后随访频率和成像方式的共识

6. 膀胱结石