野战环境下使用止血敷料控制出血的经验教训

许多军事战场创伤救治经验最终转化到平民创伤救护中。然而，即使在加强战场出血控制方面取得了重大进展，这些技术和产品在多大程度上有效地转化为平民创伤尚不清楚。这篇简要综述的目的是提供当前止血产品有效性的证据，确定这项技术转化到院前民用的证据，并提供关于在野外/恶劣环境中潜在用途的建议。结论是，在军用和民用临床前研究和临床病例系列中都有 足够的证据证明出血控制的有效性 。战术战伤救治委员会建议使用经批准的止血敷料，作为综合性战伤出血控制培训和临床管理计划的一部分。这些公共安全和外行人使用的止血敷料的建议应适用于城市环境伤员紧急转运或恶劣环境中的延续现场救护。 在战争和冲突期间，院前和手术 救护 取得了许多历史性的进步，当军事经验教训转化为民用医学时，这些进步会带来额外的好处。自2001年阿富汗和伊拉克军事冲突开始以来，军队创伤救治 取得了许多医学进步，减少了52000多名美军战斗 伤员 的致残率和死亡率。这些临床进展中的许多正在向民用领域转移，例如，外部和内部出血控制、凝血病、酸中毒和血液成分治疗？尽管最近取得了这些进展，但出血仍然是战斗死亡的主要原因，并且是民用部门中仅次于创伤性脑损伤的第二大死亡原因。因此，过去15年中大量的出血控制研究和开发集中于控制肢体出血，因为这些伤口具有潜在的存活性。甚至 地方创伤 流行病学研究也得出结论，由于出血导致的早期创伤死亡(从现场立即到24小时后)被视为具有潜在的存活性，但前提是立即有足够的 医疗 人员和资源。 自2000年以来，局部止血剂的研究和发展迅速扩大，大多数证据支持其在控制严重出血方面优于普通纱布。此外，在推动教育培训所有军事人员正确使用止血带和止血敷料以控制严重出血并防止休克和死亡方面也取得了长足进步。当出血源位于不适合放置止血带的位置时，例如在交界区域(即颈部、腋窝和腹股沟)，止血敷料是外部出血控制的关键材料。因此，止血剂和敷料已被用于2003年以来的战术战伤救治(TCCC)指南。止血敷料与弹性敷料、止血带、胸部密封贴等仅是军用个人急救包中的一项。第一代、第二代和第三代批准的止血产品概述见表1。这些产品有助于成功控制美国和北大西洋公约组织军事人员的四肢和可压迫性交界部位出血。在过去十年中，许多来自美国和英国的作者都相继给出了更多关于战场上使用的止血剂和敷料的细节。 

本简要综述的目的是：

1)提供当前止血产品有效性的证据；

2)确定该技术转化到院前民用的证据；

3)提供关于荒野/严峻环境中潜在用途的建议。      

致伤机制(战斗/平民/荒野)

在历史上，传统的致伤机制在战斗和平民环境中是不同的。然而，应当认识到，2011年至2013年期间，全世界有53 000多名平民和军事人员被简易爆炸装置（IED）炸死或炸伤。爆炸装置穿透碎片造成的创伤在发达国家变得越来越普遍，类似于最近民用部门简易爆炸装置爆炸中发生的情况(例如，2014年波士顿马拉松赛、2015年巴黎马拉松赛和其他地方)。然而，从战场经验中获得的关于出血控制的最佳证据应同样适用地方创伤救治。在阿富汗和伊拉克过去13年的战斗伤员救护中，大约75%的伤员的受伤机制是穿透性或贯穿性的。大多数伤害主要是由简易爆炸装置碎片造成的(74%)，其次是枪伤(22%)和钝性创伤(4%). 大多数战斗死亡发生在伤员后送至手术救治团队之前。死亡率的主要原因是三个关键解剖部位的大出血(91%)，分别是:躯干(67%)、交界部位(19%)和四肢(13%)。在民用部门，导致致残率和死亡率的主要损伤机制是钝性创伤(78–89%)，其次是穿透性创伤(11–22%)。任何一种原因导致的立即死亡和早期死亡的比例(50-60%)保持不变，死亡主要是创伤性脑损伤或出血的结果。从历史上看，这些发现已经持续了几十年。然而，在荒野环境中，创伤性脑损伤或多系统创伤依然是从高处坠落的受害者发病和死亡的主要原因。      

