心包积液的超声诊断及鉴别...

病理解剖：

• 心包分为脏层和壁层，心包膜较坚韧，不易被很快扩张。

• 两层心包之间有心包腔，正常时有10~30ML液体，起润滑作用。

• 正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示为明亮的强回声。

分类：

按性质一般分5类

1. 漏出液性,多见于心力衰竭

2. 渗出浆液性

3. 脓性多见于细菌性、病毒性心包炎

4. 乳糜性

5. 血性多见于特发性、病毒性、结核性、创伤性、真菌性、放射性、尿毒症性和肿瘤性心包炎。

临床表现：

• 慢性心包积液患者，包括大量心包积液但心包内压无显著升高的患者，常无明显症状。

• 有时患者有持续性胸部钝痛。

• 缓慢积聚的大量心包渗液可压迫周围组织结构，引起吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆或声音嘶哑等。

• 大量心包积液可引起心浊音界增大，心音低钝。

心包积液的定性：

根据液性暗区的回声特点，可初步鉴别积液的性质：

• 浆液性的积液：以液体渗出为主，心包腔内透性较好，随体位活动变化较大。

• 纤维性渗出为主的积液：液性暗区中可见纤维素细光带回声，漂浮于液性暗区内。

• 脓性和血性积液：心包腔液性暗区较混浊，可见较多的光点或絮状物回声。

超声解剖：

左室长轴切面  1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉；RV：右室；PE：心包积液

左室短轴切面  1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液

心尖四腔心切面  1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；PE：心包积液

心包积液的超声诊断：

对本病可做出明确诊断

M型及二维（下图）

• 当少量积液时，常在左室后壁出现液性暗区；随着积液的增加，心脏四周均可见液性暗区。

• 一般将心包积液作半定量分析，分为少、中、大量。

• 少量：仅分布于后壁、下壁，宽度＜10mm；

• 中量：心脏四周均可见，宽度10~20mm；

• 大量：心脏四周均可见，宽度＞20mm，有心脏摆动征。

• 注意与胸腔积液鉴别

少量心包积液（＜100ml） 

中量心包积液 （100-500ml）

大量心包积液（＞500ml） 

局限性心包积液

超声表现：

等级           ML        液体宽度       部位         

微量        30~50       2~3MM     房室沟

少量        50~200     5MM       左室后壁

中量       200~500    5~10MM  右室前壁

                             10~20MM 左室后壁

大量          》500     》15MM    右室前壁

                              》20MM    左室后壁

临床意义：

一、诊断迅速、动态判断积液量的变化

二、引导心包穿刺，定位定深度，监测进针路径，提高穿刺成功率。

血流动力学：

PE》心包腔压力上升》右心回流受阻》心室舒张充盈受限》心充盈量急剧下降》心排量减少》收缩压下降》休克、脉压差缩小，奇脉（吸气时回流量少，血压明显下降）

转归：

• 吸收

• 维持不变

• 缩窄性心包炎

• 心包填塞（与心包积液量不成正比）

鉴别诊断：

• 心外脂肪垫：心脏表面脂肪呈低回声，附着于心包之外，多出现于心尖部，心室壁前外侧，心包脂肪回声无完整规则的边缘，覆盖于心包壁层表面，而非心包腔内。

• 左侧胸腔积液：心包积液可使降主动脉与心脏的距离加大，而胸腔积液使降主动脉与心脏距离缩小，紧贴心脏，随呼吸有变化。

存在问题：

一、定性诊断：符合率90%以上，仍有少量假阳性和假阴性。

二 、定量诊断：半定量，不能达到精确程

度。

三、定位穿刺：宜左不宜右，宜下不宜上，宜外不宜内，宜直不宜斜。

诊断思路：

一般在超声心动图检查中，发现心包腔内有液性暗区，首先明确是否存在病理性心包积液；如果积液量很少，仅于左室后壁后存在，深度小于3mm，舒张期消失，结合临床表现，可能基本为正常。对多于正常心包液量的积液，首先估计积液量，确定分布范围，根据超声i心动图征象并参考患者的症状、体征（如动脉血压降低、体静脉压增高、心动过速、气急、奇脉等)来推断是否存在心包填塞。