医学是一种回应他人痛苦的努力，麻醉之外可以是临终关怀

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图片来源 | 纪录片《人间世》 

人间世       

医学是一种回应他人痛苦的努力

—Rita Claron

引言    

《人间世》是一部评价很高的医疗类纪录片，我曾在闲暇时间反复观看了很多遍。其中有一集的题名为《告别》，讲述的是发生在上海一家临终关怀病区里面的故事，住在这里的病人大多都患有晚期恶性肿瘤等不治之症，这些故事里夹杂着悲伤和感动。

死亡是我们永远无法回避的话题。当生命走到尽头，当所有的医学手段都已经无力回天时，很多人选择坦然面对死亡，也有很多人无法直视最后的告别，因为放不下，所以他们恐惧，他们不舍。

但没有生的希望时，何不有尊严的死。病人可以选择有尊严的死去，而不是在希望渺茫的治疗中遭受痛苦的煎熬。从内心来说，我很高兴有这样的临终关怀。

可中国目前仅有很少的医院开设了临终关怀病区，并且相当缺少专业的临终关怀医生与护士。如何解决这种窘境，应该是需要注意且努力的方向。那么，作为麻醉医生，我们可以做点什么呢？

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临终关怀中的全身麻醉       

癌症晚期病人在生命结束时会出现一些常规治疗无法缓解的症状（ 比如 疼痛、精神错乱、痛苦、呼吸困难 ），只能通过加强镇痛来控制，但高剂量镇痛药导致的不良反应（ 如呼吸抑制 ）可能会加速死亡。 通常情况下可使用苯二氮卓类药物对这些患者进行持续的深度镇静（ 也称为终末或姑息性镇静 ），然而，对于一些患者来说，这些干预措施是不够的，这些临床患者可能会表达一种强烈的愿望：死亡时进入无意识状态。   很久以来，麻醉医生一直都在思考 “麻醉专业” 在手术室之外的应用。经过这些年的发展，一些麻醉医生将这一部分总结称之为“ 临终关怀中的全身麻醉 ”，并提出了一个重要的理念：全身麻醉在缓解手术之外的痛苦方面可以发挥重要作用。 临终关怀中的镇静与镇痛    

在临终关怀中引入全身麻醉需要检查相关的伦理、医学法律和实际意义。我们必须强调，辅助濒死或安乐死在很多国家是非法的，而在临终关怀中使用的全身麻醉并不与之相同。

在临终关怀中，阿片类药物镇痛的同时也可以产生镇静效果，这种特殊镇静需求是可变的，在不同的病例中需求剂量在3%到51%之间。这可能反映了不同地区使用情况的差异，包括：“姑息性镇静”、“终末镇静”或“持续深度镇静”。

无论预期的镇静水平如何，接受持续深度镇静的患者的实际体验也有所不同。一些患者轻微镇静，一些接近于无意识状态，而另一些几乎达到麻醉状态，这在一定程度上与使用的技术、药物种类和剂量相关。

镇静状态通常意味着与病人能够保持口头交流。也就是说，当被唤醒时，他们是合作的。相比之下，全身麻醉指的是即使对病人施加疼痛的刺激也无法将其唤醒的状态。

处于生命末期的癌症患者对减轻痛苦有着强烈愿望。在英国最近的一项调查中，88%的公众表示希望在生命结束时选择进入无意识状态。

渴望无意识作为消除身体或精神痛苦的手段是可以理解的。这是出于对病人自主权的尊重。在生命结束时，患者可能会感到悲伤、恐惧、焦虑、孤独、脆弱、尴尬、失去尊严，以及疼痛、窒息和其他痛苦，并非所有这些都可以通过有针对性的治疗来缓解。当许多病人同意“镇静”时，他们实际上是在期待失去意识。

全身麻醉在临终关怀中的实践  

临终关怀中的全身麻醉理念是由麻醉医生和姑息治疗师约翰·莫伊尔在1995年第一次提出的。在认识到上面所讨论的传统方法的局限性之后，莫伊尔提出了一种方案，即注入在当时相对新颖的麻醉剂丙泊酚，并描述了其在两名患者中的使用情况。

这些患者在连续输注丙泊酚4天和9天后平静死亡。同年，意大利也报告了一个类似的方案使用情况，从那时起，临终关怀中使用丙泊酚输注在姑息治疗中开始被关注。

但局限性是，静脉诱导全身麻醉总是会导致强烈的呼吸和循环抑制。前者与呼吸暂停和上呼吸道塌陷有关，如果麻醉医生不提供气道管理技术，麻醉诱导这一操作本身就会终止患者生命。同时，如果不使用适当的药物或静脉输液，低血压和心脏抑制也可能加速死亡的过程。

