跖骨榫卯形截骨短缩术治疗儿童巨趾畸形的疗效分析

摘　要

目的    探讨跖骨榫卯形截骨短缩术在儿童巨趾畸形治疗中的应用及疗效。

方法    回顾性分析2018年1月—2020年1月收治的17例（18足27趾）巨趾患儿临床资料。其中男12例（12足18趾），女5例（6足9趾）；年龄1～13岁，中位年龄5岁。累及单列趾1足，2列趾9足，3列趾3足，4列趾3足，5列趾2足。术前5例出现跛行，1例双足巨趾行走受限，均无明显疼痛。X线片示受累趾骨增粗、增长18足；远节畸形较近节严重13足，二者相近5足。均采用跖骨榫卯形截骨短缩术矫正巨趾。短缩单节跖骨10例，2节跖骨7例，3节跖骨1例。跖骨短缩长度0.7～2.5 cm，平均1.2 cm。术后观察患儿短缩跖骨骨折愈合情况，并记录相关并发症发生情况。 

结果    术后17例患儿均获随访，随访时间6～22个月，平均14个月。切口均Ⅰ期愈合。术后27趾截骨端均获临床愈合，愈合时间4～8周。未发生骨不连、骨折移位及畸形愈合，无骺板早闭及针道感染发生。

结论    跖骨榫卯形截骨短缩术是一种良好的截骨方式，在短缩跖骨的同时提高截骨端稳定性，增大截骨端接触面，利于截骨端愈合，适用于巨趾截骨短缩治疗。

正　文

以骨和软组织过度生长发育为特征的进展型巨指（趾），属真性巨指（趾）亚型之一，是一种渐进加剧且严重影响手足外观及功能的先天性肢体畸形，需经多种手术联合及分期治疗或指（趾）列切除[1-3]，其外观才能明显改善[4-10]。矫正巨趾过长畸形，除了切除骺板融合骨骺、停止趾骨纵向生长之外，往往还需短缩跖骨、即时改善患趾长度，以利患者双足及早适穿相同尺码鞋，不耽误其练习行走、跑跳动作[11]。临床上，跖骨短缩术常用于治疗成人前足疾病如跖痛症、跖趾关节背侧半脱位等[4-5]，包括横形、斜形、杵臼形、V形和Z形等截骨方式，目前已有较多相关报道，但涉及儿童巨趾的报道极少[5，8-10，12-13]。巨趾患骨内外脂肪组织增生、浸润导致血管稀疏，血运差，容易发生骨质疏松、骨不愈合[14]，其跖骨短缩术截骨方式选择更为困难，目前少有相关报道。现回顾分析我科采用跖骨榫卯形截骨短缩术治疗的巨趾患儿临床资料，为临床  治疗提供参考。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

纳入标准：① 骨与软组织过度发育型巨趾、进展型巨趾；② 采用跖骨榫卯形截骨短缩术治疗；③ 临床资料完整；④ 术后患者随访时间>6 个月。排除标准：① 患足跖骨骺板闭合；② 患足跖趾关节损坏。2018 年1月—2020年1 月，共17例（18 足27 趾）巨趾患儿符合选择标准纳入研究。

本组男12例（12足18趾），女5 例（6足9趾）；年龄1～13 岁，中位年龄5 岁。双足受累1例；单足16例，其中左足7例、右足9 例。患足跖骨背侧组织肥厚13 足，足底组织肥厚5足。累及单列趾1足，2 列趾9足，3列趾3 足，4列趾3足，5 列趾2足（表1）。患趾主、被动屈伸活动受限12 足，程度不一；主动屈伸活动受限、被动活动尚可4足；主、被动屈伸活动无明显异常2 足。18 足均无法穿与健侧同尺码的鞋，5例出现跛行， 1例双足巨趾行走受限，均无明显疼痛。X线片示受累趾骨增粗、增长18 足；远节畸形较近节严重  13 足，二者相近5足。

1.2    足、趾骨及跖骨截骨长度测量

摄患儿双足侧位以及包括其父亲或母亲单足在内的3足正位X线片。将所有影像学资料导入Mimics16.0 软件（Materialise公司，比利时），测量足的长度（第2趾端至足跟后缘中点的距离），以及趾骨长度（趾骨远、近端关节面中点距离）和跖骨长度（跖骨远、近端关节面中点距离）。以适穿与健侧相同尺码鞋、不耽误患儿练习行走及跑跳动作为前提，以患儿父亲或母亲的足、趾骨、跖骨长度为标准，根据患儿健患侧足、趾骨、跖骨长度差以及患骨生长发育剩余期长短规划截骨长度，以免短缩过度，致使患趾短于健趾。术中使用软尺做标定。术后患足跖骨长度通常短于健足相应跖骨，少数同于健足；患足长度略长于健足。短缩单节跖骨10 足，2节跖骨7 足，3 节跖骨1足，共计27节。  跖骨短缩长度0.7～2.5 cm，平均1.2 cm。

