陈新忠教授：​再谈产科硬膜外麻醉

浙江大学医学院附属妇产科医院

陈新忠 教授

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产科麻醉内涵包括剖宫产麻醉、分娩镇痛、术后镇痛和胎儿麻醉四大部分。

1.剖宫产麻醉

2019年《Anesthesiology》杂志的一项研究观察了466014例无全麻指征或椎管内麻醉禁忌症的剖宫产术的不良结局、趋势及其影响因素，发现与椎管内麻醉比较，无适应症的全麻患者发生不良结局风险增加。

2018年发表在《International Journal of Obstetric Anesthesia》一项研究比较了全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉用于剖宫产术的结局性指标，结果表明全身麻醉可增加患者术后并发症的发生率，更推荐应用椎管内麻醉。腰麻虽操作简便、效果确切，但低血压、神经并发症发生率显著高于硬膜外麻醉。

2.分娩镇痛

对于分娩镇痛，2018年收录于《Cochrane Library》的文章指出：低质量的证据表明，硬膜外麻醉镇痛可能比非硬膜外麻醉镇痛更能有效地减轻分娩时的疼痛，提高产妇对疼痛缓解的满意度。同时，硬膜外麻醉镇痛对剖宫产或长期背痛的风险没有影响，而且基于Apgar评分或新生儿重症监护的入院情况，似乎对新生儿状态没有直接影响。

3．术后镇痛

目前国内剖宫产术后应用静脉自控镇痛远多于硬膜外镇痛，但大多研究及循证医学证据推荐优先选择硬膜外镇痛方式。

因此，在产科相关麻醉或镇痛中，硬膜外麻醉及硬膜外镇痛优势显著，需要着重掌握。

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硬膜外麻醉/镇痛技术

1. 硬膜外腔解剖

硬膜外腔是位于椎管内的一个容量约为100mL的潜在间隙，其外周是椎管壁，内为硬膜囊，此腔上至枕骨大孔，下至骶骨裂孔，其中充满疏松结缔组织，动脉、静脉和脊神经均从此腔通过。从皮肤至硬膜外腔，需经过棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，到达硬膜外腔。

妊娠期腰段脊柱可产生结构改变，2016年发表在《Anesthesia》中的文章指出L2-L3椎间隙是妊娠期最适合硬膜外穿刺的阶段，其间隙较宽，超声下两椎体之间可见较长的硬脊膜，且进针深度最小。

2.脊椎间隙确定

正常情况下，两肩胛下角连线的中点即为T7椎体，而两髂后上棘连线为L4椎体，可根据骨性结构标志判断椎间隙的位置。

但通过骨性结构判断椎体或椎间隙位置，可出现一定误差。2000年发表在《Anesthesia》中的一项研究比较了骨性结构定位和核磁共振精准扫描定位脊椎间隙的成功率，发现骨性结构定位失误率较高。因此，我们可以借助超声引导等技术确定脊椎间隙。

3.硬膜外穿刺方法包括正中路、旁正中路和侧路法。

对于腰段椎管内麻醉，一般推荐正中入路或旁正中入路，而不推荐测路法；胸段椎管内麻醉的侧路法则有一定优势。

4.硬膜外穿刺试验药物

2019年发表于《Current Opinion in Anesthesiology》杂志的一篇系统综述对硬膜外试验剂量在产妇是否应该继续使用提出质疑，其观点值得我们思考。

① 局麻药主要是通过诱发异常的脊髓阻滞症状来检测意外蛛网膜下腔置管，也可通过全身毒性症状来反映误入血管的情况；

② 通过肾上腺素对心率的影响判断是否误入血管，常规试验剂量为45mg利多卡因+肾上腺素1:2000000；

③ 阿片类药物误入血管可出现全身应用时典型的副作用如头晕或困倦。

但妊娠期间，产妇生理发生一定变化，而使试验剂量存在一定争议：

①妊娠妇女心输出量（CO）增加、每搏量（SV）增加、心率加快，但对β-受体激动剂敏感性下降，且分娩期心率变化大，因此肾上腺素作为试验药物时对心率的改变不明显（15ug肾上腺素使心率加快不超过10bpm）。