为了避免这些并发症，莫伊尔建议用泵缓慢地静脉输注，此时的麻醉深度对于外科手术是不够的，但对于不想受干扰的将死病人是理想的。

目前已经有大约25篇文献、病例以及关于在患者生命结束时注射丙泊酚进行预期全身麻醉的报导。自2016年以来，法国的绝症患者一旦被认为将要死亡，就有权要求失去意识并一直持续到死亡，这被称为“法国先例”，强调了法国法典在这方面的独特特点。并且该法典就如何定义“生命终结”、应该采取什么保护措施来实现镇静以及管理镇静的方法发布了明确的指导。

这是一个强有力的官方暗示，即麻醉医生可能或应该直接参与其中。自1986年上市以来，丙泊酚靶控输注通常用于全身麻醉，但现在丙泊酚可能会在临终关怀中的姑息治疗发挥出独特的作用。

下表显示了全身麻醉在临终关怀中的潜在使用情况以及其他更标准的选择，并区分了预期镇静和预期全身麻醉（表1）。

表1 在临终关怀期间的不同治疗方案的治疗效果和对患者的影响

前三行总结了现有的治疗方式（阿片类、苯二氮卓类、连续深度镇静），最后一行表示全身麻醉在临终护关怀中的潜在作用。

临终关怀中全身麻醉相关的伦理问题   

1  病人自主 权

支持在临终关怀中使用全身麻醉的一个关键论点是围绕着病人偏好和他们对良好死亡的个人概念。对于那些想要使自己完全失去意识的人来说，临终关怀下的全身麻醉应该是一个合适的选择。

以这种方式尊重患者的自主权并不意味着治疗的最终决定只属于患者，也不意味着在任何时候应要求向任何患者提供临终护理中的全身麻醉。相反，决策应一如既往地是“患者—患者家属—医务人员”之间的动态抉择过程，其中还涉及临床专业知识和患者的价值观与偏好。

2 提供舒适化治疗 麻醉医生应该以患者的最大利益为准则 ，并进一步为他们提供最有可能达到理想结果的治疗选择。如果一个垂死的病人希望以 “无意识” 作为一个明确的目的来帮助减轻他们的痛苦，那么在临终关怀中使用全身麻醉则为满足这一愿望提供了最大的保证。 用预期的全身麻醉状态可以更好地实现无意识离逝。有研究表明，在没有肌松药的情况下，丙泊酚诱导的全身麻醉出现知晓的发生率约为13.6万分之一。 3 知情同意

很重要的一点是，要让患者了解他们在生命结束时减轻痛苦的所有选择：镇痛、镇静，以及现在可以选择的全身麻醉，同时应该解释每种方法的风险和好处，患者可以自由选择。

然而，在临终护理中，全身麻醉面临一个问题，即自主权可能会不可逆转的丧失。患者将不能改变他们的想法或改变他们的决定。如果患者在临终护理中选择全身麻醉或持续深度镇静，需要事先使他们知道，这个决定可能是不可逆的。

全身麻醉所带来的潜在风险    

此外，还存在一种可能，即临终关怀中的全身麻醉会意外的加速患者死亡，但这种可能性很小。在一项临终关怀护理中，丙泊酚输注已经持续了14天，并没有抑制患者的自主呼吸；而在另一项针对儿童肿瘤患者的研究中，丙泊酚持续输注了10天同样没有出现麻醉不良反应。

因为死亡是一个非常不确定和不可预测的过程，在临终关怀的全身麻醉中，如果患者没有在丙泊酚输注这段时间内死亡，就需要麻醉医生唤醒和重新评估患者自身的意愿和他们的健康状况。

结    语    

在临终关怀中使用全身麻醉需要专业的麻醉医生参与。如果将来在临终关怀中使用全身麻醉在伦理上被接受，那么就有部分麻醉医生会从临床麻醉工作中脱离出去，这可能会占用麻醉资源，减少手术麻醉的医疗份额。

并且，许多麻醉医生都会担心，他们在患者生命即将结束时为其采取的任何干预措施都可能会被社会误解，并遭受调查或严重的刑事起诉。

全身麻醉在缓解绝症晚期患者痛苦方面应有一席之地，而不仅仅局限于支撑手术麻醉的完成。麻醉医生的价值扩展到手术室之外，通过临终关怀重新定义全身麻醉的应用范围。

尽管这样的想法是激进的，但很明确的是，麻醉医生确实有能力减轻垂死病人的痛苦。

『临终关怀，安宁护理，舒缓疗护』，隐藏在这些专业名词的背后，是从生到死的一世轮回，生是偶然，死是必然，生和死同等重要。

我们很重视生，但也不要忽视死亡。

参考文献

[1] Takla A ,  Savulescu J ,  Wilkinson D , et al. General anaesthesia in end-of-life care: extending the indications for anaesthesia beyond surgery[J]. Anaesthesia, 2021.

内容 | 大眼萌

审核 | 燕枫

编辑 | 大眼萌

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