1.3    手术方法

所有手术均由同一组医生完成。患儿于全身麻醉下取仰卧位，大腿近端缚气囊止血带。于手术跖骨或其侧方间隙背侧皮肤作纵形切口（同时短缩多列跖骨时使用后一种切口），牵开趾伸肌腱，于跖骨干两侧及远端跖侧骨膜外分离周围软组织，预先降低截骨后远侧跖骨块移位阻力。横形切开第1跖骨远侧或第2～5跖骨近侧干骺端背侧及两侧骨膜，沿骨干侧方中线向另一端延展，由此形成一立体U形切口及骨膜瓣。由远及近或由近及远掀开骨膜瓣，分离裸露骨干跖侧骨膜，并用骨膜起子遮掩保护；按术前设计用摆锯横形切开裸露骨干背侧及两侧皮质，切口止于跖侧皮质，然后横形切断裸露的干骺端，用单钩上提尚未被锯断的骨干侧断端，用摆锯裁剪并短缩0.7～2.5 cm，使其跖侧中央3/4 皮质断缘凸于断面0.5～0.7 cm，形成一个用以插入干骺端髓腔的榫头。用峨眉凿挤压干骺端断端跖侧半骨髓，制作一个能够容纳骨干断端榫头的空间，即卯眼。见图1。

图 1     榫卯形截骨示意图     a. 掀取骨膜瓣；b. 截骨位置；c.截骨端的榫卯形状

用手握持跖骨远端并向近侧推移，直至骨端对接、榫卯嵌合，测试短缩移位阻力。阻力过大者，需于跖骨远端骨膜外作进一步分离，直至阻力降至合适；分离时尽可能避免损伤跖骨头横韧带。依次于骨干侧面、跖骨颈侧面或基底胫、腓背侧角距断缘约0.5 cm处，用1.0 mm克氏针钻孔，前2处钻孔横行穿透两侧皮质、孔道同轴，后1 处仅过背侧皮质、孔轴交角70°～90°。之后，于跖骨头侧面或基底背侧面经皮斜形交叉钻入2枚0.8～1.0 mm克氏针，尖端暂止于骨断面。经预制的骨孔“8” 字形穿入1根4-0 PDSⅡ缝线，暂不打结。推挤跖骨远端、对合骨端及榫卯，确认无成角、旋转移位后，依次将2 枚预置克氏针钻向跖近侧或跖远侧，直至透过骨干跖侧皮质。经术者直视及C臂X线机透视检查，确认固定牢靠、骨端对合紧密且无成角及旋转移位后，折返骨膜瓣，覆盖裸露的骨干以及对合在一起的骨端，拉紧缝线系结，使骨膜与骨紧密贴接。见图2。

图 2     跖骨短缩、固定示意图     a. 对合骨折端、交叉克氏针固定；b. 复位骨膜，背侧“8”字形缝线固定

同期实施以下手术：前足及足趾跖侧皮肤切除、反取皮回植术14趾，趾骨瘦骨、趾间关节侧副韧带起止重建术12 趾，趾骨骺板切除骨骺融合术7趾，胫神经切断缝合、足底神经游离深埋移位术（包括足底、跖骨间隙脂肪、肥大肌肉切除）2趾，腓浅神经切断术2趾，远节趾骨短缩、甲床甲板部  分切除术9趾。

1.4    术后处理

术后用小腿石膏托固定患足于中立位。常规静脉滴注抗生素预防感染，术后14 d 切口拆线。X线片复查示截骨端达临床愈合[15-16]后拔除克氏针，开始不负重功能活动，并改昼夜石膏托固定为 夜间及外出活动时固定，10 d 后彻底去除石膏托。

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结　果

术后17例患儿均获随访，随访时间6～22 个月，平均14 个月。切口均Ⅰ期愈合。术后27 趾截骨端均获临床愈合，愈合时间4周8 趾、5周9 趾、 6周7 趾、8周3 趾（表2）。未发生骨不连、骨折移位及畸形愈合，无骺板早闭及针道感染。患足行走均无疼痛，患、健足穿相同尺码鞋13 足，患足鞋码大于健足1～2 号4足、大于健足3号1足。见图3。