止血剂/敷料的发展(2003-2016)和有效性

很多作者介绍了军队使用止血剂和敷料控制大出血的历史。简而言之，最初的1996年TCCC指南没有纳入美国食品药品监督管理局(FDA)批准的适用于战场(院前)救护的止血剂。在随后的止血剂研究中，目标是开发一种在几分钟内控制大出血的有效产品，对伤员和医护人员是安全的；易于医务人员或作战人员使用；重量轻，耐用，保质期长；并且成本低廉。最终，根据2003年TCCC指南的修订，许多止血产品被报道在动物模型中有效地控制大出血。 选择用于战场伤员的两种主要药剂是 壳聚糖基绷带 HemCon(HemCon Medical Technologies)和 沸石粉 QuikClot (Z-Medica)。基于这些初步临床前研究，这两种产品被认为对控制严重出血同样有效，但当时没有一种药物被认为更有优势。然而，根据军事外科小组报告的观察，在使用QuikClot后，在周围组织中观察到一级、二级和三级烧伤。在应用于软组织伤口时，当血液与QuikClot(沸石)颗粒接触时会产生快速放热反应，并可能导致烧伤。由于QuikClot颗粒的副作用，战术战伤救治委员会(CoTCCC)决定将HemCon绷带指定为首选止血剂。 CoTCCC对止血敷料的文献进行了回顾，以便对战术医学指南进行修订。CoTCCC从有战斗经验的战现场第一响应者和创伤外科医生那里获得了相关信息，试图了解他们使用QuikClot和HemCon的经历。此外，还对使用动物模型的相关研究进行了评估。在2006年TCCC指南修订版中，建议所有战斗人员在战场上携带HemCon绷带和QuikClot颗粒，但如果HemCon无效或不可用，QuikClot将被用作辅助药剂。 在2006年TCCC指南修订版发表于院前创伤生命支持手册之后，一系列新型止血剂/敷料在美国陆军外科研究所和海军医学研究中心进行了疗效评估。两项研究的结果都报告了两种新的药物/敷料， QuikClot战斗纱布(Z-Medica) 和Wound Stat(Bethesda) ， 比以前推荐的TCCC药物(HemCon和QuikClot)更有效。因此，CoTCCC投票推荐QuikClot战斗纱布作为不适合止血带放置的危及生命的出血的一线治疗。建议使用WoundStat作为备用敷料。采用这种优先顺序的主要原因是医务人员和医务兵表示他们更喜欢纱布型止血剂，因为粉末或颗粒药剂在出血血管位于狭窄伤道底部的伤口或在多风的战场环境中效果不佳。WoundStat是一种颗粒药剂，后来从《TCCC指南》中删除，作为QuikClot战斗纱布的备用药剂，因为在随后的动物试验中报告了栓塞、血栓和组织并发症。 2008年4月后至2014年，没有对较新的止血剂/敷料进行正式评估。来自严重出血动物模型的数据表明，为战场应用开发的基于壳聚糖的止血纱布敷料至少与QuikClot战斗纱布一样有效。多项研究报告了壳聚糖基纱布敷料与QuikClot战斗纱布敷料在临床前肢体动脉出血模型中的良好疗效和等效性，在正式综述中得出结论。此外，在这些病例中或在多年使用壳聚糖基止血敷料(HemCon绷带和Celox颗粒)的军队或民用院前部门中没有发现并发症或安全问题。根据循证文献综述， CoTCCC投票决定将 Celox纱布和chitogonz Pro(HemCon Medical Technologies)与QuikClot战斗纱布 一起加入TCCC指南。由于其有效性和可用性，QuikClot战斗纱布自2008年以来一直是TCCC指南中首选的主要止血纱布。 后来，一种经FDA批准名为 XStat (RevMedx) 的新型止血产品于2015年被加入到CoTCCC指南中。其有效性的证据是基于临床前动物伤口模型研究和产品易用性。这种独特的产品被开发用于填补深部或狭窄入口伤口出血控制的空白。这种注射器装置将为临时内部使用而设计的不可吸收的、可膨胀的止血海绵放入交界部位处的、不可压迫的伤口中，这些伤口不适于使用止血带来控制出血。微型海绵在与血液接触时膨胀，填充伤口腔，并提供物理屏障和压力，促进凝块的形成。该装置由无菌、不可吸收、不透X射线的压缩海绵构成，包括可以推送到伤口中的敷料注射器。它是一种临时装置，最多可使用4小时，直到获得手术治疗。 XStat不适用于胸部、腹部、腹膜后间隙、腹股沟韧带上方的骶骨间隙或锁骨上方的组织。 XStat旨在战场或民用战术医疗环境中用于低速和高速枪伤。该装置可考虑用于野外医疗，用于造成深度穿透的事故(例如，野生动物袭击、用长步枪或弓箭狩猎期间，以及其他事故来源，如自救期间的冰斧穿透)和从高处坠落的人员穿透的其他原因。 最初的XStat研究报告了在通过4.5厘米伤口产生锁骨下动脉和静脉出血的猪模型中测试这种止血装置。选择该模型是因为与腹股沟(交界部位)区域相比，出血的锁骨下血管难以压迫，这使得在应用止血纱布时压力更有效。XStat研究组有8只动物，对照组有8只动物。在4分钟的时间窗内施用。对照组用1块QuikClot战斗纱布和1块Kerlix纱布包扎伤口。按照制造商的说明，这些敷料直接加压3分钟。在60分钟时，XStat组的存活率为100%(8/8)，QuikClot战斗纱布组的存活率为37.5%(3/8)。圣安东尼奥海军医学研究单位的研究人员最近进行的一项研究在锁骨下出血的大动物模型中比较了XStat和QuikClot战斗纱布。他们报告称，XStat的应用时间比QuikClot战斗纱布短(31秒vs 65秒)，并且在应用期间失血较少。使用XStat，他们报告锁骨下血管损伤的存活率为100%，以往这种损伤模式在创伤患者中被观察到是高度致命的。      

