一期闭合复位双克氏针弹性加压固定治疗Wehbe-SchneiderⅠB型及ⅡB型骨性锤状指

目的     探讨一期闭合复位双克氏针弹性加压固定治疗Wehbe-Schneider ⅠB、ⅡB型骨性锤状指的疗效。

方法     2017年5月—2020年6月，采用一期闭合复位双克氏针弹性加压固定治疗21例Wehbe-Schneider ⅠB、ⅡB型骨性锤状指患者。男15例，女6例；年龄19～62岁，平均39.2岁。致伤原因：运动伤9例，戳伤7例，扭伤5例。受伤至入院时间5～72 h，平均21.0 h。损伤指别：示指2例，中指8例，环指9例，小指2例。远端指间关节（distal interphalangeal joint，DIPJ）主动背伸丧失角度为（40.04±4.02）°。根据Wehbe-Schneider分型标准：ⅠB型10例，ⅡB型11例。术后6周待X线片复查示撕脱骨折达骨性愈合后取出克氏针，并开始患指功能锻炼。

结果     手术时间35～55 min，平均43.9 min；住院时间2～5 d，平均3.4 d。术后无相关并发症发生。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均8.8个月。X线片复查示撕脱骨折均达骨性愈合，愈合时间4～6周，平均5.3周。术后6周取出克氏针后，DIPJ主动屈曲时疼痛视觉模拟评分（VAS）为1～3分，平均1.6分；被动屈曲至最大活动度时为2～5分，平均3.1分。患指DIPJ主动背伸丧失角度为（2.14±2.54）°，与术前比较差异有统计学意义（t=52.186，P<0.001）。患指DIPJ 主动屈曲角度为（79.52±6.31）°，与对应健指（81.90±5.36）° 比较，差异无统计学意义（t=1.319，P=0.195）。术后3个月，根据Crawford功能评定标准评价，疗效达优11例、良9例、一般1例，优良率为95.24%。

结论     对于Wehbe-Schneider ⅠB、ⅡB型骨性锤状指，一期闭合复位双克氏针弹性加压固定可有效纠正畸形，具有操作简便、手术无切口不影响患指外观等优点。

锤状指是临床较常见的手部损伤^[1-2]，分为肌腱性和骨性两种类型。其中，骨性锤状指更常见^[3]，为末节指骨基底部撕脱骨折引起末节伸肌装置损伤造成^[4-5]。根据Wehbe-Schneider分型标准^[6]，骨性锤状指可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；根据远端指间关节（distal interphalangeal joint，DIPJ）远侧关节面累及程度，上述3 型又可进一步分为A、B、C亚型。其中，ⅠB、ⅡB型骨折均累及DIPJ远侧关节面1/3～2/3，但前者DIPJ无脱位、后者呈半脱位。此类型损伤如未治疗或治疗不当，可能导致DIPJ伸直受限、关节僵硬、“天鹅颈”畸形及继发性骨关节炎^[7-8]。

Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB 型骨性锤状指可保守治疗或手术治疗，但保守治疗外固定制动不可靠，而且不能恢复原有伸指肌腱长度^[9]，故临床以手术治疗为主^[10-11]。开放性手术创伤较大且并发症多，同时遗留明显瘢痕，影响DIPJ功能和外观。闭合复位手术则可避免以上并发症。2017 年5月—2020 年6月，利辛县人民医院骨一科采用一期闭合复位双克氏针弹性加压固定治疗21 例Wehbe-Schneider ⅠB、ⅡB 型骨性锤状指，获得满意疗  效。报告如下。

1.1    一般资料

本组男15例，女6例；年龄19～62岁，平均39.2岁。致伤原因：运动伤9 例，戳伤7 例，扭5例。均为闭合性损伤。受伤至入院时间5～72 h，平均21.0 h。损伤指别：示指2例，中指8 例，环指9例，小指2 例。入院检查患指DIPJ处呈“锤状”畸形，局部稍肿胀、无破损，DIPJ主动背伸丧失角度为（40.04±4.02）°。患指均行正侧位X线片检查，可见末节指骨背侧基底部撕脱骨折，DIPJ无脱位或半脱位；根据Wehbe-Schneider分型标准：  ⅠB型10例，ⅡB 型11 例。

1.2    手术方法

采用指根神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾、指根上止血带。术者缓慢屈曲患指DIPJ，维持在约90° 位置；紧贴撕脱骨块背侧、从DIPJ关节面中点近背侧缘1～2 mm处进针，由远端沿中节指骨纵轴向近端钻入1枚1.0 mm 克氏针以阻挡骨块，注意克氏针尽可能靠近骨块，并避免克氏针过深而伤及近端关节面。然后，向远端持续牵引DIPJ并缓慢背伸至轻度过伸位（5°～10°），随角度增大，撕脱骨折可以逐渐复位，此时第1 枚克氏针与纵轴成角约40°，其持续回弹作用力起到加压固定骨块的作用；再从指尖沿远节指骨纵轴跨DIPJ向近端钻入第2 枚1.0 mm克氏针，固定并维持DIPJ于过伸位。C臂X线机透视骨折对位对线情况，确认骨折复位后，将2 枚克氏针尾端折弯后保留适当长度在皮肤外，以备后期取出。见 图1。

1.3    术后处理

所有患者均未使用抗生素预防感染，术后24～48 h 切口换药。术后患指不作外固定保护，允许近端指间关节及掌指关节主动活动。密切观察手指和创面周围血循环。术后复查X线片，如提示撕脱骨折达骨性愈合，取出克氏针，并指导患者开始  DIPJ主动和被动功能锻炼。

