朱震宇教授：HCC精准切除策略初探--腹腔镜解剖性S7切除术

导 语

       虽然腹腔镜技术针对所有单独肝段的切除均被认为安全有效，但仍有明显的难易之分，其中，S7段肝切除是腹腔镜肝切除的难点之一，操作难度相对较大。近日，“肝癌在线•百思论坛”邀请解放军总医院第五医学中心  朱震宇教授  分享  《HCC精准切除策略初探--腹腔镜解剖性S7切除术》  ，肝胆相照小编特整理成文，以飨读者。肝S7段切除之难点：   肝S7段是腹腔镜最难处理的位置之一。其解剖位置深在，显露及操作困难；肝蒂根部深在，且变异多，寻找肝蒂时易迷路；右肝静脉（RHA）粗大，属支多，位置低，有出血时难控制。   

荧光染色路径在肝切除术中的应用：   

·  2008年，Aoki等率先报道门静脉注射吲哚菁绿荧光染色用于开腹解剖性肝段切除术，可以持久显示肝段，清晰识别肝段间平面； · 2012年，Ishizawa等首次报道腹腔镜肝切除术中采用腹腔镜超声引导肝S4段门静脉穿刺ICG荧光正染技术及肝S3段肝蒂阻断＋外周静脉ICG注射的负染技术； ·  2013年，Sakoda等报道经皮超声引导门静脉穿刺ICG荧光染色后施行腹腔镜解剖性亚肝段切除术； ·  2014年，Sakoda等报道腹腔镜超声引导肝S5、S6段门静脉穿刺ICG染色腹腔镜解剖性肝段切除术； ·  2016年，Mizuno等报道Glisson肝蒂横断联合ICG荧光负染技术行腹腔镜解剖性肝S6段切除术。 解放军总医院第五医学中心通过荧光染色路径开展S7段腹腔镜肝切除，积累了一定的团队经验，朱震宇教授根据2个真实病例，通过体位摆放、Trocar分布、充分游离、体外肝门阻断、腹腔镜超声引导P7穿刺染色、超声刀离肝、目标肝蒂寻找、RHV导航等方面详细介绍了荧光染色下的腹腔镜解剖性S7切除术。 

病例1   

       一般情况：女，51岁； 主诉：体检发现肝占位10天； AFP：2804ng/ml； HBV DNA： 2.46× 106IU/ml； 腹部增强MR示肝S7占位性病变，大小约1.9×2.4cm，考虑肝癌。   

腹部MRI： 肝S7见结节状稍长T1稍长T2信号病变，大小约1.9×2.4cm；动态增强扫描：动脉期呈不均匀轻中度强化，门脉期及延迟期呈稍低信号，可见假包膜环形强化。

诊断： 原发性肝癌（CNLC Ⅰa期，Child评分A5）；荧光腹腔镜肝S7段切除术。

“V”字型切口，在脐旁3-5cm

取左侧卧位，45°- 60°

肝周韧带游离，充分游离是前提：

经皮超声腔镜穿刺引导染色：

染色后：

手术时间：187min，术中出血170ml，术中阻断肝门：53min。

切除的肿块

病例2  

一般情况：患者男性，50岁；

主诉：发现肝占位1周；

既往史：乙肝30年，服用恩替卡韦治疗；2004年因肾功能衰竭行肾移植术；

肝功能Child评分A级5分。

MRI增强：

1.肝S7病变，大小约3cm×2.5cm，考虑肝癌； 2.肝硬化（结合临床），脾大，脾静脉曲张；动脉期肝内多发异常强化，考虑异常灌注； 3.胆囊炎、胆囊腺肌症； 4.双肾萎缩。 MRI平扫＋增强： 动脉期轻度不均匀强化，门脉期及延迟期呈低信号并见假包膜。

诊断： 

1. 原发性肝癌（CNLC Ⅰa期）； 2.乙型肝炎肝硬化代偿期； 3.肾移植术后。  

2. 影像资料：

术后病理：（肝S7）肝细胞癌，中分化（GⅡ），伴大量嗜酸性小体形成，大小约：2.5×2.5×2cm，血管内未见癌栓，切缘未见癌组织。肝组织病毒性肝炎肝硬化，乙型，活动期。

小 结   

       S7段肝切除是较为困难的肝切除术之一； 对荷瘤肝段的标记以及断肝平面的选择存在困难； 腹腔镜自下而上，由浅入深的视觉关系存在一定劣势； ICG荧光染色，目标肝段染色持久，对手术导航作用显著； P7穿刺荧光染色模式化路径仍需优化。