图 3     患儿，男，2岁，先天性左足巨趾（受累趾列为第1～5趾，以第2趾为著）     a～c. 术前双足外观（正面、侧面、足底）；d、e.术前双足正侧位X线片示左足第1～5趾骨及跖骨较右足粗大，周围软组织肥厚；f. 左足第2跖骨榫卯形截骨端；g. 对合骨折端、3枚克氏针交叉固定；h. 复位骨膜，背侧“8”字形缝线固定；i. 术后即刻患足外观；j、k. 术后1个月患足正斜位X线片示截骨端临床愈合；l～n. 术后18个月双足外观（正面、侧面、足底）；o、p. 术后18个月双足正侧位X线片示左足第2 跖骨愈合，形态良好

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讨　论

跖骨短缩术是矫正儿童巨趾畸形不可或缺的手术之一，然而却少见相关文献报道。成人跖骨短缩无损伤骺板之虞，也很少需要考虑骨内外血管分布状况，近侧截骨处既可被设计在跖骨头和/或颈，也可在骨干或干骺端，且依病患类型、程度及手术目的选择截骨方式[2，12-13]。儿童巨趾跖骨短缩则有其特殊性，一是患骨生长发育旺盛，骺板没有闭合；二是患骨内外脂肪组织增生、浸润，血管稀疏，成骨能力弱于正常骨，尤其是骨干；三是患骨短细，手术时难于精准掌控。所以应尽可能远离骺板操作，尽量不于中央骨干截骨。我们采用榫卯形截骨短缩方式，将截骨处设计为第1 跖骨远侧干骺端、第2～5跖骨近侧干骺端。

在上述数种截骨方式中，横形短缩截骨是操作最简便且最易于掌控的一种。横形短缩截骨因远、近侧骨端口径相差过大、断缘平行对合所形成的接触面过小，克氏针把持能力弱[12-13]，所以对于成人短缩跖骨，临床上通常使用钢板与螺钉固定。但儿童巨趾畸形采用横形截骨存在以下问题：① 儿童巨趾跖骨虽然长于健足相应骨，但仍属于短细骨，采用钢板与螺钉固定有增大骺板损伤的风险；② 植入的钢板螺钉通常置于手术跖骨背侧，随时间延长，趾伸肌腱被磨断及穿鞋不适感的风险越大；③骨折愈合后需及时取出钢板螺钉，虽然矫正巨趾畸形大多需要多期手术，但每期手术时间未必是适于取出钢板螺钉的时机，单独实施一次内固定物取出术的可能性大，会增加患儿痛苦及治疗费用；④巨趾患骨内外脂肪组织增生、浸润导致血管分布稀疏，血运差，容易发生骨质疏松、骨不愈合。因此，我们将横形截骨改良为榫卯形截骨，改断缘平行对合为榫卯对合，扩大骨端接触面，提升骨端稳定性，增大骨干跖侧皮质针锚点至断缘间距，辅以克氏针固定，并将骨膜瓣翻回、覆盖裸露骨质，减少骨裂及克氏针失效风险。而且榫卯形截骨在股骨、下颌骨骨折治疗中的应用表明，其容错空间大于斜形、杵臼形、V形和Z 形截骨，在对合骨端时也易于发现并矫正骨折块成角、旋转移位，操控性好[4-5]。榫卯对合不仅可以通过截骨端本身增加断端固定的牢固性，而且采用简单内固定即可满足手术效果。

本组18例患足中，术后5足不能穿戴与健足同尺码的鞋。原因是患儿足部还在发育阶段，手术不能只考虑当下双足大小，需综合考虑成人后足部大小情况。我们为巨趾设计的治疗方案是，当下行巨趾跖、趾骨短缩及趾骨骺板切除、骨骺融合术之后，患足趾虽仍较健侧足趾长，但其趾骨已停止发育，随着患儿双足其他健康趾继续生长发育，会逐渐与患趾等长。本组有3趾（11%）骨折延迟愈合，分析原因可能在于：① 术前X线片检查示手术跖骨骨质疏松；② 该3 趾来自同一患足，短缩术为二期手术，患儿曾于3 个月前行巨趾矫形术并用石膏托固定6周，前后两期手术间隔时间偏短；③ 3趾跖骨被同时短缩、手术创伤大于单趾。

综上述，本研究结果显示，以榫卯形截骨方式短缩血管稀疏、成骨能力弱于正常骨的巨趾跖骨，即使采用固定作用较弱的克氏针与缝线进行固定，也能获得较好的骨断端愈合效果。但由于巨趾为罕见病，病例较少，随访时间较短，仍需大量病例长时间随访进一步完善此研究。