②妊娠妇女对利多卡因的敏感性增加。鞘内注射（45mg）可发生严重后果。如分娩镇痛，试验剂量的利多卡因可影响“可行走分娩”。

目前硬膜外分娩镇痛的实施常规采用低剂量低浓度局麻药（通常布比卡因不超过0.15%，罗哌卡因不超过0.2%，辅以小剂量阿片类药物。在如此低剂量的情况下，单次注射的镇痛药量就可被视为试验剂量。而剖宫产麻醉推荐继续应用利多卡因（可降低剂量至30mg）作为试验剂量，不建议常规应用肾上腺素。

5.硬膜外麻醉药物选择

2020年发表在《Anesthesia》的系统综述分析比较了目前临床当中常用的几种局麻药物的药理特性，主要从药物的起效时间、引起低血压的风险和药物的作用时间等三个维度比较了6种应用于剖宫产手术局麻药的药理特性。结果表明，硬膜外用2%利多卡因加碳酸氢盐的起效最快，其次是3%氯普鲁卡因和2%利多卡因，引起低血压风险最高的是0.5%布比卡因，作用时间最长的是3%的氯普鲁卡因。因此，局麻药的选择应根据患者的实际情况而选择。

中国产科麻醉专家共识（2020）推荐的常用局麻药特性列举如下：

利多卡因：常用1.5% ~ 2%的盐酸利多卡因或1.7%碳酸利多卡因，后者起效快。

布比卡因：目前较少用，可应用0.5%布比卡因，禁用0.75%浓度的布比卡因

原液。

罗哌卡因：具有低心脏毒性和低神经毒性的优点，常用0.5% ~ 0.75%。

左旋布比卡因：安全性高于布比卡因，常用0.5% ~ 0.75%。

氯普鲁卡因：起效迅速，作用时间短暂，常选择3%氯普鲁卡因用于紧急剖宫产硬膜外麻醉。

6.判断是否进入硬膜外腔

1. 阻力试验：空气阻力消退或生理盐水阻力消退。临床当中主要推荐方法是生理盐水+空气，即用5mL注射器内装少量生理盐水并保留一小气泡，接上穿刺针，轻轻推动注射器芯，如有阻力则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔。

2. 新技术：特定阻力消失注射器，如Episure syringe®, EpiFaith® syringes；

3. 超声引导

7.硬膜外注药模式

2016年发表在《BJA》杂志的一项研究指出不同的注药模式会显著影响硬膜外麻醉的效果，即不同的注药模式，药物的扩散方式及扩散范围不同。结果显示，单次注射比连续输注扩散范围更广，高压力比低压力注射范围更广。

8.麻醉平面

影响麻醉平面的因素包括剂量、容积、位置、速度、压力、穿刺点、局麻药、置管方向等。

• 剖宫产术的合适麻醉平面

由于支配腹腔和盆腔的感觉传入神经与T5-L1的交感神经干伴行进入脊髓，剖宫产的操作和腹腔内的血液可能刺激膈肌的腹腔面（由C3-C5支配）和迷走神经（无法阻滞），因此建议剖宫产麻醉平面至少达到T5，最好达到T4。

• 分娩镇痛的合适麻醉平面

宫体运动由5~10交感神经支配，宫体感觉由T11~L1脊神经支配，因此分娩镇痛最佳平面是T10。

在临床中，我们常采用轻触觉、针刺觉、冷感觉等判断麻醉平面，不同的刺激所测得的感觉阻滞平面完全不同。目前，红外法等新技术逐渐应用到麻醉平面检测中。

9. 硬膜外穿刺并发症

硬脊膜穿破后头疼（PDPH）发生率取决于穿刺针孔的大小（硬膜外麻醉意外刺破硬脊膜时发生率可达50%以上），其机制可能是硬脊膜穿刺后，脑脊液流失导致颅内压下降，颅内血管扩张，产生所谓血管扩张性头痛。

处理方法：

（1）血补丁

2020年BJA一项研究表明，血补丁法治疗PDPH在欧美等国家的应用较多。血补丁法常用于初始头疼较重的患者，可迅速缓解头痛，但近20%患者需再次补充血补丁。大部分患者7天后头疼消失或仅有轻度头疼，而背痛、头疼、镇痛药使用主要发生在血补丁法后3个月。

（2）其他处理方法

• 平卧位；

• 增加补液（低张液体）；

• 缩脑血管药物（罂粟碱、咖啡因）；

• 氨茶碱；

• 硬膜外液体输注（胶体或晶体）；

• 鞘内留置导管；

• 硬膜外吗啡；

• 镇痛药；

• 枕大神经阻滞(GONB)、蝶腭神经节阻滞......
  

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