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心血管病学丨大力推进心力衰竭规范化诊治和分级诊疗落地

2022

04/10

康迅网

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实际临床工作中，心力衰竭诊治与现有指南推荐差距较大，心力衰竭的误诊、漏诊多，缺乏随访，且治疗不规范，改善预后的药物使用不足。虽然近年来我国心力衰竭防控有所进步，但在心力衰竭规范化诊治推广上仍面临巨大挑战。

2021年12月17日，北京医院杨杰孚教授在中华医学会第二十三次全国心血管病年会暨第十二届海峡心血管病高峰论坛上作了“大力推进心力衰竭规范化诊治和分级诊疗落地”的主题报告，现就精彩内容分享如下。

北京医院杨杰孚教授

作者简介

主任医师、北京医院心血管内科主任、心脏中心主任、北京大学教授、北京大学及协和医科大学博士生导师；

中华医学会心血管病学分会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏学分会副主任委员、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、中国医师学会心血管内科医师分会常务委员、中国老年保健医学研究会老年心血管病分会副会长、中国生物医学工程起搏学分会常务委员。

心力衰竭是所有心血管疾病发展到中晚期的临床综合征。35岁及以上的人群中心力衰竭患病率为1.38%，60～79岁的人群中为3.09%，80岁及以上的人群中达到7.55%。心力衰竭住院患者的平均住院次数为3.3次/年，平均住院天数为9.7 d，平均住院费用为8968元，人均住院费用29 746元/年。这些数据均提示，心力衰竭已经给我国带来巨大的公共卫生负担，迫切需要采取有效的预防措施和治疗措施来减少心力衰竭患者再入院。

我国心力衰竭诊治现存的主要问题

实际临床工作中，心力衰竭诊治与现有指南推荐差距较大，心力衰竭的误诊、漏诊多，缺乏随访，且治疗不规范，改善预后的药物使用不足。虽然近年来我国心力衰竭防控有所进步，但在心力衰竭规范化诊治推广上仍面临巨大挑战。

心力衰竭规范化治疗的新证据

近年来，心力衰竭领域取得较多新的循证医学证据。

DAPA-HF研究

研究显示，在目前心力衰竭指南推荐的心力衰竭治疗基础上加用达格列净，可降低射血分数降低的心衰（HFrEF）患者主要终点事件风险26%，降低心血管死亡风险18%。

EMPEROR-Reduced研究

研究显示，在目前心力衰竭指南推荐的心力衰竭治疗基础上加用恩格列净，可降低HFrEF患者心血管死亡或心力衰竭住院风险25%，降低心力衰竭住院风险30%。

VICTORIA研究

研究显示，在近期发生心力衰竭加重事件的慢性HFrEF患者中，维立西呱治疗组的心血管死亡或心力衰竭住院风险较安慰剂组降低10%。

EMPEROR-Preserved研究

研究显示，恩格列净可降低HFpEF患者心血管死亡和心力衰竭住院。

针对我国心力衰竭诊治现存主要问题的对策

最新心力衰竭指南规范心衰诊治

2021年8月，欧洲心脏病学会（ESC）年会上颁布《2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，借鉴ESC心力衰竭指南更新内容，有助于促进我国心力衰竭规范化诊治。

（1）HFmrEF定义的更新：将HFmrEF重新定义为射血分数轻度下降的心衰，治疗上倾向按HFrEF治疗。

（2）HFrEF治疗转变为“新四联”：SGLT2i推荐用于HFrEF的治疗（Ⅰ，A）；强调“新四联”的早期应用；在分级为NYHA Ⅱ-Ⅳ级且已经接受心力衰竭标准治疗的基础上如仍出现心力衰竭恶化的HFrEF患者可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡或心力衰竭住院风险（Ⅱb，B）；强调对心力衰竭的病因和合并症进行治疗，如铁缺乏。

（3）HFrEF非药物方面的更新：对于规范化药物治疗＞3个月，LVEF仍低于35%的非缺血性心力衰竭患者，心律转复除颤器（ICD）植入推荐级别由Ⅰ类降为Ⅱa类。对已植入传统起搏器/ICD，左室射血分数低于35%，经心力衰竭药物规范治疗后仍有恶化的患者，推荐级别由Ⅱb升为Ⅱa类。对药物治疗无效，继发性中重度二尖瓣反流，解剖条件合适的部分HFrEF患者应考虑经皮缘对缘二尖瓣修复术（Ⅱa，B）。

（4）心力衰竭患者的管理：新指南指出应在出院前评估容量状态，启动或优化指南推荐的治疗，并在出院后1～2周进行早期随访。

通过心力衰竭中心建设促进心衰的规范诊治

在2017年启动心力衰竭中心建设项目以来，目前1806家医疗机构注册并开展心力衰竭中心建设工作，通过心力衰竭中心认证的医疗机构已达512家。

积极推行心力衰竭分级诊疗

加速国家卫生健康委《心力衰竭分级诊疗技术方案》落地。打通心力衰竭管理团队中需要纳入基层医院的全科医师，并对其展开相关培训。三级医院与二级医院、基层社区卫生院之间上下转诊渠道，推动区域转诊网络建设。

总之，为应对心血管疾病带来的巨大公共卫生负担，心力衰竭规范化诊疗应在全国进行普及，并以患者为中心，以最新指南为依据，推动心力衰竭分级诊疗制度落地，优化心力衰竭全程管理，构建心力衰竭区域协同救治体系，促进各级医院“同质化”发展，为健康中国建设贡献更多力量。