侵袭性淋巴瘤CAR-T输注后的淋巴细胞绝对值峰值

淋巴细胞绝对值   CAR-T细胞疗法  

CAR-T细胞疗法一直是癌症个性化治疗的突破口，目前已有多个CD19 CAR-T产品获批治疗复发/难治性侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤。在各种注册研究中，CAR-T治疗后的持久缓解率为30%-40%，且CAR-T细胞扩增始终与临床缓解相关，但CAR-T扩增达峰的中位时间可能因CAR结构而异，通常发生在输注的前2周。在不同的研究中，CAR-T细胞扩增动力学是通过实验室试验（如聚合酶链反应或流式细胞术）来监测，但目前在标准治疗（SOC）实践中尚无评估CAR-T扩增的临床可用检测手段。

梅奥诊所Yi Lin教授等假设，由于CAR-T输注前患者的化疗清淋，因此CAR-T输注后前2周的淋巴细胞扩增主要是来自CAR-T扩增，因此可以通过淋巴细胞绝对值峰值(ALC peak)来替代CAR-T扩增。作者在梅奥诊所87例CAR-T治疗的NHL患者中监测了CAR-T输注后前2周的ALC水平，以及它与CAR-T水平和临床结局的相关性。该研究以letter的形式发表于近日的《AMERICAN JOURNAL OF HEMATOLOGY》杂志。

研究结果

作者回顾性审查了2016.6-2021.1在梅奥诊所接受抗CD19 CAR-T治疗的侵袭性r/r NHL患者的电子病历。每天从连续全血细胞计数及分类计数结果中收集ALC，将CAR-T输注前15天的最大ALC值确定为ALC peak。CAR-T治疗的结局来自前瞻性收集和验证的免疫效应细胞项目临床数据库。

有16例患者同意参加生物标志物研究。通过流式细胞术（Cytoflex和Cytoflex LX）分析研究血样，用于CAR-T定量。在输注后2小时、第1天、第7天和第14天进行CAR-T定量。将第7天或第14天的最高值作为CAR-T峰值，其在已发表的axicabtagene ciloleucel(axi-cel)和tisagenlecleucel(tisa-cel)扩增时间范围内。

在接受CAR-T治疗的87例NHL患者中，86例(99%)患者接受的是axi-cel，1例(1%)患者为tisa-cel（具体见下表）。患者CAR-T评估时的中位年龄为58岁，所有患者均在D-5至D-3接受氟达拉滨和环磷酰胺清淋化疗。

CAR-T输注当天ALC的中位数和范围为0.02 x 109/L (IQR 0.02-0.03 x 109/L)，所有患者的ALC peak中位为0.44 × 109/L（范围：0-2.55 × 109/L）。至ALC peak的中位时间为10±3天（下图A）。

CRS的发生率为86%，其中≥3级为6%；ICANS的发生率为53%，≥3级为17%（下表）。CR率为52%，PR率为17%。31%的患者持续缓解（定义为直至第6个月的CR）。中位随访时间为20个月，中位EFS和OS分别为3.2个月和14.9个月。

基于先前的假设，前15天初始ALC扩增是由于CAR-T扩增而非化疗的造血恢复，作者检测了ALC peak与CAR-T水平的相关性。发现ALC peak增加与血流中CAR+ T细胞增加相关（n = 16，R = 0.63，p = 0.0008，下图A）。而最佳缓解为CR的患者（上图B）和持久CR的患者（下图B）的ALC peak高于未达CR的患者。

使用ROC分析，将ALC peak  0.67确定为与最佳缓解为CR相关的临界点 (AUC = 0.68，p = 0.0004)。高ALC peak(≥0.67 X109/L，N = 35)与低ALC peak(< 0.67 X109/L，N = 52)之间唯一具有统计学意义的差异是性别。此外两组的CRS和ICANS在发生率、≥3级或持续时间上均无差异。

