阴道镜检查操作技巧，10分钟轻松掌握

阴道镜检查指征

（1）细胞学异常：细胞学巴氏≥II级或TBS报告中≥ASC/AGC；或≥ASC伴高危型HPV-DNA检测阳性。

（2）临床可疑病史或体征：如接触性出血、异常排液、宫颈外观异常如慢性宫颈炎：宫颈假性糜烂（宫颈柱状上皮移位或不对称糜烂）、息肉，白斑，湿疣，红区或可疑癌等。

（3）高危型HPV：DNA检测阳性或VIA、VILI肉眼观察阳性。

（4）下生殖道湿疣。

（5）外阴或阴道可疑病变。

（6）CIN和宫颈癌治疗后随诊。

（7）追踪观察宫颈、阴道和外阴病变的动态变化。

（8）其他：如CIN及早期宫颈癌术前了解阴道壁受累情况，妊娠合并CIN的管理等。

阴道镜检查注意事项

（1）阴道镜检查前，应告知病人阴道镜检查的目的，检查中可能有的不适感及活检后有少量阴道出血等，并签署知情同意书。

（2）阴道镜检查前应有细胞学检查结果，至少24小时内不宜作阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、用药及性生活，以免损伤上皮，影响阴道镜观察。

（3）宜在月经干净3-4后天进行。

（4）严重炎症时，应先行抗炎治疗，绝经后妇女宫颈萎缩，必要时补充雌激素后再行阴道镜检查。

（5）全面观察宫颈、颈管下段、阴道或外阴，以防遗漏病变。

（6）用5％醋酸1-2分钟后，呈现白色变化，低度病变醋酸反应慢，消失快，相反高度病变醋酸反应快，持续时间长约2-4分钟。3分钟后可重复涂抹醋酸，若观察时间太短，会影响评价。

（7）对病变区域上皮或血管观察有异议时，应该与周围正常粘膜进行对比观察。

（8）细胞学≥LSIL或≥AGC，阴道镜检查未发现异常或未见鳞柱交界时，应常规作颈管内膜刮术（ECC），必要时锥切，以明确诊断，但不主张“see and treat”（即看即治）。

（9）根据图像中多方面特征，结合临床有关信息，加以综合评估，力求获得较符合组织学的阴道镜诊断，但最后确诊必须根据组织病理学检查。

（10）妊娠期妇女，阴道镜所见图像较为夸张，必要时才取活检，但禁做颈管刮术。

阴道镜检查步骤

（1）检查外阴、阴道有无病变。

（2）窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部及阴道穹窿部。

（3）眼检查宫颈形态、大小、色泽，有无糜烂、白斑、赘生物及分泌物性质等。

（4）球涂于宫颈表面并拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。

（5）调节焦距（20-750px），用白光检查宫颈表面的血管，用5％的醋酸棉球浸湿宫颈表面约30秒，去除粘液，等待一分钟后进行观察至少2-3分。

（6）阴道镜检查

推荐按宫颈的四个象限（以宫颈外口为中心按钟表的顺时方向划分）仔细检查并动态观察：①识别新鳞柱交界（SCJ）的位置；②确认转化区（TZ）的范围；③鉴别转化区内有无病变；④仔细观察异常转化区上皮和血管的微妙变化，以确定病变的性质；⑤加用绿色滤光镜进一步观察血管的特征；⑥按诊断标准解读阴道镜下所见图像的意义。

（7）阴道镜观察一般从4倍开始，逐渐放大到8~10倍，必要时可放大15倍以上，取活检时缩到4倍。

（8）阴道镜检查满意，在异常部位或可疑区取多点活检（推荐四象限），在每个象限病变最重的部位取活检。如阴道镜检查正常，必要时在每个象限的鳞柱交界或转化区邻近鳞柱交界处取活检。

