腹腔镜胆囊切除术：视野建立的方法选择与具体操作

你知道怎么做吗？   

腹腔镜胆囊切除术（LC）时腹腔内视野的建立方法有注入CO2的气腹法和腹壁悬吊法。两种方法各有千秋，应灵活使用。     

气腹法   

1、气腹法的腹腔穿刺 

       患者取15Trendelenburg体位，于脐下1.5cm处弧形切开皮肤，分离皮下组织，显露腹直肌鞘，并用两把Kocher钳将其提起，于两钳之间以Verres气腹针穿刺腹腔（图1）。 穿刺时要注意表示顶端组织抵挡指示器的变化，并用左手握住Kocher钳  。 通过生理盐水注入试验来判断穿刺针是否位于腹腔内（图2），没有血液逆流、注入生理盐水没有阻力、拔除注射器后穿刺针内的生理盐水被迅速吸入腹腔，即可判断穿刺针位于腹腔内。 接着，连接气腹机，开始以低速注入CO2。待腹腔内压达1~2mmHg时，确认穿刺针位置良好后，切换成高速注气。  

       如果腹腔内压很快升至5mmHg以上，则可能是穿刺针位置不当，应重新穿刺  。 重新穿刺还不能纠正时，  应立即采取小切口开腹  。另外，腹腔内压在3mmHg左右时，穿刺针顶端可能抵住大网膜，此时可拍打腹壁或将穿刺针稍稍拔出少许。既往正中开腹手术的患者，可远离开切口瘢痕，作小切口进腹，直视下插入Trocar，接着行气腹操作。

图1：Kocher钳提起腹直肌鞘，Verres气腹针穿刺腹腔

图2：生理盐水注入试验 

2、气腹法的并发症 

       气腹针、Trocar穿刺可能带来的并发症包括大血管、肠管损伤等严重问题。据报道，气腹腹腔镜手术的并发症主要是皮下气肿和通气功能障碍，这是因为在早期腹腔镜手术时将腹腔内压设定过高。 气腹对循环呼吸有一定的影响，通常将腹腔内压设定在8mmHg，对循环呼吸影响不大。但对高龄患者和心脏功能有问题的患者，将腹腔内压降到6mmHg较好。 

3、要点与盲点 

       气腹针穿刺时，手术感觉针尖阻力，注意指示器的变化，在脐附近进行穿刺。 对呼吸循环系统有风险的患者，可设定低腹腔内压（5~6mmHg）。 腹壁悬吊时要注意钢丝穿刺部位（胸骨前）、Trocar位置和麻醉中的肌松状态。 

腹壁悬吊法   

       悬吊法可分为 皮下悬吊法和腹壁全层悬吊法 ，已有特制的器械。悬吊法的 优点是吸引、缝合、结扎等操作的感觉与开腹手术完全一样 。悬吊器械如图3所示。 

       方法是： 于脐上缘和右肋缘的皮下分别穿过1根钢丝（直径1.2mm），套在手柄上，向上提起，然后固定在支架上，也不费多少时间。皮肤和胸壁在中线连接最紧密，因此，右肋缘皮下的穿刺应尽量靠近中线，这样可获得良好的视野。 通常在气腹下行LC，只在急性胆囊炎和胆总管结石手术时应用悬吊法。急性胆囊炎的分离操作免不了有些出血，出血后定向感差，而且需不停地吸引，若在气腹下手术，视野很差，需反复充气，延长了手术时间。应用悬吊法，即使不停地吸引，也不会对视野造成影响，不妨碍分离操作，这样就可缩短手术时间。 另外，胆囊壁肥厚时，分离胆囊床可产生大量烟雾，影响操作。此时，若用带吸引器的电刀，边吸引边分离，手术就显得相当顺利。胆总管切开时应用悬吊法的优点是可以和开腹手术一样，使用胆道手术器械（取石钳、胆道镜、持针器等）。取石和缝合操作的感觉也同开腹手术一样，确实能缩短手术时间。  

图3：腹壁悬吊的器械 

小结   

       气腹法尽管能保证腹腔内有较开阔的视野，但术中产生的烟雾会妨碍视野。 悬吊法的缺点是腹腔内视野和钳子操作性比气腹时差，特别是术者的感觉 。在了解了两种视野制作方法的优缺点后，灵活使用非常重要。