诊疗方案 | 成人家庭睡眠呼吸暂停监测（HSAT）应用指征

专家共识 成人家庭睡眠呼吸暂停监测

前不久，《成人家庭睡眠呼吸暂停监测临床规范应用专家共识》（简称“共识”）正式发布。该共识由中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组,、中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会睡眠呼吸设备学组共同制定，以指导HSAT设备的临床规范应用。本文节选该共识的临床应用指征部分。

HSAT可用于对疑似OSA患者进行诊断性评价，以及对OSA的治疗[气道正压治疗（PAP）、口腔矫正器及手术治疗等]效果进行评估。

OSA诊断评价    

1. HSAT应用于OSA的诊断需结合全面的睡眠及临床评估。

OSA的评估包括睡眠病史和体格检查，即患者的症状、白日嗜睡情况、生物节律、失眠、躯体感觉异常、睡眠行为异常、用药史等睡眠病史的采集，尤其需关注打鼾、被目击的呼吸暂停、夜间窒息或憋气、睡眠辗转不安、失眠和白日过度嗜睡等表现。

鉴于OSA是一组有不同疾病表型的异质性群体，患者的主观症状可能与疾病的严重程度和预后不一致，即主观症状轻微或无症状个体可能存在较为严重的心血管并发症；并且很多患者可同时合并其他睡眠疾病或表现为不典型的睡眠呼吸暂停症状，因此需强调采集详细的睡眠病史，同时需评价患者的呼吸、心血管和神经、精神系统疾病。以上系统性临床评价的目的在于判断HSAT是否可作为不同疾病状态下OSA的适宜筛查诊断工具，同时为不同睡眠疾病的鉴别诊断提供重要信息。

某些标准化的睡眠问卷，如STOP-BANG问卷、Berlin问卷和Epworth sleepiness scale（ESS）问卷可作为便捷的临床评估工具，预测OSA的发生风险及评价白日嗜睡的严重程度，其中STOP-BANG问卷对不同严重程度OSA诊断的敏感度和诊断效能优于Berlin问卷和ESS问卷，但鉴于上述筛查问卷对OSA诊断的特异度和准确度较低，尚不能作为OSA的独立诊断工具。

2. HSAT可用于临床评估高风险的中重度单纯OSA患者的诊断，但不能用于排除诊断。

单纯性OSA是指不合并其他类型的SDB和非SDB。其他类型SDB包括中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）、睡眠低通气疾病及睡眠低氧性疾病，可见于严重的心肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、神经肌肉疾病导致的呼吸肌无力、卒中和长期应用阿片类药物等。其他非SDB包括中枢性过度嗜睡、发作性睡病、异态睡眠、睡眠相关肢体运动异常及失眠等。

中重度OSA的危险因素包括存在白天嗜睡和以下3项标准中的2项：习惯性大声打鼾、被目击的呼吸暂停或喘息/窒息、高血压。既往研究对比验证HSAT诊断OSA的准确性，发现HSAT对于临床评估高风险的OSA诊断的敏感度、特异度和准确度较高，而对低风险人群的诊断价值有限。作为OSA的诊断工具，假阴性结果可导致患者无法得到治疗，而假阳性结果会导致误诊及不必要的治疗。由于HSAT可能低估OSA的严重程度，因此阴性结果不能排除OSA的诊断。

3.对于并存内科疾病，如严重的心肺疾病、脑血管疾病、神经肌肉疾病相关SDB，首选PSG进行诊断评估。

几项非劣效性研究显示，某些HSAT设备用于上述疾病相关SDB诊断的准确性与PSG相近，其临床应用有待于高级别的临床实证数据进一步证实。在临床工作中，需参考患者病情的严重程度及伴发疾病、患者个人的倾向性、医疗保险支付方式及医疗资源的可及性等因素，在遵照基本诊疗原则的基础上，根据每个患者的不同情况，选取适宜的诊断工具。

严重的心肺疾病、神经肌肉和脑血管疾病患者的SDB可表现为OSA、CSA、肺泡低通气或几种类型SDB同时并存。理论上某些3型HSAT设备可用于上述疾病状态下SDB的诊断，但鉴于目前3型HSAT设备与PSG在不同类型睡眠呼吸事件的鉴别能力方面对比评价的研究有限，有待于大样本量的临床研究进一步证实；此外，由于3型HSAT设备种类繁多，生物信号采集方式存在差异；并且部分老年患者或合并脑血管疾病患者可能存在认知功能受损，造成家庭睡眠监测仪器的佩戴困难和操作错误；因此目前对于合并严重伴发疾病SDB患者的诊断首选PSG，HSAT用于上述疾病状态下SDB的诊断无确切推荐意见，需临床医生综合考量决定。

4. HSAT用于住院患者及围手术期患者OSA的诊断：

对于行动不便、出于医疗安全考虑或病情危重不适合睡眠中心内监测的患者，经睡眠专业医生评估考虑需要尽快启动PAP干预治疗的情况下，可考虑应用HSAT，并由专业睡眠医生对结果进行判读，决定下一步治疗方案。目前尚缺乏HSAT对围手术期患者OSA诊断价值和预后影响的高质量临床研究。

SDB是住院患者中常见，但却经常被低估的问题。在某些住院患者中，SDB与临床不良预后包括死亡风险的增加相关；有效的PAP治疗可能改善预后，因此住院患者需优化诊疗路径，合理应用HSAT使SDB获得早期诊断和治疗。