（9）若采用Reid评分法，最后涂碘液，了解不染色区和病变范围，尤其在阴道镜检查无异常时，碘试验可提示活检部位，在碘不着色区取多点活检。（不推荐常规用碘试验）

（10）鳞柱交界内移至颈管或病变伸入颈管时，可用颈管窥具或长棉签协助检查，并常规作颈管内膜刮取术（ECC）。

（11）记录阴道镜所见图像或图像摄取、资料保存。

（12）阴道镜初步诊断，或采用Reid评分法进行诊断，并提出处理建议。

阴道镜检查的技术关键

（1）如何识别转化区（TZ）

几乎所有的宫颈病变都发生在转化区内，如何鉴别转化区是阴道镜学者必须掌握的基本功。

三类转化区：①转化区,全部在外宫颈（ectocervical,宫颈阴道部），即整个转化区均可见（为阴道镜检查满意），即整个转化区均可见（为阴道镜检查满意）；②转化区部分在内宫颈(endocervical)，但可见部分转化区；③转化区在内宫颈（颈管内）看不见（即阴道镜检查不满意）。

（2）确定转化区内有无病变

转化区有正常和异常转化区两种，根据宫颈涂抹醋酸后上皮和血管的变化（详见诊断依据），确定正常转化区或是异常转化区。

a)正常转化区：可见平坦、光滑、粉红色的鳞状上皮，和典型葡萄状结构的柱状上皮，或腺开口、纳囊、柱状上皮岛及舌状或指状突起的化生鳞状上皮，后者有轻度醋白反应。碘试验，鳞状上皮呈黑色或棕褐色，柱状上皮不着色或轻度染色，化生上皮可见部分着色。

b)异常转化区：醋白上皮、点状血管和镶嵌是异常转化区最常见的图像。

①醋白上皮菲薄，雪白或亮白，边界模糊或不规则呈羽毛状、指状、锯齿状等，表面光滑平坦，无血管或见细小点状血管/细小镶嵌，提示低度病变（HPV感染或CINⅠ）。

②醋白上皮致密浓厚，污浊不透明，灰白、牡蛎白或灰黄色等，边界清晰，表面隆起不规则，可呈云雾状、脑回状，醋白区可见粗大点状血管和/或粗大镶嵌，血管形状不一，间距不等，常为高度病变（CINⅡ/Ⅲ）。

③致密醋白上皮，边界清楚，表面隆起呈猪油状、脑回状甚至菜花、结节状，并伴有螺旋状、逗点状、废线头样或奇形怪状的异型血管等。多为早期浸润或可疑浸润癌的征象。碘试验不着色，可呈亮黄色、芥末黄或土黄色等。