止血剂/敷料最佳实践

在许多市售止血剂/敷料中，目前推荐使用的只有上述3种。这3种止血产品的推荐是基于对显示同等有效性的止血敷料文献的广泛循证评价。然而，基于自2008年以来的过去战场使用持续时间和已报道的良好成功，当QuikClot战斗纱布不可用时，CoTCCC推荐QuikClot战斗纱布作为首选止血敷料，Celox纱布和ChitoGauze Pro作为替代敷料。关于严重出血的TCCC治疗建议，见表2。      

民用临床证据

迄今为止，在军用和民用研究中，关于止血剂/敷料有效性的高水平证据(即随机前瞻性临床研究)仍存在许多空白。过去和现在几代TCCC批准的止血剂/敷料的临床证据仅来自9份同行评审的军用和民用病例报告和病例系列。 报告临床使用第一代止血剂的初步研究公布了使用HemCon绷带的病例系列。他们报告在控制出血方面的成功率分别为97%和74%。Rhee等人报告了原始QuikClot颗粒第一代产品上最大的病例系列。在报告的103例病例中，83例为体外病例，所有第一救治响应者的使用都是成功的。他们报告称，QuikClot颗粒有92%的疗效，但有发热和疼痛的并发症。大多数同行评审的病例系列主要使用QuikClot战斗纱布，因为这是自2008年以来首选的止血纱布。以色列国防军人员使用QuikClot战斗纱布的两个回顾性病例系列(n =14例)和(n= 122例)是基于简易爆炸装置造成的多处穿透伤或每个伤员许多解剖区域的枪伤。他们报告的控制出血成功率分别为79%至89%。 此外，最近有报道称，在美国和英国的民用部门，使用QuikClot战斗纱布治疗钝器和穿透装置造成的创伤具有良好的效果。在3个有30、95和125名患者的地方同行评审病例系列中，作者报告了在控制患者严重出血方面的成功率分别为73%、95%和89%。使用HemCon ChitoGauze Pro的唯一同行评审病例系列是基于一项为期2.5年的前瞻性研究，该研究使用了2家荷兰急救医疗服务机构的救护车呼叫。他们报告说，只有在常规治疗(手动加压纱布敷料)未能控制外部创伤性出血或常规治疗不太可能控制后，才在患者中应用chitogozzo敷料壳聚糖纱布，结果在这些患者中，有7名(10%)未能控制或减少出血。他们得出结论，这是在地方医疗保障中使用止血敷料的最大的前瞻性研究，也是院前环境中第二大病例系列，壳聚糖纱布被确定为院前有效和安全的出血控制辅助物 。迄今为止，除了关于军事伤员的研究外，没有地方同行披露的研究报告使用了Celox纱布。      

荒野医务人员推荐

根据过去10年成功控制严重出血的军事经验，有很好的来自民用研究的证据，尽管数据有限，为民用急救医疗系统和恶劣环境中止血敷料的使用提供了建议。美国外科医生学会(ACS)创伤委员会最近提出了一项值得注意的出血控制循证综述，该委员会倡导在院前环境中使用止血带和止血剂。 止血敷料现在被推荐用于民用急救、急救医疗服务人员、民用战术医学和野外医学、以及由全国急救医疗技术人员协会主办的名为“止血”的新课程。这门新课程是最近根据康涅狄格州一所小学发生的枪击事件后的《TCCC指南》开发的。这是一项基于联邦政府的全国性努力，旨在教育和培训非专业人员管理由家庭或工业事故、钝性创伤、主动枪击事件和其他大规模伤员引起的严重出血。先前公布了一种用于偏远地区的出血控制算法。建议在恶劣环境中使用的单个出血控制套件包括以下项目: 2卷纱布、2个压力敷料、2个止血敷料和2个止血带。      

小结

自2003年以来，用于治疗战场出血的止血剂和敷料不断发展。重点是开发更有效、更安全的止血产品，并通过强化培训，研究如何最好地使用这些产品。 大多数止血研究是临床前动物模型 ；直到最近， 临床研究也一直非常有限 。因此，证据质量被评为低，任何使用建议都被认为是薄弱环节。然而，更大的病例系列现在在全世界的平民院前环境中被报道，在控制严重出血方面相当成功。因此，由ACS创伤委员会召集的专家小组现在建议在民用环境中使用目前批准的CoTCCC止血产品。这不仅包括城市环境，也包括严峻的野战环境，作为管理严重出血的综合计划的一部分。任何项目都应该从有效的培训开始，以经过验证的方法为基础；应用手动按压伤口；用普通纱布或止血纱布填塞伤口；使用弹性压力敷料；以及根据需要应用一个或多个止血带。在部分领域尚需要进一步需开展出血控制研究，包括随机对照研究和针对不适合止血带应用的独特且具有挑战性的解剖区域(如腹股沟、颈部、面部、头皮)的新产品和装置的持续评估，这些产品和装置军民两用。未来的技术需要不断继续创新，以控制严峻或荒野环境中的严重大出血，进而防止休克和死亡。