与低ALC peak患者相比，CAR-T输注后高ALC peak患者的EFS[6.4个月vs 2.7个月，p = 0.004，上图 C]和OS[31个月vs 12个月，p = 0.03，上图D]均更长。在Cox模型的单变量分析中，高ALC peak和IPI评分≥3与EFS延长相关。在单变量分析中，高ALC peak和年龄≥60岁也与OS相关。但在Cox模型的多变量分析中，ALC peak是EFS(HR= 0.47，95%CI，0.28-0.8，p = 0.005)和OS(HR = 0.52，95%CI，0.27-0.97，p = 0.04) 唯一独立预测因素。

由于类固醇可影响血细胞计数，作者还审查了CAR-T输注后类固醇治疗CRS和ICANS的使用模式。至开始使用类固醇的中位时间和范围为5天，使用类固醇的中位持续时间为4天。在接受类固醇的30例患者中，25例(83%)患者在达到ALC峰值前接受了类固醇。与从未接受任何类固醇的患者相比（n = 57，0.44±0.52个细胞/uL，p = 0.9），这25例患者的ALC peak为0.40±0.56个细胞/uL。正如预期，接受较高累积剂量类固醇的患者的ALC peak较低。

讨论

与临床缓解相关的CAR-T细胞扩增目前仅用于研究目的，而ALC在临床上可通过实验室检查全血细胞计数及分类计数获得。在自体干细胞移植(ASCT)中，已充分证实D+ 15早期淋巴细胞恢复的重要性，其可作为血液恶性肿瘤（包括NHL和HL）肿瘤控制和生存期的显著预测因素。Gordan等人证明ASCT后D+ 15的ALC≥0.667 × 109/l是NHL和HL EFS更好的的独立预测因素。但在CAR-T治疗中，前15天淋巴细胞扩增的机制与ASCT不同，原因在于输注的CAR-T产品扩增，而非干细胞的植入和随后的造血。然而本研究表明，临床常规可用的分类计数也可用作CAR-T扩增的替代指标，并与临床应答相关。

本研究发现，前15天的ALC peak与CAR-T细胞水平扩增相关。由于CD19 CAR-T产品、患者的免疫细胞将抗毒和疾病类型的差异，CAR-T扩增也可能存在差异，此外由于患者特异性因素（T细胞组成和健康度、输注前肿瘤负荷、清淋方案的使用、类固醇的使用和抗CAR免疫反应），不同的CAR-T产品同样可能具有不同的细胞动力学。考虑到CAR-T扩增和清淋化疗后造血恢复的一般时间，CAR-T输注后的ALC扩增动力学可能是CAR-T水平的有价值替代指标。

本研究还支持ALC peak在预测治疗反应的价值。ZUMA-1研究主要分析中，外周血中较高的CAR-T细胞峰浓度与持久缓解相关。本研究中，达到CR和持续CR 6个月或以上的患者的ALC peak较高。通过多变量分析发现，ALC peak是EFS和OS延长的独立预测因素。因此，ALC peak作为CAR-T扩增的替代指标可预测临床缓解和进展风险。考虑到其他CAR-T产品相对较少，作者认为本报告中的ALC peak临界值水平可预测axi-cel的临床结局。虽然仍需更大规模的前瞻性研究验证本研究对于axi-cel的发现，并确定预测ALC peak在其他CAR-T治疗的价值，但作者认为ALC peak对于临床医生来说是一种有用的、容易获得的临床检测方法。

总之，CBC及分类计数是一个易于获得的检测，可在标准治疗实践中用作估计相对CAR-T扩展的替代指标。它可以帮助预测CAR-T治疗的淋巴瘤患者的临床结果和生存期。但作者也承认，ALC peak阈值需要通过前瞻性、多中心研究进行验证，而且它对于不同扩增动力学的CAR-T也可能有所不同。

参考文献

Radhika Bansal,et al.Peak Absolute Lymphocyte Count After CAR-T Infusion Predicts Clinical Response in Aggressive Lymphoma.Am J Hematol . 2022 Apr 6. doi: 10.1002/ajh.26561.