c)腺上皮病变：原位腺癌（AIS）和腺癌迄今尚无广为接受的阴道镜诊断标准，多数AIS和早期腺癌是在检出CIN时偶然发现。可提示腺上皮病变的阴道镜下特征有：

①柱状上皮绒毛上有致密的醋白上皮；

②柱状上皮的醋白上皮呈芽状突起或乳头状隆起，表面不规则；

③致密的醋白上皮上有多个异常增大、增多袖口状腺开口；

④醋白上皮上有树枝状或根茎状或执笔状血管；

⑤网状结构伴大量粘液是粘液腺癌的特有表现。

d)确定病变性质时强调几点：

①把握醋酸作用和观察时间约3-5分钟，因醋酸反应的高峰时间约2分钟。

②病变大小：病变范围越广即所占宫颈的象限越多，表明病变越重。严的病变常延伸至颈管，甚至堵住宫口。

③病变是否邻接鳞柱交界：高度CIN常与鳞柱交界相邻，低度CIN邻接或接近鳞柱交界，HPV感染病变大多远离SCJ。

④阴道镜图像复杂多样，致密的醋白上皮内有有粗大点状血管或镶嵌，所谓“三联症”图像的出现，提示高度CIN或早浸。

（3）阴道镜下如何取材

a)取材部位取材部位不准确直接影响宫颈病变的病理诊断，推荐宫颈四象限多点活检，在下列部位取材：

①阴道镜可疑或异常区域（即异常转化区）。

②每个象限病变最重的部位，可取1-2个活检。

③若阴道镜检查正常，细胞学异常或HPV检测阳性或临床可疑，应常规在四个象限的SCJ或接近SCJ的转化区内活检（如2º、4º、8º、10º）。

④若无阴道镜设备，可在肉眼醋酸试验（VIA）或肉眼碘试验（VILI）后取材。

⑤建议常规行宫颈管刮术（ECC）。

b)取材工具选择适宜的活检钳，活检钳要锐利。

c)取材技术取材部位正确，若取到破碎组织或极少的上皮，也会影响标本的病理取材及诊断，故要讲究取材的技巧。即能保证病理，又能减少不必要的损伤。

①建议从宫颈的第Ⅱ象限开始，按Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅰ象限顺序取材。

②将活检钳下槽固定于活检部位，然后快速咬取。

③要稳、准，不要滑动、拧取；若用宫颈钳等协助固定，切忌钳夹病变及取材部位。

④活检标本有一定的深度，包括上皮和间质，至少2-3mm。

⑤取材后立即将每个标本分别放入已备好的福尔马林小瓶内（建议用10%中性福尔马林溶液），并有标记。

醋酸试验

3%醋酸溶液的应用在阴道镜检查与诊断中具有决定性的作用。缺少这个步骤，就不是一个完整的阴道镜检查。干棉签清理阴道分泌物后，宫颈表面往往还是有一层黏液覆盖，特别是在异位上皮处。用醋酸清除宫颈黏液后可以提高阴道镜检查的效果，这尤其适用于柱状上皮异位后出现的葡萄状结构。然而所有的上皮病变都在涂抹醋酸后变得更加明显，颜色变化加剧，不同的结构变得更容易区分。使用醋酸棉球时应注意最少持续接触10秒或更长时间，如有怀疑可重复醋酸试验。

异位上皮应用醋酸后颜色变化非常明显。强烈的深红色异位柱状上皮会变得苍白，显示出从粉色到白色的色调改变。同时，葡萄状结构会变得更加突出，因为柱状上皮纤毛肿胀和变大。

在发生转变的上皮细胞内也能看到类似的变化。醋酸引起的上皮细胞肿胀使得非典型上皮变白，且表面轮廓更清晰，同时镶嵌和点状血管也变得更加明显，还有红色区域和瘀点在醋白上皮的衬托下更清晰了。由于醋酸对病理上皮的作用不如异位柱状上皮那么快，故应用醋酸后出现的白色上皮不应与白斑混淆。

Schiller 试验（碘试验）

碘试验是基于碘和糖原的相互作用。1%碘溶液由2g碘和4g碘化钾溶于200mL的蒸馏水中制成的。育龄女性的阴道上皮因为富含糖原而在吸收碘后迅速产生强烈的棕褐色，而不含糖原的上皮遇碘则呈现黄色（非棕色）。这些区域被称为碘黄色（非正规叫法也称之为碘试验阴性）。

碘溶液染色后正常的富含糖原的宫颈鳞状上皮呈均匀的深棕色，通常这种上皮细胞可见于育龄期女性，它反映了体内的雌激素水平。

一般来说，柱状上皮对碘不着色，而早期的化生鳞状上皮出现的碘试验着色也很浅。此外，碘不着色还对评估宫颈的炎性病变有帮助，因为炎性组织内部血管丰富伴毛细血管扩张，使其出现类似点状血管的表现。炎症反应的边界模糊，故不能对碘试验产生强烈的反应。

异常的宫颈上皮涂碘后着色晚，即使是很薄的不着色区。这是正常转化区和醋白上皮之间的重要区别。在整个阴道范围内，阴道镜下的正常鳞状上皮可以显示出从棕黄色到板栗棕之间不同程度的棕色。

阴道有时可呈现出斑点状的褐色外观，尤其在绝经后，此时体内的雌激素水平减退了。绝经后的宫颈和阴道涂碘后多被染成浅棕色至黄色。

正常转化区棕色的深浅取决于鳞状上皮的成熟度（即糖原含量）。在发育完全的转化区鳞状上皮被染成深棕色。这种情况下的转化区只能通过腺体开口和潴留囊肿来识别。深棕色的上皮区别于醋白上皮，这是由于化生上皮和不典型增生的上皮细胞几乎都是不含糖原的。

碘溶液遇到宫颈鳞状上皮内病变（SIL）的典型反应是呈现出一种特征性的赭石黄色。而对于一些患者，其转化区只有一部分被染黄。这些黄染的区域应作为可疑对象，而被仔细检查并考虑活检。

部分非典型转化区对碘的斑片状不着色，组织学提示为 HSIL（CIN3）。在宫颈左侧的转化区内，可见一个小的疣状病灶区伴碘阳性点状血管。在12点处，还有一个孤立的非可疑的碘染黄色区域。

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