近年有研究探讨HSAT对因心脑血管疾病急性发作住院患者OSA的诊断价值及联合PAP治疗对临床预后的影响，部分研究发现可改善疾病的预后，但尚不能确定OSA的干预治疗是否为改善疾病预后的一个独立影响因素。

住院患者由于睡眠质量降低、睡眠时间缩短、心肺功能的不稳定状况对气体交换功能的影响，可影响HSAT数据质量和可重复性，因此住院患者及围手术期患者SDB诊断工具的选择需临床医生综合考量决定。

5. HSAT用于OSA人群的筛查：

出于卫生经济学的考虑，目前不推荐在无症状、无合并症人群中进行OSA的人群筛查；对于难治性高血压、肺动脉高压、复发性房颤患者推荐进行OSA筛查；对于存在纽约心脏病分级（NYHA class）Ⅱ~Ⅳ级的心力衰竭、快慢综合征、病态窦房结综合征、室性心动过速、既往发生心源性猝死和卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗的患者，需结合睡眠呼吸暂停的相关症状和体征考虑进行OSA筛查，选择适宜的HSAT监测设备，并进行结果判读，必要时复查PSG。

6. 下述情况下睡眠监测首选PSG，以获得更为全面的疾病诊断信息：

（1）对于临床上怀疑有其他共存睡眠障碍，如发作性睡病或其他嗜睡障碍、失眠、异态睡眠或周期性肢体运动障碍等，首选PSG进行睡眠监测。

（2）对经有效PAP治疗仍存在白日嗜睡症状，需进一步排除其他睡眠疾病时，首选PSG进行睡眠监测。

（3）对于某些特殊职业人群，如飞行员、高风险作业及职业司机，如其睡眠监测是出于执业需求，而非个人主动就医，为了监测数据的真实性，避免舞弊行为的可能，首选中心内技术员值守的PSG。

OSA治疗效果的评估及随访    

1. 在PAP治疗的起始压力滴定或根据临床判断需调整通气模式或参数设置情况下，某些HSAT设备可以与PAP呼吸机相连接或单独使用，以确定呼吸机参数设置，或评价已设定模式和参数的PAP治疗是否充分。

2. 建议采用HSAT或PSG对非PAP治疗效果进行随访评价。

对于OSA的非PAP治疗，包括口腔矫治器治疗、上气道手术、体位治疗、减重治疗和舌下神经刺激等治疗方式，建议采用HSAT或PSG随访评估疗效。如在诊断试验中显示确切的体位治疗效果，则不必重复HSAT或PSG进行疗效评价。

目前尚缺乏足够的证据明确界定非PAP治疗的最佳随访时间点、随访频率和随访方式。需考量患者合并症的情况（如是否合并其他低通气疾病、严重的心肺疾病）、患者舒适度和接受度、佩戴/操作HSAT设备的能力、检查成本和医疗资源的可利用情况等因素，个体化选择HSAT或PSG进行疗效评估。

建议采用多通道的诊断级别设备作为HSAT随访工具，不推荐应用夜间持续脉氧饱和度监测进行疗效评估。

3. 在OSA诊断或开始PAP治疗后，患者如果发生具有临床意义的体重增加或减轻，即较基础体重变化超过10%~20%时，可使用HSAT进行随访。

对于接受PAP治疗后体重显著变化的患者，可在HSAT评估后经验性调整治疗压力，或者先经验性调整压力后再进行HSAT评估。对于行外科减重手术的OSA患者，建议至少经过术后3个月的恢复期后进行HSAT随访。对于使用智能自动调压功能呼吸机治疗的单纯OSA患者，即使体重发生变化，通常也无需重复HSAT。

4. OSA患者治疗过程中，新发心血管疾病或原有心血管疾病恶化，可复查HSAT或PSG，以判断OSA治疗效果或调整治疗方案。

对于接受PAP治疗的高血压患者，可在至少3个月的PAP治疗后复查HSAT或PSG。对于存在充血性心力衰竭的患者，建议首选PSG复查。对于新发心律失常，如房颤或心动过缓房室传导阻滞的患者，尤其是心律失常事件以夜间发作为主的患者，建议复查HSAT或PSG，以实验室内可同步记录心电图信号的PSG为首选。PAP治疗中新发卒中或短暂性脑缺血发作的患者可复查睡眠监测，首选PSG。

5. 对于PAP依从性良好，但症状复发或持续无缓解的患者，可采用HSAT或PSG进行重新评估。

如果PAP治疗过程中出现不明原因的依从性降低，或临床怀疑并存其他睡眠疾病时，建议首选PSG进行重新评估，必要时重复PAP滴定或进行多次小睡潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）等其他监测评估。

6. 对于存在严重的心肺疾病急需开始PAP治疗的患者，可应用HSAT进行初始疗效评估，如监测结果提示可能合并睡眠相关低氧或睡眠相关低通气疾病的证据，可进一步行PSG评估，必要时辅以动脉血气分析、呼气末或经皮CO2监测，以制定治疗方案。

7. 从卫生经济学角度考量，不建议对已接受PAP治疗且依从性良好的无症状OSA患者常规进行HSAT或PSG随访评估。

作者：中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组  中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会睡眠呼吸设备学组

通信作者：张晓雷，中日友好医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心；肖毅，中国医学科学院北京协和医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组, 中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会睡眠呼吸设备学组. 成人家庭睡眠呼吸暂停监测临床规范应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(2): 133-142. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211029-00751.