1.4    统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间  比较采用配对 t 检验；检验水准α=0.05。

本组手术时间35～55 min，平均43.9 min；住院时间2～5 d，平均3.4 d。术后患者均未出现皮肤坏死、钉道感染、克氏针松动或断裂、骨折不愈合或骨不连及指甲畸形等并发症。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均8.8 个月。X线片复查示撕脱骨折均达骨性愈合，愈合时间4～6周，平均5.3周。术后6周取出克氏针后，DIPJ主动屈曲时疼痛视觉模拟评分（VAS）为1～3分，平均1.6 分；被动屈曲至最大活动度时为2～5 分，平均3.1分。患指DIPJ主动背伸丧失角度为（2.14±2.54）°，与术前比较差异有统计学意义（t=52.186，P<0.001）。患指DIPJ主动屈曲角度为（79.52±6.31）°，与对应健指（81.90±5.36 ）° 比较，差异无统计学意义（t=1.319，P=0.195）。术后3个月，根据Crawford^[12]功能评定标准评价，疗效达优11例、良9 例、一般  1例，优良率为95.24%。见图2。

骨性锤状指本质上是关节内骨折，根据骨科手术一般原则，所有移位的关节内骨折均应解剖复位，以恢复关节面平整，获得良好功能。为追求解剖复位，临床常选择切开复位治疗骨性锤状指。然而，切开复位需过多剥离软组织，可能造成甲基质破坏等医源性损伤，进而出现不良后果^{[7, 13]}。而且有学者认为DIPJ为非承重关节，骨折功能复位也可能获得满意疗效^[14]。Neuhaus 等^[15]采用闭合复位克氏针固定治疗ⅡB型骨性锤状指，认为骨折可能不需要解剖复位也能获得满意效果。在此基础上， Chen等^[1]采用2 枚克氏针弹性固定技术治疗骨性锤状指，通过将2枚克氏针两端缠绕在一起，实现背侧克氏针对撕脱骨块的加压固定。但是，这2枚克氏针均跨过指端且同时相向挤压，可能影响指端血循环。而且，皮外保留过长克氏针会影响患者穿衣和护理，增加了克氏针松动及骨折复位丢失的风险。之后，Gumussuyu等^[14]采用了一种延长针阻挡技术来治疗急性骨性锤状指，取得良好疗效。但背侧阻挡克氏针固定往往不牢固，因固定压力不足，撕脱的骨块会分离或错位，引起复位丢失而影响后期效果。

在上述方法基础上，我们进行了一些技术上的尝试和改进。将第1枚克氏针进针位置选取在紧贴撕脱骨块背侧、DIPJ关节面近背侧缘处，既保证指骨对克氏针的把持力，又远离负重关节面，减轻了关节损伤。同时，适当增加第1枚克氏针钻入深度，以增长力臂。在钻入第2枚克氏针时，将DIPJ过伸角度调整至5°～10°，此时第1 枚克氏针与纵轴成角约40°。撕脱骨折通过第1 枚克氏针的回弹作用可获得更大的压力，达到骨折复位及加压固定目的，避免了关节背伸丢失，手术操作简单，固定更牢靠。但术中需注意准确把控DIPJ过伸角度，如角度过小容易造成第1枚克氏针撬拨力量不足，导致因骨折固定不牢固而复位丢失；角度过大又会使撬拨力量过度，进而压碎骨块，造成远期不良影响。Lee等^[17]报道采用伸展阻滞法治疗急性骨性锤状指，结果表明延伸阻挡克氏针插入角度为40°～45° 及轻度背伸DIPJ是减少术后背伸丢失和获得骨愈合的最佳方法。本组手术方法符合该研究结论。另外，除阻挡克氏针作用于撕脱骨块的回弹压力外，本组采用的方法在患指指端没有额外作用力，局部皮肤免受过多压迫，降低了对指端及局部皮肤血运的影响。没有切口是该技术的一个明显优点，有利于保持患指正常外观。而且术后体外保留针尾较短，不影响患者穿衣、便于护理，更减少了克氏针松动的风险。本组患者术后骨折均达骨性愈合，手指功能恢复良好。

但是，以上闭合治疗技术都存在克氏针穿过DIPJ的问题，可能造成关节损伤。在克氏针钻入过程中，术者为获得良好效果往往会进行多次尝试性进针，增加了继发骨关节炎可能性^[18]。而且，一旦克氏针与背侧撕脱骨块接触，骨块可能会发生旋转而导致复位丢失^[19]。故术前需准确设计克氏针进针角度，术中确保操作轻柔，并结合C臂X线机透视，以达到精准复位及坚强固定，避免发生医源性创伤。术后一旦确定骨折骨性愈合，需尽早拔除固定DIPJ的克氏针，避免关节僵硬等并发症发生。另外，Karslıoğlu等^[20]指出骨性锤状指中撕脱骨块伴旋转移位时会增加复位难度，并可能导致伸肌滞后、关节面错位、过早出现骨关节炎或关节僵硬。如何进一步控制骨块旋转、减少医源性甲床损伤和创伤性关节炎，是我们下一步研究目标。除此之外，第1 枚克氏针在弯曲状态下存在断裂风险，因此该术式对克氏针质量要求较高。

综上述，一期闭合复位双克氏针弹性加压固定治疗Wehbe-Schneider ⅠB、ⅡB 型骨性锤状指，具有操作简便、耗时较短、创伤小以及术后并发症较少等优点，可获得较好疗效。但本研究缺少对照、例数有限且部分患者随访时间较短，结论有待扩大样本量进一步研究明确。此外，撕脱骨块受到第1枚克氏针的弹性压力大小也有待后续力学试验分析。

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