TIPS 前世今生（2）梦想照耀现实

背景

19世纪80年代中期可扩张金属支架的发明使 TIPS 取得了长足的技术进步。Palmaz  等人通过使用Palmaz  球囊扩张支架，以其详尽的试验对发生门脉高压的狗模型建立了TIPS的基础。他们开创性的工作吸引了人们对  TIPS 的关注，也促进了TIPS 大规模进入临床应用。

世界首例金属支撑架TIPS动物试验

Palmaz  等人在狗的下腔静脉前壁和门静脉分支处间通过肝实质建立分流通道。随着支架直径扩张至10毫米，分流通道事实上成为门静脉主支的延续，从而使门静脉压力恢复正常。狗体内早期分流通道血栓形成，导致急性门脉高压是该操作遇到的一个问题，并常需要进行再通。在患慢性门脉高压的狗中，结果更为振奋人心；所有的分流通道都保持开放近12个月。在整个研究的48周期间，这些分流通道将绝大部分门静脉血流转入下腔静脉。活检发现分流通道由一薄层假内膜覆盖，厚度约为1.0-1.5毫米，发生了完全的内皮化。

试验研究结果首次发表在1986年CIRSE和SCVIR联合会议（耶路撒冷，以色列）上。上图为当年的海报和会议日程安排。

改进Z型支架适用于TIPS

Rosch等人对无门脉高压的幼猪的工作证明了改进型、自膨式Gianturco Z支架适用于TIPS。下腔静脉和颈静脉左侧分支间建立的分流通道在4－6周内保持开放。那时在这些快速生长的动物中，肝实质组织向内生长和假内膜的增殖逐渐导致分流通道管腔的狭窄。

   Radiology 1987；163:580~581

modified Rosch-Uchida liver access set (RUPS-100; Cook, Bloomington, Ind)

TIPS术式经历挫折

60年代末期TIPS的临床应用理想似乎是一个遥不可及的梦想，很少有人认为美梦会成真。相关论文的作者不无失望地发现很少出版物愿意刊发他们的稿件。审稿人普遍持否定的意见：这个想法是不现实的（the idea is not realistic）。当时，一系列的动物实验显示，TIPS是一项非常容易的操作。但还没有足以进展到临床推广，因为没有合适的装置保持分流通道的长期开放。

科技进步，梦想照耀现实-临床试验

随着介入技术和器械的飞快发展，球囊导管、支撑架和其他器械的出现，以及满腔热忱的介入医生们富于成果的研究工作，大约20年后，这一梦想终于变成现实。1988年1月，Richter及其同事包括J. Palmaz 和 M. Rossle 在 Freiburg 大学通过使用扩张金属支架施行了第一例临床 TIPS。术中经皮门静脉中植入Dormia 篮作为辅助门静脉穿刺的目标。并接连植入两个Palmaz支架，建立了一个直径9毫米的通道，使门脉压力由38降至18毫米汞柱。患者的临床状况在术后明显改善，大量的腹水很快消失了。不幸的是，患者随后发生了成人呼吸窘迫综合征，在术后12天死亡。活检发现分流通道开放，无血栓形成或肝内或腹腔出血的证据。 

使用扩张性金属支架，第一次成功实施临床TIPS，在介入放射医生和消化内科医生中引起了很大的兴趣，并带来了TIPS技术飞速发展的新时期。这项技术被不断改进，以确定其适应症，并通过大的临床试验，研究其有效性。后来是1990年在美国进行了同样的工作。TIPS临床应用至此走向全世界。TIPS时代的真正到来了。TIPS的发展印证了某个火箭专家的一句话：“很难说什么是不可能的，昨天的梦想就是今天的希望和明天的现实”。

现在，在这项技术已经进入临床20多个年头，TIPS已在全世界各处广为应用，并作为一项门脉高压并发症的微创治疗方法被广为接受。很多研究中心已经施行了上百例甚至上千例 TIPS。2004年12月底 MEDLINE医学文献搜索中列出的1347篇关于TIPS的文章，记录了这一介入操作引起的人们持续的兴趣。  

TIPS的创新之路一直未停歇

然而，TIPS的故事还远没有完，对提高 TIPS 远期开放率的新技术还在不断的探索中。

直到到1997年-也就是还不到十年时间-TIPS临床研究经历了3个阶段。

第一阶段：在国际上少数的医疗中心进行的小型的、试验性的、可行性研究。

第二阶段：在单个或多个机构进行的大型的、前瞻性试验。

第三阶段：将TIPS与其它标准的治疗方法进行比较的大型对照的、随机的、多中心的试验。

在经历了这十年研究后，TIPS已经在门脉高压并发症的患者的治疗中，得到了它理所应得的地位，仅次于其它已确立的治疗方法。尽管有许多不同的看法，TIPS还是迅速扩展开来。反对者称，来自随机对照的研究证据表明，TIPS仍然缺乏令人信服结果。 

目前，有关TIPS循证医学研究结果仍然在争论中。但经验丰富的介入医生认识到某些特定的病人TIPS术后出现惊人的临床改善。这和我们对门静脉高压临床损害一般认识相一致。可我们不得不意识到TIPS术后病人长期临床随访结果，也就是患病的肝脏未得到缓解，有时反而加重。医生和患者仅仅是等待不可预知的良机。治疗失败最大的问题是支撑架的再阻塞。

支架再阻塞

随着科技的创新，和医学的进步，支架堵塞这一问题也正在被临床关注，也逐渐在攻克这一问题。比如目前已经开发有专用的tips覆膜支架等器械，相信未来，随着tips的推广，受众人群更大，这一问题会被迎刃而解。

内容来源：星火介入医学声